le financement de la santé :

AMO et RAMED

Dr IHAMOUTEN Rachid MD PHD

Spécialiste en santé publique (ENSP)

OCTOBRE 2018
 Plan de la présentation

➢ Rapport sur la santé dans le monde 2010

➢ Réalités du financement au Maroc

➢ Couverture médicale de base

➢ Assurance maladie obligatoire

➢ Le régime d’assistance médicale aux

économiquement faibles (RAMED)

➢ Conclusion
 Rapport de l’OMS dans le monde 2010 et 2013:
Le financement des systèmes de santé
Le chemin vers une Couverture Sanitaire Universelle

Egalement la déclaration des Nations Unies sur la CSU de 2012

 Messages clés

Encore aujourd'hui, des millions de personnes ne

peuvent pas utiliser les services de santé dont
elles ont besoin parce que ceux-ci ne sont pas
disponibles ou sont trop coûteux
Définition de la couverture universelle
Couverture universelle en santé

Protection sociale en santé

Protection contre Disponibilité effective en

les risques financiers services de santé de qualité
 Stratégie
• Rien ne sert d'avoir un bon système de protection
contre les risques financiers si les services de santé
sont inexistants et/ou de mauvaise qualité: Certains
pays africains avant l'Initiative de Bamako
• Rien ne sert d'avoir de bon services de santé si on
n'a pas un bon système de protection contre les
risques financiers: USA avant la réforme Obama

Il faut agir simultanément sur les deux

composantes
La boite…magique
 Réalités du financement au Maroc

Le financement du système national de santé reste faible et les soins

très chers.

Implication massive des ménages 57,3(%) 2006, 53,6 (%) 2010.

50,7 (%) 2013 (sante en chiffre 2015)
La contribution du RAMED entre 2012 et 2014 : La
réduction des ménages de 38%.

les dépenses totales de santé / PIB: 5,8% en 2013 contre 6,2%(2010).

La dépense totale de santé (DTS) a atteint 52 Milliards de Dirhams

en 2013 contre 47,7 milliards de DH en 2010
 Focus sur le financement du système
de santé marocain

• La population couverte par l’AMO a atteint 10,8 millions de

bénéficiaires, soit 33,7% de la population (CNS 2010) du
Maroc, contre 25% en 2006

• L’AMO couvre à peu près 36% de la population depuis son

entrée en vigueur le 18 août 2005. (stratégie sectorielle 2012/2016)
Données comparatives (2010)
PIB/hab Dépense DTS/PIB Dépense Espérance de Taux de Taux de
($ intern.) Total de (%) Directe vie à la Mortalité Mortalité
Pays Santé des naissance maternelle Infantile
(DTS)/hab Ménages (2009) (2008) (2009)
($ intern.) /DTS (%)
Maroc 4 734 296 6,2 53,6 73
110 33
Jordanie 5 448 25,1 71 59 22
577 8,0
Egypte 6 198 289 4,7 61,2 71 82 18
Tunisie 7 483 39,8 75 60 18
779 6,2
Algérie 7 330 4,2 20,9 72 120
29
910
Liban 13 980 44,7 74 26 11
948 7,0
Iran 14 836 57,8 73 30 26
922 5,6
Turquie 15 1 029 15,9 75 23 18
268 6,7
France 33 4 021 11,9 7,3 81 8 3
835
USA 46 8 362 17,9 11,8 79 24 7
747
10
Données comparatives (2013)
PIB/hab ($ Dépense Total de DTS/PIB (%) Dépense Directe
intern.) Santé /habitant ($ des Ménages
Pays
intern.) /DTS (%)

Maroc (CNS) 7 575 436 5,8 50,7

Maroc (OMS) 7 224 429 5,9 59,2
Algérie 12 055 859 7,1 26,4

Jordanie 10 550 763 7,2 22,5

Tunisie 10 978 797 7,3 36,4
Egypte 10 383 567 5,5 56,2
Liban 15 573 1 033 6,6 37,5
Iran 16 095 1 045 6,5 47,1
Turquie 18 701 1 007 5,4 16,8
France 37 801 4 370 11,6 6,4

USA 53 190 8 988 16,9 11,5

11
 Couverture médicale de base
Loi 65-00 promulguée en octobre 2002, porte le code de la CMB
Objectif: Améliorer et élargir l’accès aux soins.

