Date de l’examen : ……………………………

Examen clinique approfondi du

patient en psychiatrie

IDENTIFICATION DE L’EXAMINATEUR IDENTIFICATION DU PATIENT

Prénom : …………………………… Prénom : ……………………………

Nom : …………………………… Nom : ……………………………

Fonction : …………………………… DDN / âge : ……………………………

MOTIF D’ADMISSION DU PATIENT :

Signes généraux : o Pression artérielle : ………………

CONSTANTES
- Etat général : conservé / altéré o Fréquence cardiaque : ………………
- Désorientation temporo-spatiale ? oui / non o Saturation en O2 : ………………
- Coloration de la peau et de la conjonctive : normale / o Température : ………………
pâleur / cyanose / ictère / mélanodermie / érythème
- Poids : ……………… - Taille : ………………
□ Perte de poids récente ? Si oui combien de - IMC : ………………

kilogrammes ? : ……………… - Périmètre abdominal : ………………

Examen cardio-vasculaire - Signes d’insuffisance cardiaque :

o Droite :
- Existe-t-il un antécédent cardio-vasculaire personnel ou
§ Hépatalgie d’effort / permanente
familial ?
§ Hépatomégalie
§ Ascite / épanchement pleural / anasarque
§ Œdèmes des membres inférieurs
- Signes fonctionnels : douleurs / palpitation / tachycardie /
§ Turgescence jugulaire (observation veine jugulaire)
essoufflement
§ Reflux hépato-jugulaire (pression délicate de l’hypochondre
- Hémodynamique : TRC < 3 sec, chaleur des extrémités,
droit)
marbrures o Gauche :
- Bruits du cœur § Dyspnée (si oui : stade NYHA I / II / III / IV)
o Réguliers : oui / non • Orthopnée
o Souffle perçu ? Oui / non § Râles crépitants : oui / non
§ Si oui préciser : § Toux
- Pouls périphériques perçus : Oui / non - Mollets : souples / indolores / rougeur / induration
- Souffle carotidien : Oui / Non o Signe de Homans : + / -


ECG :

o Régulier
o Sinusal + : pouls présent
o Segment ST - : pouls non perçu
S : souffle audible

QT corrigé = ……………………………

Examen digestif Examen pulmonaire

- Existe-t-il des antécédents hépatiques ou - Existe-t-il des antécédents
gastro-entérologiques personnels ou familiaux ? pulmonaires personnels ou familiaux ?

- Transit : - Signes fonctionnels : douleurs / essoufflement

o Selles : - Auscultation pulmonaire :
• Diarrhée : liquidienne / glairo-sanglante o Murmure vésiculaire : bilatéral et symétrique /
• Tendance à la constipation asymétrique / diminué (préciser où :
• Normales …………………)
§ Absentes o Foyer perçu (préciser où : …………………)
• Depuis combien de jours ? ……………… - Toux : oui / non
• Présence de gaz ? oui / non - Dyspnée : oui / non
• Bruits hydro-aériques ? oui / non o Effort / repos
- Vomissements : oui / non
- Nausées : oui / non Examen endocrinologique
- Palpation abdominale :
o Douleurs abdominales : non / oui - EXAMEN DE LA THYROÏDE : (se positionner
si oui, localisation : …………………………… derrière le patient assis, palpation avec trois doigts)
§ Défense / contracture o Goitre : oui / non
o Abdomen : souple / distendu o Nodule palpé : oui / non
o Hépatomégalie : non / oui - Dysphagie
o Splénomégalie : non / oui - Dysphonie
- Signes d’insuffisance hépatique - Inspection générale (exophtalmie, acromégalie,
o Asthénie / ictère / Angiome stellaires / érythrose palmaire / vergetures, anomalies des phanères, acanthosis
encéphalopathie hépatique / Foetor hepaticus / ongles blancs /
nigricans) :
hippocratisme digital
- Signes d’hypertension portale : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
o Circulation veineuse collatérale / splénomégalie / ascite
………………………………………………………………
o Hématémèse / méléna ………………………………………………………………



