ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 22-320-A-10

22-320-A-10

Chirurgie préprothétique
G Princ R é s u m é. – Depuis le développement de l’implantologie, les indications de la chirurgie
R Toledo préprothétique sont plus restreintes. Il faut néanmoins connaître ses indications ainsi que
J Dichamp ses possibilités thérapeutiques.
Les différentes informations du bilan préopératoire indispensables à l’orientation
thérapeutique seront exposées en première partie. Puis nous détaillerons successivement
les techniques utilisées sur les plans muqueux et osseux, par soustraction ou addition, et la
chirurgie du plancher buccal.
© 1999, Elsevier, Paris.

Rappel – le suivi du patient par l’odontologiste et/ou le stomatologiste ; en rappelant

Les critères anatomiques qui permettent de supporter confortablement une
prothèse dentaire amovible, complète ou partielle, sont muqueux et osseux.
L’appui muqueux doit être de bonne qualité et suffisamment étendu pour
répartir au maximum la pression par unité de surface pendant les efforts de
mastication.
Le support osseux doit être régulier et son relief suffisamment marqué pour
assurer une rétention et une stabilité convenables.
Il peut être nécessaire de recourir à la chirurgie pour rétablir des conditions
anatomiques satisfaisantes [1, 2, 4, 8, 12, 21, 23, 27, 33, 34, 37, 38, 52].
En fonction des anomalies rencontrées, l’acte chirurgical se situe sur :
– les muqueuses modifiées par des plasties ;
– l’os basilaire et alvéolaire, par des interventions destinées à en régulariser
les contours, ou à en augmenter le relief, et enfin à modifier les rapports
interarcades.
Qu’ils soient muqueux, osseux ou combinés, les actes chirurgicaux localisés
à un secteur de l’arcade sont réalisables sous anesthésie locale. Il n’en est pas
de même pour les anomalies intéressant la totalité d’une ou des deux arcades
relevant de techniques pouvant nécessiter une anesthésie générale.
La qualité du résultat dépend de l’exactitude du diagnostic, du choix
thérapeutique.
La chirurgie préprothétique (dite de « confort »), s’adressant le plus souvent
à des sujets âgés, impose une évaluation médicale complète du patient. En
fonction des résultats, les indications opératoires pourront être discutées.
Bilan
Données de l’interrogatoire
L’interrogatoire du patient doit recueillir :
– le degré de compréhension et de motivation ;
– les antécédents médicochirurgicaux, les prises médicamenteuses ;
Guy Princ : Coordinateur du diplôme universitaire de chirurgie et prothèse implantologique
(Paris V), responsable de la consultation de stomatologie et chirurgie maxillofaciale.
Rafaël Toledo : Attaché associé, consultation de stomatologie et chirurgie maxillofaciale.
Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.
Jacques Dichamp : Attaché consultant, service de stomatologie et prothèse maxillofaciale,
groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47, 83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
© Elsevier, Paris
les différentes pathologies buccales, fréquentes chez les sujets âgés :
glossodynies, hyposialie (voire hypersialie).
Examen clinique
Il faut apprécier non pas tant les stigmates du vieillissement cutané que les
rapports antéropostérieurs des bases osseuses (fréquemment défavorables),
les fonctions musculaires (labiales, etc) et articulaires temporomandibulaires.
L’examen de la muqueuse buccale est méthodique et complet, recherchant
des kératoses buccales et évaluant les facteurs positifs et négatifs de rétention
et de stabilisation prothétiques : insuffisance vestibulaire, frein
hypertrophique, hyperplasie muqueuse, hypertrophie osseuse, etc.
Bilan radiographique
Le panoramique dentaire est systématique. Il peut être, en fonction de chaque
cas, complété par des clichés rétroalvéolaires, voire un examen
tomodensitométrique (TDM).
Étude des moulages pour édenté total
Classiquement, nous réalisons deux types de moulages. Pour la première
empreinte, nous utilisons un hydrocolloïde afin de visualiser sur le modèle
l’espace prothétique et de déterminer le meilleur type d’intervention.
Du modèle en plâtre, nous réalisons un porte-empreinte individuel. La
deuxième empreinte en compression, donne une appréciation sur la forme
globale de la mandibule et sur le degré de dépressibilité des brides et freins.
La pâte de Kerr est préférée à un silicone lourd qui a tendance à gonfler le
cul-de-sac vestibulaire permettant ainsi une meilleure dépression. La pâte de
Kerr est appliquée sur le porte-empreinte suivant la technique classique de
prothèse adjointe ; cependant, avant la mise en bouche, cette extension est
façonnée suivant dans le prolongement du porte-empreinte. La prise de
l’empreinte ne se fait que lorsque la pâte de Kerr est peu déformable et refoule
correctement le cul-de-sac vestibulaire. Cette manœuvre peut être répétée
plusieurs fois sur une même zone afin d’optimiser au maximum la
compression. L’état de surface final est obtenu grâce à un rebasage avec une
pâte à l’oxyde de zinc chargée de talc afin d’en diminuer le pouvoir hydrophile
ou avec un alginate, un silicone souple si le patient est partiellement denté.
Au terme de cette étape, nous disposons du modèle de référence et d’un
« modèle chirurgical » pour la réalisation d’un « gabarit » de contention dont
la technique de réalisation suit les mêmes étapes qu’une prothèse adjointe
classique.
De l’évaluation générale et locale découlent un ou plusieurs plans de
traitement nécessitant parfois une concertation pluridisciplinaire.
Techniques chirurgicales
On distingue les interventions au niveau des plans muqueux, musculaires,

osseux ; on différencie des procédés par « soustraction » ou par « addition ».