Vision à long terme: Universalité, à travers la généralisation de la

couverture médicale de base à l’ensemble de la population.

Les objectifs spécifiques :

▪ Augmenter la protection contre le risque maladie
▪ Améliorer le financement de la santé
▪ Favoriser la solidarité et l’équité
▪ Améliorer les conditions d’accès aux soins
▪ Réduire la contribution des ménages.
 Couverture médicale de base
Loi 65-00 promulguée en octobre 2002, porte le code de la CMB

Trois régimes de CMB :

* L’assurance maladie obligatoire de base (AMO).
* Le régime d’assistance médicale aux économiquement faibles
(RAMED).
* L’assurance maladie des indépendants (AMI): destinée aux
catégories de non salariés; l’assurance maladie des étudiants, et les
immigrants.
 Couverture médicale de base

1ère étape :
• Etape1 : Actifs, retraités et ayant droit. (AMO en 2006)

étapes suivantes :
• Publication de la Loi 03/07 en 2007 relative à la Couverture médicale des
indépendants et des artisans et de son décret d’application (1/3 de la
population est concernée); (Inaya)
• Anciens résistants et anciens membres de l’armées de libération
(convention avec l’assurance Essaada)
• Le régime d’assistance médicale aux économiquement faibles (RAMED).
• La couverture maladie des étudiants (2015):environ 288 000 étudiants.
• Mise en ouvre de la couverture des immigrants.
• L’AMI, préparation du projet de loi (en cours).
 LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE (loi 65-00)
Couverture médicale
de base
AMO RAMED
Régimes

11 bénéficiaires 8,5 bénéficiaires

34% 28%

Populations active et Population non couverte par

Bénéficiaires retraitée des deux secteurs l’AMO et ne disposant pas de
et leurs ayant droits ressources suffisantes

5,0 MMDH: 3 MMDH:

Financement Cotisations patronale et Etat : 75% + CL : 6% +

salariale Bénéficiaires relatifs : 19%

CNOPS + CNSS
Gestion MS + MI+ ANAM

Encadrement Agence Nationale de l’Assurance Maladie (ANAM)

 Agence Nationale de l’Assurance Maladie

ANAM : Statut juridique et

missions
 Organisation de l’ANAM
• Statut juridique
- Créée (en 2005) par la loi 65-00, en tant
qu’établissement public doté de la personnalité
morale et de l’autonomie financière;
- Tutelle du Ministre de la Santé;

• Missions de l’ANAM
- Régulation et encadrement technique de
l’AMO, art.59 de la loi 65-00
- Gestion financière du RAMED, art.60 de la loi
65-00
 AMO
ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE

Démarrage : Mise en place en août 2005.

 ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE

AMO – CARACTERISTIQUES :
▪Un système obligatoire
▪Un système progressif
▪Un système à régimes multiples
▪Un système contributif

AMO – PRINCIPES :
▪Solidarité
▪Mutualisation des risques
▪Non discrimination (âge, sexe, nature activité, niveau ou nature
revenu, antécédents pathologiques, …)

19
 DISPOSITIF JURIDIQUE
01 loi, 11 décrets

• Loi 65 /00 (21-11-2002), B.O N° 5058-16 Ramadan 1423.

• Décret juillet 2005 pris pour l'application de la loi 65-00 portant
CMB
• Décret N°2-05-736 du 18 juillet 2005 fixant les taux de couverture
des prestations médicales à la charge de la CNOPS B.O N° 5344 du
12 Rejeb 1426 (13 août 2005)
• Décret N°2-05-737 du 18 juillet 2005 fixant les taux de couverture
des prestations médicales à la charge de la CNSS B.O N° 5344 du 12
Rejeb 1426 (13 août 2005)……………..
 DISPOSITIF JURIDIQUE
11 Arrêtés :
• Arrêtés du ministre de la santé N°2515.05 du 5
septembre 2005 fixant les prestations de l'hôpital du
jour.

