Observation Médicale En Neurologie

Identité
Nom ​……………………………………………………​Age​……………………….​Latéralité​………….………………………….…
Origine​…………………………………………………​Habitat​…………….……​Profession​……………………………..…...…
Situation matrimoniale​………………………..​Couverture sociale​…………………………………………………..…..

Motif d’hospitalisation
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

Antécédents personnels
Médicaux​ Diabète type​………​sous​……………………………..…………….…………………..……..
HTA ◻​…………….​sous​…………………………..……….………………………...……….
Dyslipidémie ◻​………………………………………………………………..….….……..
Tuberculose ◻​………………………………………………………………..………...…..
Chancre génital ◻​………………………………………………………………………….
Aphtose buccale/génitale ◻​……………………………………….…………………
Episodes neurologiques antérieurs ◻​……………….…………………….…….
Chirurgicaux​ ​………………………………….……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..…
Toxiques​ ​ Tabac ◻ ​.…………………………………….…………………….….….……
Alcool ◻ ​…………………….…………………………………………….……
Drug ◻ ​…………………….………………………………………….………
Plante médicinale ◻ ​………………………………………………………………..………

Antécédents familiaux
Mariage consanguin Oui ◻ Non ◻
Maladie neurologique/Cas similaires​……………………………………………………………….………………………
 Histoire de la maladie
Le début de la symptomatologie remonte à​………………
Par l’apparition brutale (quelques secondes) ◻
aigu (quelques jours ou semaines) ◻
subaigu (plusieurs semaines ou quelques mois) ◻
chronique (> 6 mois) ◻
De​……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Au niveau de​……………………………………………………………………………………………………………………………
Description ​ ​aggravation continue ◻
stationnaire ◻
par poussées-rémissions ◻
Signes associés​………………………………………………………..………………………………………………………………
Signes généraux​………………………………………………..…………………………………………………………………….
Consultation à titre externe/CHU​…………………………..………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………
Traitement​……………………………………………………………..……………………………………….………………………
Evolution le tout évoluant dans un contexte de​……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Examen Neurologique
Examen de la Marche

Marche normale ◻ Marche ataxique ou déséquilibrée ◻ Marche spastique

◻ Steppage ◻ Marche akinétique ou parkinsonienne
◻ Marche dandinante ◻

Examen de la Station debout​ (pieds joints)

Normale ◻ Difficile ou impossible ◻

Signe de Romberg (yeux fermés) Positif (tendance à la chute) ◻
Négatif ◻

Examen du Tonus musculaire

Normal ◻
Hypotonie (muscle flasque) ◻
Hypertonie spastique ou hypertonie pyramidale ◻
Hypertonie extrapyramidale ou rigidité (plastique) ◻

Examen des Muscles

Normal ◻ Amyotrophie ◻
Hypermyotrophie ◻ Fasciculations ◻

Examen de la Force musculaire

Force musculaire globale​ Patient tient le Barré (NL) ◻

Patient ne tient pas le Barré à D ◻ G ◻ B ◻
Patient tient le Mingazzini ◻
Patient ne tient pas le Mingazzini à D ◻ G ◻ B ◻

Force musculaire segmentaire

0 = Absence de contraction volontaire
1 = Contraction faible (visible ou palpable) sans déplacement perceptible
2 = Déplacement possible si l’action de la pesanteur est éliminée
3 = Déplacement possible contre la pesanteur du segment mobilisé
4 = Possibilité de vaincre une résistance supérieure à la pesanteur mais la force réalisée reste déficitaire
5 = force musculaire normale
Face D…../5 Cou D…../5 Tronc D…../5 MS D…../5 MI D…../5 Face G…../5
Cou…..G/5 Tronc G…../5 MS G…../5 MI G…../5
Hémiplégie = paralysie des muscles de tout un hémicorps
Paraplégie = paralysie des muscles des membres inférieurs
Tétraplégie = paralysie des muscles des 4 membres
Monoplégie = paralysie des muscles d’un membre
Topographie radiculaire = paralysie des muscles innervés par une racine nerveuse (exemple :
C5 ou S1)
Topographie tronculaire = paralysie des muscles innervés par un tronc nerveux (exemple :
nerf radial ou grand sciatique)
 Etude des Reflexes ostéo-tendineux