Toute référence à cet article doit porter la mention : Princ G, Toledo R, Dichamp J.
Chirurgie préprothétique. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Stomatologie/Odontologie, Plans muqueux par soustraction
22-320-A-10, 1999, 9 p.
Ce sont les interventions les plus fréquentes.

150 444 EMC [257]

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A B C D
1 Résection gingivale.
A. Incision crestale. C. Désépaississement des lambeaux.
B. Résection gingivale cunéiforme. D. Sutures.

3 Plastie en Z, transposition des lambeaux E et B.

La résection est « économe », pour ne pas diminuer la profondeur du

2 Plastie du frein labial supérieur.
Hypertrophies gingivales
Elles sont habituellement constituées sous l’influence d’une irritation locale,
d’une infection chronique ou d’une action chimique (Di-Hydant par
exemple).
Elles peuvent être localisées au niveau des tubérosités maxillaires, entraînant
une réduction de l’espace libre entre crêtes antagonistes et empêchant ainsi la
réhabilitation prothétique.
La résection gingivale cunéiforme est réalisée (à la demande), puis les deux
berges de la perte de substance crestale sont suturées sans tension après plastie
de glissement de la fibromuqueuse (nécessitant un décollement sous-
périosté) [53, 54] (fig 1).
Crêtes flottantes
Elles coexistent souvent avec des crêtes en « lame de couteau », liées à la
résorption alvéolaire. Un bilan radiographique, scanographique ou
tomographique doit mettre en évidence cette association.
La résection est conduite prudemment. En effet, cette « crête flottante »
confère à la prothèse un minimum d’adhésion qu’il ne faut pas
compromettre [45].
La section doit atteindre d’emblée le plan osseux. Le rapprochement des
berges est en général aisé.
Hyperplasies traumatiques
Elles sont fréquentes chez l’édenté, au niveau des vestibules, au contact de la
fausse gencive prothétique.
vestibule. En outre, de l’intervention chirurgicale peut résulter une bride
cicatricielle qui viendrait gêner la stabilité prothétique ; c’est pourquoi on a
recours, dans certains cas, à l’association d’une plastie de glissement.
Brides et freins
Les brides muqueuses vestibulaires existent chez tous les édentés. Elles sont
la traduction visible de la modification du siège des insertions des muscles
peauciers de la face, due à la résorption osseuse.
Ils ne doivent être corrigés que s’ils sont trop proéminents et causes
d’instabilité prothétique.
À la section transversale avec simple suture, il faut préférer la plastie en Z ou
en VY, pour éviter une bride cicatricielle minorant la qualité du résultat (fig 2).
Plastie en Z (fig 3)
Son principe est la réalisation de deux triangles équilatéraux. La ligne
médiane suit le frein (ou la bride) ; deux contre-incisions sont réalisées aux
deux extrémités faisant un angle à 60°. Les deux lambeaux triangulaires sont
alors échangés, permettant d’horizontaliser le grand axe (bride ou frein).Le
seul impératif technique est l’obtention de deux lambeaux muqueux bien
vascularisés.
Ces lambeaux muqueux vont permettre, grâce à leur translation, une
répartition topographique différente de la muqueuse. Les lambeaux
d’échange type plastie en Z donnent la possibilité, en outre, de combler une
perte de substance muqueuse.
Freinectomie linguale
L’incision est parfois perpendiculaire à l’axe du frein de la langue, après avoir
repéré les deux ostiums des canaux de Wharton ; la dissection peut être
poursuivie, permettant, après mise en évidence des faisceaux antérieurs du
muscle génioglosse, de pratiquer la section de leur insertion linguale.
En fait, il s’agit plus fréquemment d’une plastie en Z.
Macroglossies
De nombreuses techniques de glossoplasties ont été décrites ; les indications
sont rares.
Glossoplastie losangique médiane [15]
Un fil médian tracteur transfixe la pointe de la langue mobile ; latéralement,
les zones de trait de la résection latérale sont repérées par deux fils. La
résection est débutée sur la face dorsale de la langue puis poursuivie sur la