• Arrêtés du ministre de la santé N° 2518.05 du

septembre 2005 fixant la liste des ALD et ALC.

• Arrêtés du ministre de la santé fixant la liste des

médicaments admis au remboursement au titre de
l‘AMO.
 DISPOSITIF JURIDIQUE

• Arrêtés du ministre de la santé N° 2516.05 du 5 septembre

2005 fixant la liste des appareils de prothèse et d'orthèse
médicales, des dispositifs médicaux et implants admis au
remboursement

• Arrêté du ministre de la santé N° 2519.05 du 5 septembre

fixant les conditions et les épisodes de suivi médical de la
grossesse, de l'accouchement et de ses suites.

• ........
Mise en œuvre de l’AMO au 31-08-06 :
 Population éligible à l’ AMO:

✓ Les fonctionnaires et agents de l’Etat, des

établissements publics et des Collectivités
Locales (CNOPS);

✓ Les personnes assujetties au régime de

sécurité sociale (CNSS);

✓ Les titulaires de pension des deux secteurs

public et privé;
 Les bénéficiaires

L’assurance maladie couvre les membres de la famille à charge:

✓ Le (s) conjoint (s) de l’assuré;

✓ Les enfants âgés de 21 ans, jusqu’à 26 ans pour les étudiants

(non mariés).

✓ Sans limite d’âge: les handicapés inactifs.

✓ L’assuré peut demander la couverture des parents à l’ AMO à

condition de prendre en charge la cotisation qui les concerne.
 Modalités de gestion

Le code de couverture médicale propose une

Gestion bipolaire de l’ AMO :

✓ CNSS : Le secteur privé

✓ CNOPS: Le secteur public

 - AMO -
FINANCEMENT (SYSTEME CONTRIBUTIF) :

➢ Financé par des cotisations sociales

obligatoires

➢ Partage de la cotisation entre l’employeur et le

salarié

➢ La cotisation des titulaires de pensions est

entièrement à leur charge

27
Couverture médicale de base - AMO -
FINANCEMENT :
Désignation Secteur Secteur
privé (ii) public (i)

⚫ Cotisation salariale des salariés (2%) 2,5%

⚫ Cotisation patronale pour chaque 2,5%

salarié (2%)

⚫ Cotisation des retraités 4% 2,5%

(i) Avec plafonnement : minimum à 70 Dhs et le maximum à 400 Dhs.

(ii) Aux taux retenus pour le privé, s’ajoute une cotisation
complémentaire de 1,85% (1,5%) due par l’ensemble des entreprises
affiliées à la CNSS, à la charge exclusive des employeurs (pompée
sur les allocations familiales). 28
Couverture médicale de base - AMO -
NIVEAU DE COUVERTURE DES PRESTATIONS / Tarification
nationale de référence (TNR):

Prestations couvertes Secteur public Secteur privé

⚫ Affections de longue durée

et affections lourdes et 100% 70%
coûteuses
⚫ Hospitalisation dans les 100 % 90%
hôpitaux publics
⚫ Hospitalisation dans les
cliniques privées 90 % 70%
⚫ Médicament 70 % 70%
⚫ Soins ambulatoires 80 % 70%

29
Couverture médicale de base - AMO -

Au niveau du régime géré par la CNSS:

➢ Au démarrage : le panier de soins de la loi n’a

pas été pris dans sa globalité.

➢ En février 2010: Les soins ambulatoires non

liés aux ALD et ALC et l’optique ont été intégré

➢ En 2015: Intégration des soins dentaires.

30
 RAMED

Pilotage à la région de Tadla Azilal : Novembre 2008.