Examen neurologique - Sensibilité :
o TACTILE : …………………
v (Une version complémentaire existe sur le site de
o PROPRIOCEPTIVE
l’AESP, http://www.asso-aesp.fr/wp-
o Sens de position du gros orteil : …………………
content/uploads/2019/02/examen_neurologique_V2.pdf)
o Pallesthésie (vibration – à faire avec un diapason) :
- Existe-t-il des antécédents neurologiques personnels ou
…………………
familiaux ?
o THERMO-ALGIQUE :
o Algique (à l’aide d’une épingle) : …………………
o Thermique (à l’aide de tubes chauds ou froids) :
…………………………………
- Signes fonctionnels : céphalées / paresthésies / vertiges /
(ATTENTION: l’épreuve du pique-touche ne sert à rien car
migraines
évalue sensibilité lemniscale et thermo-algique J )
- Vigilance :
- Examen des nerfs crâniens et voies visuelles :
o Si anormale, score de Glasgow : …………………
o Champs visuels : normal / hémianopsie / scotome
- Examen de la marche : normale / petit-pas / freezing / pertes / quadranopsie
d’équilibre / dandinante / spastique / ataxie o Oculomotricité (III, IV, VI) :
- Station debout § Extrinsèque :
o Romberg : négatif / latéralisé gauche ou droite / non latéralisé
• Volontaire : normale / anormale
o Danse des tendons
• Poursuite oculaire : normale / anormale
o Déviation des indexes
• Nystagmus : oui / non
o Élargissement du polygone de sustentation
§ Intrinsèque :
- Force musculaire :
• Pupilles : symétriques / mydriase bilatérale /
o Membres supérieurs (Bras tendus) :
myosis bilatéral / anisocorie
…………………………………… • Périphérie de l’iris (recherche anneaux de
o Membres inférieurs (Mingazzini / Barré) : Kayser–Fleischer qui pourrait orienter vers
…………………………………… une maladie de Wilson) : ………………
§ Si anormale, évaluation muscle par muscle • Reflexe pupillaire : conservé / anormal
- Tonus musculaire
(préciser : ………………)
o Normal
o Motricité de la face (V, VII)
o Hypertonie : spastique / plastique
§ Normale
o Hypotonie
§ Paralysie faciale : centrale / périphérique
- Reflexes ostéo-tendineux (+/+ si normal ET symétrique, sinon
o Nerf vestibulo-cochléaire (VIII) : équilibre et
préciser : vif / diffusé / extension zone réflexogène / abolis)
audition
o Rotulien (L4) : ………………………………
§ Perte d’équilibre / déviation des indexes
o Achilléen (S1) : ……………………………… § Diminution de l’audition (plainte fonctionnelle)
o Bicipital (C5) : ……………………………… o Nerfs mixtes (IX, X, XI) :
- Réflexe cutanéo-plantaire : § Phonation : normale / anormale
o Droit : indifférent / extension (signe de Babinski) / flexion § Déglutition : normale / trouble de la déglutition
o Gauche : indifférent / extension (signe de Babinski) / flexion o Nerf lingual (XII) (tirer la langue) : normal /
- Coordination motrice : anormal
o Index-nez : ……………………………… - Hypokinésie / bradykinésie ? Oui / non

o Genou-talon : ……………………………… - Troubles urinaires ? oui / non

- FONCTIONS COGNITIVES

o MoCA : ………/ 30

o BREF : : ………/ 18


SYNTHESE DE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE :
Appareil uro-génital
- Syndrome cérébelleux : statique / cinétique - Douleurs pelviennes : oui / non
- Syndrome extra-pyramidal : oui / non - Signes fonctionnels urinaires (brûlures, pollakiurie,
dysurie) : oui / non
- Syndrome pyramidal : oui / non
Examen gynécologique
Notes : …………………………………………………………..…
- DATE DES DERNIERES REGLES : ………………
………………………………………………………………………
- Leucorrhée : oui / non
……………………………………………………………………… - Hémorragie : oui / non
- Trouble des règles : oui / non

Examen rhumatologique et Examen dermatologique

orthopédique
- Existe-t-il des antécédents
(Cf. Examen neurologique pour la force musculaire)
dermatologiques personnel ou familiaux ?
- Existe-t-il des antécédents rhumato/orthopédiques
personnels ou familiaux ?
- Prurit : oui / non
- Présence de lésions ? Si oui, localisation et type ci-
- Douleurs articulaires ? oui / non contre :
o Préciser la localisation : ………………
o Horaire : inflammatoire / mécanique
o Irradiations : non / oui (préciser : ………………)
- Limitation des amplitudes articulaires ? Oui / non
o Préciser la localisation : ………………
- Gonflement articulaire ? non / oui
- Déformation osseuse ? oui / non

Autres

- Examen des aires ganglionnaires : normal / anormal

o Préciser : …………………………………………
- Existe-t-il des antécédents personnels ou familiaux de

cancer ?

o Si oui : ………………………………………… FACE DOS

Notes et commentaires : ……………………………………………………………………………………………………………

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Et pour l’examen psychiatrique complet : se référer à l’examen standardisé de l’AESP