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Stomatologie/Odontologie CHIRURGIE PRÉPROTHÉTIQUE
face pelvienne. Après une hémostase soigneuse, les deux fils latéraux sont
ramenés vers la ligne médiane, pour obtenir un remodelage parfait de la
langue mobile. Dans certains cas, il peut exister une petite saillie médiane
dans la région postérieure dorsale pouvant nécessiter une résection
complémentaire médiane. La suture se fait en deux plans. Un fil de protraction
linguale est laissé en place pendant 48 heures permettant en cas d’œdème ou
d’hématome de libérer l’oropharynx.
Plans muqueux par addition
Insuffisances vestibulaires
Les indications sont de plus en plus exceptionnelles, les résultats étant
aléatoires. Les techniques implantaires permettent souvent de pallier ces
insuffisances vestibulaires.
Le manque de profondeur du vestibule ne permet pas d’utiliser toute la
hauteur osseuse disponible, pour bénéficier d’une surface d’appui prothétique
suffisante.
L’orthopantomogramme montre :
– au maxillaire : l’atrophie des procès alvéolaires, la proximité des cavités
nasales et sinusiennes, la forme et la situation de la tubérosité et ses rapports
avec l’apophyse ptérygoïde ;
– à la mandibule : l’atrophie alvéolaire, le trajet du canal dentaire et la
situation du trou mentonnier.
La téléradiographie de profil est intéressante, montrant la forme de la
symphyse mentonnière et les rapports antéropostérieurs des maxillaires.
Les possibilités d’améliorer le vestibule peuvent être mises en évidence par
des moulages réalisés selon la méthode de la « double empreinte ». Grâce à
ces indications, on peut déterminer si une vestibuloplastie est réalisable.
Celle-ci le sera à condition que :
– la muqueuse soit souple et de bonne qualité ;
– la hauteur osseuse soit de 12 à 15 mm à la mandibule ; au maxillaire, on
peut se contenter de 6 à 8 mm, en sachant qu’il est possible de l’augmenter en
avant par une résection de l’épine nasale (le pied du malaire efface souvent le
relief alvéolaire).
Dans certains cas, le dernier obstacle anatomique rencontré est la position
haute du trou mentonnier pouvant nécessiter le « détournement » du nerf
alvéolaire inférieur.
Techniques proposées
Vestibuloplasties simples
L’approfondissement vestibulaire a été décrit pour la première fois par
Kazanjian en 1935 [21]. Il s’agit d’un procédé sous-périosté qui va entraîner
une dénudation osseuse, en réclinant périoste et insertions musculaires.
L’incision muqueuse, légèrement décalée par rapport au sommet de la crête,
est poursuivie en profondeur jusqu’à l’os. Elle est horizontale, arciforme,
suivant la crête.
La rugination est poursuivie en sous-périosté vers le bord basilaire, respectant
l’émergence des nerfs mentonniers. Le lambeau ainsi créé va être amarré vers
le bas, permettant l’approfondissement du vestibule. La prothèse réalisée en
position de correction, dont les bords sont adaptés en peropératoire avec une
résine molle (Fitt de Kerrt) ou avec une silicone par addition (Drop-Orthot,
Rebasilt), maintient le cul-de-sac vestibulaire néoformé et est ligaturée à
l’arcade mandibulaire, le temps de l’obtention de la cicatrisation.
Procédé de Clark (fig 4)
Il s’agit d’une technique sus-périostée [6]. Après incision horizontale de la
muqueuse sur le versant externe de la crête, la dissection des insertions des
muscles mentonniers est pratiquée au ras du périoste symphysaire. Le
A B
4 Procédé de Clark.
A. Insuffisance vestibulaire.
B. Approfondissement du vestibule.
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lambeau disséqué est réamarré en bas. Le bord libre muqueux est fixé au fond
du vestibule par des fils transfixiants mentonniers, noués sur un bourdonnet.
Les procédés sus-périostés ont notre préférence, facilitant une
épithélialisation secondaire correcte.
Trou mentonnier, contrainte anatomique
Dans certains cas, il faut modifier le positionnement de celui-ci vers l’arrière
et vers le bas, permettant ainsi de faciliter l’approfondissement vestibulaire et
supprimant un traumatisme prothétique sensitif.
Après une petite incision muqueuse antérieure, la rugination sous-périostée
permet de mettre en évidence l’émergence. L’incision est poursuivie alors
latéralement au-dessus de celle-ci. Puis on met en place une spatule coudée à
bords émoussés au niveau du trou mentonnier, dirigée vers le canal et
protégeant le paquet vasculonerveux. L’ostectomie est conduite
progressivement à la fraise boule, permettant de supprimer la table externe du
canal. Le nerf est alors déplacé de quelques millimètres (souvent gêné par les
branches incisives) (fig 5).
Préparation de la « prothèse guide »
Cette prothèse est faite à partir des moulages issus de la deuxième empreinte,
réalisée avec un matériau de consistance ferme.
On creuse, à l’aide d’une spatule ou d’un couteau à plâtre, le vestibule de
façon à augmenter sa profondeur, et à reproduire aussi exactement que