Abolis Vifs polycinétiques diffusés croisés Normaux

Bicipital D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻
Tricipital D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻
Styloradial D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻
Cubitopronateur D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻
Rotulien D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻

Etude des Reflexes cutanéo-plantaires

Normal ◻ Babinski positif ◻

Etude des Reflexes cutanéo-muqueux

Reflexes cutanéo-abdominaux
Moyens Normaux ◻ Abolis ◻
Supérieurs Normaux ◻ Abolis ◻
Inférieurs Normaux ◻ Abolis ◻
Réflexe crémastérien​ Normal ◻ Aboli ◻
Réflexe anal​ Normal ◻ Aboli ◻

Examen des sensibilités

Signes subjectifs​ Névralgies ◻
Paresthésies ◻ Picotements ◻
Fourmillements ◻
Engourdissement ◻
Lourdeur ◻
Enflure ◻
Striction ◻
Allodynie ◻
Hyperesthésie ◻
Causalgies ◻
Sensibilité Superficielle

Normale Anesthésie hyperesthésie Hypoesthésie

Tactile D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻
Douloureuse D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻
Thermique D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻ D◻ G◻

Sensibilité profonde

Sensibilité arthrokinétique​ Normale ◻ Absente ◻

Sensibilité vibratoire​ Normale ◻ Absente ◻
 Examen de la Sensibilité Epi critique
(en l’absence de troubles sensitifs élémentaires)
Discrimination tactile spatiale Présente ◻ (NL) Absente ◻
Extinction sensitive Oui ◻ Non ◻ (NL)
Astéréognosie Oui ◻ Non ◻ (NL)
Asomatognosie Oui ◻ Non ◻ (NL)
Agraphesthésie Oui ◻ Non ◻ (NL)

Nerfs Crâniens
1°Nerf Olfactif
Olfaction normale ◻ Hallucinations olfactives ◻ Anosmie D◻ G◻
Parosmie D◻ G◻
Hyposmie D◻ G◻ Hyperosmie D◻ G◻

2°Nerf Optique
​Acuité visuelle​ Normale ◻ Amaurose D◻ G◻
Amblyopie D◻ G◻ Dyschromatopsie D◻ G◻

​Champ visuel ​ Normal ◻ Cécité corticale ◻

Amaurose D◻ G◻
Scotomes​ ​D◻ G◻
Hémianopsie​ ​altitudinale D◻ G◻
Hémianopsie latérale Homonyme D ◻ G ◻
Hétéronyme BT ◻ BN ◻
​Fond d’œil​ Normal ◻
Œdème papillaire D◻ G◻
Atrophie optique D◻ G◻
3°Nerf Oculomoteur commun
Motilité normale ◻ Trouble de l’accommodation D◻ G◻ Mydriase D◻ G◻
Diplopie verticale ◻ Strabisme divergent D◻ G◻ Ptosis D◻ G◻
Réflexe photo moteur Présent D◻ G◻ Aboli D◻ G◻
Mouvements de verticalité Possible D◻ G◻ Impossible D◻ G◻
Regard en dedans Possible D◻ G◻ Impossible D◻ G◻

4°Nerf Pathétique
Motilité normale ◻ Diplopie verticale ◻ Tête fléchie vers l’épaule D◻ G◻

5°Nerf Oculomoteur externe

Motilité normale ◻ Strabisme convergent D◻ G◻
Diplopie horizontale ◻ Déficience de l’abduction oculaire D◻ G◻