Généralisation du RAMED par sa Majesté le Roi Mohamed VI :

13 Mars 2012.
RAMED : Objectif et principes

RAMED – OBJECTIF :
✓ Améliorer l’accès aux soins pour les
économiquement faibles
✓ Améliorer le ciblage de la prise en charge
des économiquement faibles

RAMED – PRINCIPES :
✓ Équité
✓ Égalité d’accès aux services publics
✓ Solidarité Nationale
✓ Égalité dans les prestations de soins et de
services 32
 RAMED

1. Bénéficiaires :

1. Les personnes non assujettis à aucun régime d’AMO et ne

admises après
I. Personnes

d’éligibilité

disposant pas de ressources suffisantes;

processus

2. Leur (s) conjoint (s) et enfants âgés de 21 ans, jusqu'à 26

ans en cas de poursuite des études;
3. leurs enfants handicapés inactifs quel que soit leur âge.

4. Les personnes hébergées par les établissements de

II. Bénéficiaires

bienfaisance, les orphelinats, les hospices, les

établissements de rééducation,…;
de droit

5. Les pensionnaires des établissements pénitentiaires;

6. Les personnes sans domiciles fixes;
7. Les personnes bénéficiant de la gratuité de par la loi
(pupilles de la nation, …).
Les caractéristiques du RAMED

➢ Durée carte du RAMED :

▪ Personnes en situation de
« Pauvreté » : 3 ans
▪ Personnes en situation de
« vulnérabilité » : 1 an
 LES BÉNÉFICIAIRES DE DROIT
• Ces bénéficiaires sont dispensés de la
procédure d’éligibilité.

• Ils n’obtiennent pas la carte RAMED.

• Ils ne payent aucune contribution.

• Ils ont droit aux mêmes prestations accordées

aux bénéficiaires du RAMED par éligibilité.
 RAMED
2. Estimation de la population éligible
Seuil de pauvreté : 3 767 DH / personne /an ;
Seuil de vulnérabilité : 5 650 DH /personne / an.

4,0 millions
de personnes
absolus 13,0% de la population
8,5 millions de
bénéficiaires
28% de la
population
4,5 millions
relatifs de personnes
15,0% de la population

37
 RAMED

3. Critères d’éligibilité selon la loi 65-00

Non assujettissement à l’AMO

Insuffisance des ressources

Économiquement démunis (absolus et relatifs)

38
 Critères d’éligibilité au RAMED:

Économiquement démunis (pauvres et vulnérables)

Milieu urbain Milieu rural

Conditions socio économiques Conditions socio-économiques
Pondération du revenu déclaré Score patrimonial
 Critères d’éligibilité au RAMED:
RAMED : Critères d’identification en milieu urbain
Variables liées aux conditions Méthode de calcul du coefficient de pondération du
socioéconomiques revenu déclaré par le postulant
Variables Niveau Indices Variables Modalités Coef. de
pondératio
n
Nombre de Plus de 3,417personnes 1 Nombre de personne par Plus de 2 personnes - 0,35
personnes par pièce par pièce
pièce De 2,083 à 3,417 2 1 personne par pièce +1,00
personnes ou moins
Moins de 2,083 3 Eléments de confort Ni eau ni électricité -0,15
Points d’eau De 0 à 1 1 Deux sanitaires ou +0,30
plus
Deux et plus 2 Aucun moyen de -0,05
Moyens de transport transport (bicyclette
personnel non comprise)
Electricité Autres moyens 1 Voiture +0,20
Compteur collectif 2
Compteur individuel 3
Accès à l’eau Sans compteur 1
Compteur individuel ou 2
compteur collectif
Evacuation Sans égouts 1
des eaux Avec égout 2
usées
Téléphone Aucun ou mobile sans 1 Le revenu pondéré du ménage (RPM) = RD + RD x somme des
abonnement coefficients de pondération
Fixe ou / et mobile avec 2 Le revenu pondéré par personne = RPM / la taille du ménage.
abonnement Si le ménage est composé d’une personne = RPM/1,3
40
Calcul du score : ∑ des indices ≤ 11 Si le ménage est composé de deux personnes = RPM/2,2
Source : Communication mai 2012 - Cours RESSMA - L. Asma EL ALAMI EL FELLOUSSE et Hassan SEMLALI
 Critères d’éligibilité au RAMED:
RAMED : Critères d’identification en milieu rural
Score patrimonial Indice des conditions de vie
Patrimoine Description Indice Variables Description Indice
1 ha irrigué 100 Sans moyens de transport 1
Terrains agricoles 1 ha arboricole 200 Moyens de Vélomoteur ou bicyclette 2
exploités transport personnel
1 ha bour 13 Voiture 3
1 bovin 20 De 0 à 1 1
1 ovin 5 Points d’eau* De 2 à 3 2
1 caprin 4 4 et plus 3
Cheptel
1 cheval 50 Aucun ou mobile sans 1
abonnement
1 dromadaire 50 Fixe avec abonnement ou 2
1 unité 0,5 Téléphone mobile avec abonnement