possible la morphologie du futur vestibule. Cette préparation doit être faire
en présence du patient pour permettre au praticien de se guider par la palpation
des reliefs osseux.
Les moulages sont montés en articulateur et une prothèse complète est
réalisée. La base prothétique de l’arcade intéressée par l’acte chirurgical est
réalisée soit en résine acrylique souple, soit en silicone par addition après
adjonction de « primer d’adhésion ». Elle comportera du côté vestibulaire, un
boudin périphérique destiné à modeler le vestibule ; elle protège la zone où
s’effectuera l’épithélialisation secondaire.
Pour être efficace, cette prothèse de contention doit être rigoureusement
immobile. Dans ce but, elle est fixée :
– à la mandibule par deux ligatures circonférentielles d’Ivy, avec un fil
métallique n° 3 ;
– au maxillaire par une suspension effectuée par un fil passant sur la ligne
médiane, dans l’épine nasale, et latéralement, dans une petite perforation
forcée au niveau de la partie inférieure des malaires.
Cette prothèse est laissée en place 4 à 5 semaines, délai indispensable pour
permettre une bonne épithélialisation secondaire et pour s’opposer au
comblement du néovestibule par le tissu de cicatrisation. Un traitement
antibiotique de principe est prescrit.
Une hygiène buccodentaire rigoureuse et une alimentation mixée sont
indispensables.
La dépose de la prothèse s’effectue après section des ligatures. Puis, elle est
portée en permanence jusqu’à la mise en place de la prothèse définitive,
réalisée après un délai de 3 semaines.
Cette intervention peut être effectuée sous anesthésie locale avec
prémédication en chirurgie ambulatoire.
Vestibuloplastie sous-muqueuse
Cette technique décrite par Obwegeser [ 3 9 ] est destinée à corriger
l’attachement du tissu mou au maxillaire. L’incision est faite au niveau de la
ligne médiane et la muqueuse est séparée du tissu sous-muqueux par
dissection au ciseau (fig 6). Ainsi est créé un tunnel sus-périostal des deux
côtés et le tissu sous-muqueux est incisé et repositionné plus haut. Après
suture de la voie d’abord, une prothèse préfabriquée ou une gouttière est mise
en place pour maintenir les tissus dans cette nouvelle position pendant la
cicatrisation.
C D
C. Mise en place de la prothèse immédiate.
D. Dépose de la plaque et « néovestibule ».
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22-320-A-10 CHIRURGIE PRÉPROTHÉTIQUE
A B
5 Détournement du nerf dentaire inférieur.
A. Émergence du nerf mentonnier.
A B
6 Vestibuloplastie sous-muqueuse.
A. Dissection au ciseau.
B. Tunnel sus-périostal.
Vestibuloplasties avec greffes cutanées [49]
Les vestibuloplasties simples donnent des résultats relativement décevants.
En effet, la cicatrisation spontanée va entraîner une rétraction et une perte de
profondeur au niveau du vestibule de l’ordre de 30 à 50 %. Certains auteurs
ont donc préconisé l’association de greffes cutanées et/ou muqueuses afin de
conserver le bénéfice apporté par la technique d’approfondissement.
Rappelons les différents types de greffes cutanées :
– greffes dermoépidermiques minces : elles emportent l’épiderme, la basale
et une mince couche de derme abondant au sommet des papilles dermiques ;
leur épaisseur moyenne est de 1,5 à 2,5 dixièmes de millimètre ; le site de
prélèvement est le plus souvent situé sur la face interne des cuisses ;
– greffes dermoépidermiques moyennes : elles vont prendre l’épiderme, une
couche plus épaisse de derme, ainsi que les annexes épidermiques ;
– greffe de peau totale : elle est constituée par l’épiderme, le derme avec ses
annexes épithéliales dans leur totalité ; son épaisseur est de 8 à 15 dixièmes
de millimètre suivant la région donneuse (sus-claviculaire) ; cette technique
impose une plastie de glissement pour fermer la perte de substance cutanée
au niveau du site donneur.
Les greffes peuvent être utilisées en continu ou en discontinu (en îlots, en
filet).
Dans certains cas rares de cicatrices chéloïdes, les prélèvements cutanés sont
contre-indiqués. Il faut prélever de la muqueuse, mais la superficie est trop
limitée pour permettre un recouvrement suffisant [16, 17].
Toute la première partie de l’intervention se déroule comme pour une
vestibuloplastie simple. Une prothèse de contention a été préparée et
stérilisée ; mais, contrairement à l’intervention précédente, elle est doublée
d’une couche de pâte thermoplastique. Celle-ci sera modelée par une mise en
bouche de la prothèse après ramollissement à la chaleur. On obtient ainsi une
prothèse dont la base est parfaitement adaptée à la surface périostée qui doit
être recouverte. Lorsque l’ajustage est terminé, la prothèse est retirée,
refroidie et séchée. Elle est alors enduite sur tout l’intrados d’une couche de
colle chirurgicale.
Un greffon cutané, après avoir été découpé, y est collé par sa face dorsale de