6°Nerf Trijumeau
Rien à signaler ◻
Névralgies​ ​territoire​ ​…......................................................................................................​D◻ G◻
Anesthésie/hypoesthésie cutanée​ ​territoire​ ​……………………………………………………………. ​D◻ G◻
Anesthésie des 2/3 antérieurs de l’hémi langue D◻ G◻
Anesthésie cornéenne (perte de reflexe) D◻ G◻
Amyotrophie temporale et massétérine D◻ G◻
Mastication ​…………………………………………………………….​Possible ◻ Impossible ◻

7°Nerf Facial
Rien à signaler ◻ Visage asymétrique ◻
​Signes Moteurs
​Au Repos
Traits déviés du coté D◻ G◻
Visage atone/Joue flasque D◻ G◻
Commissure labiale abaissée D◻ G◻
Sillon nasogénien/Rides du front effacées D◻ G◻
Fente palpébrale élargie D◻ G◻

​Lors de la mimique
Occlusion des paupières impossible​ ​D◻ G◻
Signe de « Charles Bell » Positif D◻ G◻
Impossibilité de gonfler les joues/souffler/siffler/parler correctement ◻
Mastication/Déglutition gênées ◻
 ​Troubles sensitifs
​Hypoesthésie Ramsay-Hunt D◻ G◻

​Troubles sensoriels
Hyperacousie douloureuse D◻ G◻
Agueusie des 2/3 antérieurs de la langue D◻ G◻

​Troubles sécrétoires
Secrétions lacrymales/salivaires diminuées D◻ G◻

8°Nerf Cochléovestibulaire
Audition normale ◻ Surdité de Perception D◻ G◻ Transmission D◻ G◻
Acouphènes D◻ G◻ Hypoacousie de Perception D◻ G◻ Transmission D◻ G◻

Vertige ◻ ​ ​Nausées/vomissements ◻ Nystagmus​ ​◻

Marche impossible/latéropulsion ◻ Signe de Romberg labyrinthique ◻

9°Nerf Glossopharyngien
Rien à signaler ◻
Dysphagie/Reflux des liquides par le nez ◻ Voile du palais abaissé du côté D◻ G◻
Signe du rideau D◻ G◻ Réflexe nauséeux est aboli du côté D◻ G◻

Névralgie​ territoire​ ​…......................................................................................................​D◻ G◻

Hypoesthésie/Anesthésie 1/3 post langue/faces lat et post du pharynx D◻ G◻
Agueusie 1/3 post langue D◻ G◻

10°Nerf Pneumogastrique
Rien à signaler ◻ Dysphagie/Reflux des liquides par le nez ◻
Voie sourde/nasonnée ◻ Difficultés à prononcer les lettres labiales ◻
Dysphonie/Voix bitonale ◻ Aphonie ◻
Luette attirée du côté D◻ G◻ ​ ​Voile surélevé vers le côté D◻ G◻
Réflexe vélo-palatin aboli du côté D◻ G◻

Hypo/Anesthésie du voile du palais/partie basse pharynx/larynx D◻ G◻

Accélération du pouls ◻​ ​Instabilité lors des changements de position​ ​◻

Gêne respiratoire ◻ Diarrhée ◻

11°Nerf Spinal
Rien à signaler ◻
Atrophie du muscle SCM D◻ G◻ Absence de contraction du muscle SCM D◻ G◻ ​ ​Hypotonie du muscle
SCM D◻ G◻ Chute de l’épaule du côté D◻ G◻
Difficultés à surélever l’épaule D◻ G◻

12°Nerf Grand hypoglosse

Langue normale ◻ Langue asymétrique ◻

​Au Repos​ Langue déviée vers le côté D◻ G◻

​A la protraction ​ Langue déviée vers le côté D◻ G◻

Amyotrophie D◻ G◻ Aspect ridé, flétri, mince, fasciculations D◻ G◻

Phonation gênée ◻ Mastication/Déglutition perturbées ◻