Volaille Fixe et mobile avec 3

abonnement
1 moissonneuse 600
Matériel agricole 1 tracteur 300
et de transport
1 véhicule utilitaire 300
Indices de calcul du score des conditions Le score des conditions socioéconomiques en milieu
socioéconomiques en milieu rural rural est égal à la somme des indices correspondant à
chacune de ces trois variables.
Source : Communication mai 2012 - Cours RESSMA - L. Asma EL ALAMI EL FELLOUSSE et Hassan SEMLALI

Autres critères : Maladies chroniques, … 41

 RAMED

3. Critères d’éligibilité

➢ Milieu urbain :
1. Taux de pauvreté de la commune (égal ou supérieur à
30%) (critère supprimé suite à l’évaluation);
2. Le revenu déclaré corrigé par les indicateurs socio
économiques (inférieur à 5.650 Dhs);
3. Les conditions socio-économiques (scores inférieur à
11 points).

Pour être admis, un ménage doit répondre à au moins deux critères.

42
 RAMED

3. Critères d’éligibilité

➢ Milieu rural :
1. Patrimoine possédé par les ruraux (indice patrimonial
inferieur à 70 points pour chaque membre du ménage) ;
2. Les conditions socio-économiques (inférieur à 6 points).

Pour être admis, un ménage doit satisfaire les deux critères.

43
 RAMED

3. Critères d’éligibilité : Bénéficiaires de droit

• Listes établies par l’établissement dont relèvent ces

personnes.

• Les institutions de bienfaisance doivent être agrées par

l’Etat.

• Listes des personnes sans domicile fixe établie par

l’autorité administrative locale (dans laquelle se trouve la
personne concernée).
 RAMED

4. Panier de soins

1. Panier de soins hospitalier disponible;

2. Rétablissement de la filière de soins par le
passage obligatoire par le centre de santé du lieu
de résidence.
3. Maintien de la gratuité des soins au niveau du
réseau des soins de santé de base.
4. Prestations garanties :
Liste légale : les prestations identiques à celle de la CNOPS.
Correction apportée par le décret :
« soins disponibles » et respect des filières de soins.
 RAMED
5. Coût et financement

➢ L’État à 75%

➢ Personnes en situation de vulnérabilité à 19% (soit 120 Dhs par

personne avec un plafond de 600 DH par ménage). Ces sommes sont versées
au compte ANAM ouvert à la trésorerie générale.

➢ Virement de l’ensemble des contributions perçues au compte d’affectation

spéciale n° 3.200.1.12.00.1 intitulé « Fonds Spéciale de la Pharmacie Centrale »

➢ Collectivités Locales à 6% (soit 40 Dhs). Le virement sera effectué par la

commune annuellement et avant le 31 mars de chaque année au compte
d’affectation spéciale sus indiqué;
PROCÉDURES DE PRISE
EN CHARGE RAMED
AU NIVEAU DES
HOPITAUX

48
 Pièces à présenter à l’hôpital

❖Fiche de référence du centre de santé de

rattachement +++ (passage obligatoire);

❖Fiche de référence de l’hôpital local ou du

CHP au CHR ;
❖Pour les soins universitaires : fiche de
référence du CHP ou CHR au CHU de
rattachement;

49
 Pièces à présenter à l’hôpital

❖Carte d’assistance médicale (vérifier la

validité)

❖Récépissé pour les soins d’urgence (vérifier la

validité). Le récépissé est valable 3 mois;

50
Pièces à présenter à l’hôpital

51
 Soins d’urgence
❖En cas d’urgence:
le malade est pris en charge immédiatement,
il fournira les pièces justificatives au cours ou à l’issue de
son hospitalisation; (art 23 D)

❖ Le récépissé ne comporte que l’identité du chef du foyer:

Mais confère le droit aux soins d’urgence à toutes
les personnes du ménage pour une durée de trois mois :
Demander le livret de famille et la carte nationale
pour les adultes (+ de 16 ans);
 Bilan
de la généralisation RAMED

54
 a / Bilan du processus de ciblage:

• Le nombre des bénéficiaires du RAMED a atteint 8.4

millions de personnes.