façon à recouvrir complètement toute la partie de la prothèse en pâte
thermoplastique.
Après avoir été habillée par le greffon, celle-ci est mise en place avec
précaution, de façon à s’adapter exactement aux contours du nouveau
vestibule. Pendant toute cette phase de l’intervention, il est nécessaire de tenir
compte de l’occlusion et de vérifier qu’elle sera respectée lors de la fermeture
buccale.
page 4
Stomatologie/Odontologie
C
B. Ostectomie de la table externe du canal dentaire.
C. Déplacement de l’émergence du nerf.
C D
C. Incision du tissu sous-muqueux.
D. Mise en place de la gouttière.
La prothèse peut alors être fixée par des ligatures circonférentielles comme
dans la vestibuloplastie. La greffe cutanée remplace l’épithélialisation
secondaire et permet d’avoir un tissu plus souple, de meilleure qualité et
n’ayant pas tendance à se rétracter.
La prothèse peut être enlevée au dixième jour ; en général la prise est obtenue
à 90 %, remplacée par la prothèse provisoire doublée d’une couche de résine
molle.
Plancher buccal
Intervention de Trauner
L’intervention de Trauner [28, 29, 43] a pour but de supprimer l’action répulsive
des muscles du plancher buccal et, éventuellement, des glandes sublinguales,
par section du muscle mylohyoïdien. Cette intervention va, en outre,
permettre d’obtenir un approfondissement du sillon pelvilingual.
Rappel anatomique
Le muscle mylohyoïdien est un muscle aplati, large, tendu transversalement
de la face interne de la branche horizontale de la mandibule, s’insérant sur
toute la longueur de la ligne oblique interne (ou ligne mylohyoïdienne). Il se
porte ensuite en bas et en dedans vers l’os hyoïde et le raphé médian. Les
fibres antérieures sont courtes et horizontales ; les autres devenant de plus en
plus longues, obliques en bas et en dedans vers l’arrière. Les deux muscles
mylohyoïdiens sont réunis sur le raphé médian de la symphyse jusqu’à l’os
hyoïde. Ces muscles forment une sangle sur laquelle repose l’étage sus-
mylohyoïdien du plancher buccal.
Enfin, sur les apophyses geni s’insèrent les muscles géniohyoïdien et
génioglosse qui sont des muscles courts et juxtamédians.
Technique (fig 7)
Cette intervention est pratiquée sous anesthésie générale (intubation
nasotrachéale).
L’incision de la muqueuse du plancher buccal suit la crête, légèrement en
dedans. Le muscle mylohyoïdien est alors mis en évidence latéralement, une
sonde cannelée est glissée sous le muscle de chaque côté ; après section de
ses insertions mandibulaires. Celui-ci va être abaissé vers le bord basilaire
symphysaire par deux fils de traction, transfixiant la zone mentonnière et fixés
dans cette région sur des bourdonnets (certains proposent de passer les fils de
traction sous le bord basilaire, de les nouer sur des bourdonnets dans le
vestibule).
Stomatologie/Odontologie CHIRURGIE PRÉPROTHÉTIQUE
A B
7 Intervention de Trauner.
A. Action répulsive du muscle mylohyoïdien.
B. Opération de Trauner.
Dans certains cas, l’intervention est complétée par une abrasion de la corticale
interne après rugination sous-périostée.
Une prothèse, munie d’une expansion du côté lingual, est alors mise en place,
doublée d’un matériau souple ; elle maintient le lambeau muqueux sur le
périoste mandibulaire.
Il est préférable de fixer cette prothèse pendant une dizaine de jours par deux
ligatures périmandibulaires.
En avant, l’abaissement du plancher doit être très modéré. Il faut absolument
éviter de léser les insertions des muscles génioglosse et géniohyoïdien. Tout
au plus, peut-on sélectionner quelques fibres musculaires pour obtenir un
léger récessus.
D’autres procédés de clivage musculaire ont été décrits. Au niveau du
maxillaire supérieur, peut être proposée la technique d’Obwegeser [44, 45]. Une
incision vestibulaire est pratiquée sur la ligne médiane, perpendiculairement
au cul-de-sac vestibulaire ; à partir de cette incision, une tunnellisation
vestibulaire va permettre de réaliser un clivage des muscles.
Il faut, enfin, souligner que toutes les techniques décrites peuvent être
associées entre elles.
Laser à gaz carbonique
L’utilisation du laser à gaz carbonique est très éclectique et ses indications
sont encore mal définies ; c’est néanmoins le laser chirurgical par excellence
au niveau de la cavité buccale [42]. La puissance délivrée par le laser CO2 peut
varier, selon les besoins, de quelques watts à 60 watts. Le choix de la
puissance dépend de nombreux facteurs : nature du tissu (épaisseur, richesse
en eau, etc), vitesse de balayage, effet recherché (section ou vaporisation).
L’utilisation du faisceau se fait sur un mode focalisé permettant de pratiquer
des coupes sectionnelles extrêmement fines (lambeaux locaux). Lors d’un tir
défocalisé, on obtient une vaporisation tissulaire exsangue, sans risque
lésionnel pour les structures voisines (on ne peut alors recouvrir le site par
une greffe cutanée ou muqueuse).
En général, en cas de freinectomie, on a recours à l’utilisation sur un mode
focalisé. La section va mettre en évidence une perte de substance muqueuse
impliquant une cicatrisation dirigée. L’existence de brides cicatricielles
semble excessivement rare. L’approfondissement vestibulaire est pratiqué en
utilisant ce même principe de section.
Enfin, pour réduire la fibromuqueuse gingivale tubérositaire, on préfère le
procédé par vaporisation tissulaire. Du fait de l’étendue du champ opératoire,
la cicatrisation est relativement longue (4 semaines) ; la durée des
phénomènes sensitifs douloureux ne dépasse pas 10 jours.
Chirurgie osseuse - Plastie de soustraction
Régularisation des crêtes
Exostoses vestibulaires
Elles sont plus fréquentes au maxillaire qu’au niveau de la mandibule [51].
Classiquement fréquente [20], la régularisation a pour but d’obtenir un rebord
alvéolaire adéquat à la réhabilitation prothétique immédiate et doit être
pratiquée de manière économe. Après l’incision crestale, le lambeau
mucopériosté sera décollé et la régularisation sera faite à la pince gouge ou à
la fraise et contrôlée par palpation. La suture peut être continue ou simple.
22-320-A-10
8 Crêtes en « lame de couteau ».
Crêtes en « lame de couteau »
Elles s’observent essentiellement sur la partie antérieure de l’arc
mandibulaire. La technique d’approche est la même que pour l’alvéoloplastie
simple, mais plutôt que de pratiquer une ostéctomie, il est préférable de
conserver ce relief sur lequel peut s’adosser un greffon osseux en onlay (fig 8).
Alvéoloplastie simple (fig 9)
Elle peut être associée à des extractions multiples, ou faite après une période
de cicatrisation. L’incision vestibulaire suit le collet des dents sectionnant les
languettes interdentaires, le lambeau vestibulaire mucopériosté décollé et les
avulsions dentaires pratiquées. L’ostectomie est faite à la demande afin de
régulariser la crête à la fraise ou à la pince gouge (on s’assure de la régularité
de la crête par palpation). La suture simple de la voie d’abord, est faite sans
tension (si l’incision est trop large, on préfère la suture continue pour faciliter
l’hygiène postopératoire).
Quand les contours ne sont pas trop irréguliers et la hauteur bonne, mais qu’il
existe une saillie vestibulaire en regard d’une ou plusieurs dents, on peut faire
appel à la technique de l’alvéoloplastie intraseptale. Réalisée au moment de
l’extraction, cette technique donne des résultats plus satisfaisants à long
terme [36]. De réalisation simple, elle consiste à retirer la portion intraseptale
de l’os alvéolaire et à rapprocher la corticale vestibulaire de la corticale
linguale par pression digitale (fig 10).
Hypertrophies tubérositaires
En cas de proéminence dans le vestibule ou de hauteur trop importante, les
hypertrophies tubérositaires sont réséquées à la demande, après réalisation
d’un lambeau d’accès. La position du sinus maxillaire doit être repérée à
l’orthopantomographie pour éviter une possible perforation. Après la
résection osseuse, l’excès du tissu du lambeau sera excisé pour permettre une
suture sans tension.
Torus
Au maxillaire : il s’agit d’hypertrophie du raphé médian de la voûte palatine
(torus palatin). L’indication est posée sur les cas de réhabilitation prothétique
mobile. Ont été proposées différentes incisions (et lambeaux d’accès) :
linéaire, bifide à l’extrémité antérieure, ou bifide aux deux extrémités (fig 11),
puis décollement de la fibromuqueuse palatine ; l’exérèse est conduite
progressivement de manière à ne pas créer une communication bucconasale.
La suture est simple. Une plaque palatine peut être positionnée en
postopératoire pour appliquer les deux lambeaux palatins sans compression,
en évitant un espace mort (source d’hématome).
À la mandibule : ils sont localisés au niveau de la table interne
mandibulaire en regard des prémolaires. Après incision crestale, le
lambeau mucopériosté est décollé du côte lingual. Le torus mandibulaire
peut être modelé à l’ostéotome ou à la fraise, prudemment. Puis, le
contour est palpé et la suture continue ou simple réalisée. Les œdèmes et
hématomes sont fréquents.
Plastie tubérositaire de Celesnik (fig 12)
Cette intervention a pour but de remodeler la tubérosité, afin de lui conférer
une valeur prothétique [5, 30]. Elle peut être pratiquée unilatéralement ou
bilatéralement et associée à d’autres procédés.
L’incision crestale contourne le bord postérieur de la tubérosité, descend vers
la limite du voile jusqu’à 1 cm de la ligne médiane. Le versant postérieur de
la tubérosité est dégagé, le crochet de l’apophyse ptérygoïde interne est
réséqué au ciseau frappé.
Pour maintenir le sillon néoformé, un conformateur peut être modelé
extemporanément sur le vestibule ainsi créé et adapté à la plaque-base.
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22-320-A-10 CHIRURGIE PRÉPROTHÉTIQUE Stomatologie/Odontologie

A B

9 Alvéoloplastie simple.
A. Régularisation de la crête après extraction des incisives supérieures.
B. Régularisation à la pince gouge.
C. Régularisation à la fraise.
D. Régularisation à la lime à os.
E. Suture sans tension du lambeau d’accès.

D E

A B C D
10 Alvéoloplastie intraseptale.
A. Incision. C. Ostectomie économe.
B. Décollement du lambeau et extraction dentaire. D. Comblement de l’alvéole et suture du lambeau.

11 Torus palatin.
A. Torus palatin ; vue antérieure.
A B B. Incisions palatines.

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Stomatologie/Odontologie CHIRURGIE PRÉPROTHÉTIQUE
A B
12 Intervention de Celesnik.
A. Ostectomie.
B. Mise en place du conformateur.
Ostéotomies maxillaires
La chirurgie segmentaire dentoalvéolaire peut être pratiquée afin de permettre
une réhabilitation prothétique. Par exemple, en cas d’égression du secteur
prémolomolaire supérieur, après édentation ancienne du secteur antagoniste
inférieur, non compensée, il existe une diminution de l’espace prothétique.
L’ostéotomie de Schuchart permet la mobilisation du bloc prémolomolaire,
qui est impacté, vers le haut (fig 13). La contention est assurée par
ostéosynthèses et par une gouttière réalisée sur les modèles plâtrés de
simulation.
En cas de dysmorphies dentomaxillaires, il faut corriger le décalage des bases
osseuses. Par exemple, chez un édenté total, des rapports d’occlusion
antéropostérieurs défavorables peuvent imposer une ostéotomie de type Le
Fort I avec mouvement d’avancée (fig 14).
Chirurgie osseuse - plastie par addition
De nombreux auteurs ont préconisé l’utilisation de greffons osseux (iliaque,
crânien, costal, tibial, etc) en apposition afin de rehausser la crête
mandibulaire. Ces interventions, outre le fait qu’elles exposent à de
nombreuses complications, n’ont pas donné les résultats anatomiques
escomptés dans le cadre de la chirurgie préprothétique [11, 14, 15]. Les autogreffes
restent d’actualité à visée préimplantaire, l’utilisation des biomatériaux
restant soumise à de nombreuses controverses.
13 Ostéotomie de Schuchart.
14 Ostéotomie de type Le Fort I.
22-320-A-10
Ostéotomies et crêtes mandibulaires
Des procédés d’ostéotomie ont été décrits afin de remodeler la crête ; le
greffon osseux étant utilisé en interposition [12, 13, 14, 41, 43, 46-48].
Ostéotomie dite en « sandwich » (décrite par Schettler en 1971)
L’ostéotomie mandibulaire est horizontale. Le fragment supérieur est déplacé
vers le haut afin d’obtenir un espace libre intermédiaire qui va être comblé
par un greffon osseux d’interposition. Secondairement, une vestibuloplastie
peut être associée. Les risques fracturaires et des lésions du nerf alvéolaire
inférieur sont majeurs.
Ostéotomie en « visière » (décrite par Härle en 1975 [18])
Son principe est celui du clivage des tables osseuses par une ostéotomie
sagittale. La corticale interne reste pédiculée au niveau du plancher buccal
par les insertions musculaires ; ce fragment va être ascensionné puis
ostéosynthésé dans sa nouvelle position ; la vestibuloplastie est réalisée
secondairement.
Peterson [40] en 1977 introduisit quelques modifications (fig 15) :
– le fragment interne est élevé de manière égale dans les secteurs antérieur et
postérieur ; en effet, dans la technique initiale, la corticale interne restait en
place dans le secteur postérieur qui jouait alors un rôle charnière ;
– la vestibuloplastie est réalisée d’emblée.
Cette ostéotomie pose également des problèmes techniques majeurs. En effet,
le clivage n’est possible que si l’épaisseur transversale est suffisante (valeur
de l’examen TDM) [ 1 4 ] ; d’autre part, il faut préserver le paquet
vasculonerveux alvéolaire inférieur. Enfin, il semble que la résultante sur la
hauteur de la crête soit insuffisante dans la majorité des cas [18, 35].
Ostéotomies et crêtes maxillaires
De même, l’ostéotomie de Le Fort I peut être associée à l’utilisation d’un
greffon osseux en interposition (fig 16). Le but est de modifier la dimension
verticale, voire antéropostérieure et de remodeler dans le même temps la
crête.
15 Ostéotomie en « visière ».
16 Ostéotomie Le Fort I et greffe osseuse.
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22-320-A-10 CHIRURGIE PRÉPROTHÉTIQUE
A B
17 Augmentation de la crête mandibulaire par biomatériau.
A. Augmentation de la hauteur de la crête mandibulaire par biomatériau. À partir des
incisives latérales, réalisation du tunnel.
A B
18 Augmentation de la crête maxillaire par biomatériau.
A.Augmentation de la hauteur de la crête maxillaire par biomatériau. Incision médiane.
Procédés par apposition simple (onlays)
Biomatériaux
Un procédé usuel consiste à réaliser un tunnel sous-périosté, crestal, en cas
d’utilisation d’un biomatériau [3, 25, 26, 50]. Le biomatériau le plus utilisé est
l’hydroxyapatite, qui peut être utilisée en particules ou blocs et retrouvée sous
forme poudreuse ou non poudreuse. Ce biomatériau est en « théorie » non
résorbable, raison pour laquelle l’hydroxyapatite empêche une
« néoformation » osseuse.
Histologiquement, l’hydroxyapatite est entourée d’un tissu fibreux sans
inflammation [24], cependant son utilisation reste discutée.
À la mandibule, la technique opératoire est la suivante :
– la voie d’abord est faite par deux incisions situées de part et d’autre de la
ligne médiane, immédiatement en avant des orifices d’émergence des nerfs
mentonniers ; les incisions verticales, partant de la face linguale de ce qui
reste de la crête alvéolaire, vont descendre jusqu’au fond du vestibule
(fig 17) ;
– l’incision s’étend jusqu’au plan osseux en sectionnant le périoste après
s’être assuré, par une dissection légère, que les branches terminales des nerfs
mentonniers ne risquent pas d’être lésées ;
– le périoste est ensuite décollé d’avant en arrière, depuis l’incision jusqu’au
trigone rétromolaire.
Après avoir réalisé deux tunnels latéraux, on les réunit en avant pour former
un tunnel médian.
Des fils d’attente sont passés dans les berges des incisions : ils permettent de
les écarter lors du comblement et de les suturer immédiatement après.
Au maxillaire (fig 18), la réalisation technique est plus difficile.
L’« expandeur » a été préconisé sans succès [31, 32, 55]. L’utilisation d’un tube
résorbable (Vicrylt) rempli des particules d’hydroxyapatite et positionné sur
la crête a été aussi proposée [19]. Le tube va être résorbé et l’hydroxyapatite va
rester en place.
Plaque de contention
Après avoir pris une empreinte aux hydrocolloïdes, le modèle est coulé en
plâtre dur afin de réaliser un porte-empreinte individuel. Il est capital de bien
page 8
Stomatologie/Odontologie
C
B. Injection du biomatériau.
C. Sutures.
C
B. Injection du biomatériau.
C. Sutures.
régler ce porte-empreinte et de prendre une empreinte de qualité, car toute
surpression au niveau du moyen de contention entraînerait une plaie de la
muqueuse et donc une possibilité de communication entre le milieu buccal et
le matériau de comblement sous-périosté.
Il est nécessaire, au niveau du modèle en plâtre, d’aménager sur la crête
l’espace destiné au matériau de comblement ; son volume est dicté par le
diamètre de la seringue qui sert à insérer le matériau. Ce volume est
fidèlement reproduit avec du plâtre sur le modèle au niveau de la crête
osseuse. Puis on estampe une plaque en biocryl (résine dure thermoformable)
grâce à une presse de type Biostart. Cette plaque est découpée aux limites de
la prothèse adjointe classique et peut être essayée en bouche, cette manœuvre
permettant de visualiser les zones de surpression qui pourront être meulées ;
cela étant d’autant plus facile que le matériau est transparent. Cette plaque est
alors confiée au bloc opératoire qui pourra la stériliser à froid.
Cette gouttière est posée en peropératoire et ligaturée soit au fil d’acier, soit
au fil de soie. Elle est laissée environ quinze jours. En théorie, le patient
pourrait être aussitôt appareillé, mais il nous parait plus simple de transformer
cette contention en plaque-base, puis en bourrelet d’occlusion, et enfin en
appareil provisoire. En effet, un rehaussement de crête ne peut être efficace
que s’il est associé à un approfondissement vestibulaire et cela ne doit pas être
réalisé avant six à neuf mois.
L’utilisation de biomatériaux non résorbables n’a pas d’intérêt dans le cadre
de l’ostéo-intégration. C’est pour cela qu’ils ont été de plus en plus
abandonnés. À l’heure actuelle, l’orientation de la recherche se fait vers un
biomatériau ostéoconducteur, mais à la fois ostéo-inducteur.
Greffes osseuses d’apposition crestale
Plusieurs techniques d’augmentation de la hauteur par des autogreffes ont été
utilisées, combinées avec des ostéotomies.
Si les résultats sont aléatoires en chirurgie préprothétique, les indications
restent larges en chirurgie préimplantaire (cf fascicule 23-395-A-10 de
l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale). Les complications immédiates sont
fréquentes à type d’infection, de désunion de sutures ; plus tardivement, la
muqueuse sous-jacente peut devenir fragile, prenant un aspect atrophique [3].
Stomatologie/Odontologie
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