• 9 millions bénéficiaires du RAMED (principales

réalisations de la stratégie 2012-2015)

• 9 régions ont dépassé 100% des bénéficiaires cibles, et

certains régions ont dépassé les 300%.

55
 a / Bilan du processus de ciblage:

• 3 004 622 demandes ont été acceptées, pour 8.401.726

bénéficiaires, repartis comme suit :
➢ 7.118.022 (84%) en pauvreté soit 2.619.570 demandes
acceptées.
➢ 1.283.704 (16%) en vulnérabilité, soit 385.052 demandes
acceptées.

56
 b/ Bilan d’accès aux prestations de soins :

Maladies chroniques:
Diabète : PEC de 577 milles malades.
HTA : PEC 450 milles.
Cancer :en association avec l’association lala
Salma, PEC de 211 milles patients, avec
un budget dépassant 230 millions de Dh.
HVC : PEC environ 1000 patients; avec 185
cas guérit.

57
 b/ Bilan d’accès aux prestations de soins :

évolution de la performances des hôpitaux publiques

dans le cadre du RAMED
2014 - 2013
2500000
2000000
1500000
1000000
500000
0
passage consultat explorati hospitali maladies
aux ion on sation chroniqu
urgences specialis fonctionn es et
ée elle couteuse
s
2013 248000 412000 1566000 152000 333000
2014 407000 707000 2020000 263000 449000

58
 b/ Bilan d’accès aux prestations de soins :

prestations au niveau des CHU:

Depuis la généralisation et jusqu’au 31 décembre 2014:
plus de 4 millions de prestations fournies,
Ces prestations ont couté plus d’1 milliard 600 millions dirhams.

59
 c / Bilan du financement du RAMED

En plus des crédits annuels alloués au Ministère de la Santé, le

fonds d’appui à la cohésion sociale a continué son soutien au
RAMED au titre de l’exercice budgétaire 2014 où :

➢les CHU ont reçu 280 millions Dh,

➢l’ANAM 15 millions Dh et l’institut de Pasteur 7 millions Dh.

La participation communale pour RAMEDiste pauvre (2014) :

19 millions Dh.

La participation des RAMEDistes vulnérables : 38.3 millions

Dh au compte de l’ANAM.

60
 c / Bilan du financement du RAMED

Budget des produits pharmaceutiques :

1 milliard 600 millions dirhams a été consacré aux

médicaments (2014) enregistrant une quasi-stabilité du budget
par rapport aux années précédentes.

Le Ministère de la Santé, a procédé, à la réduction des prix de

plus de 3600 médicaments de 20% à 80%.

61
les limites:

Manque des ressources humaines;

Non respect de la filière du soins
Répartition inéquitable en offre de soins entre les régions et
même en intrarégionale
Manque de disponibilité des produits pharmaceutiques
Problème de la facturation, ce qui entrave la détermination
des dépenses globales du RAMED

62
 conclusion

Afin de réussir ce chantier :

Revoir le système financier, pour que
les hôpitaux puissent répondre aux besoins des
bénéficiaires en service de quantité et
qualité.

63
MERCI DE VOTRE ATTENTION
ET BON COURAGE
64
Les thèmes pour la préparation aux examens de promotion interne des
fonctionnaires :

- Evaluation en santé
- Economie de la santé

- Planification sanitaire
- Méthodologie de résolution de problème

- PEH
- La gestion de l'unité de soins

.- Stratégie sectorielle de santé 2012-2016

-.Plan d'accélération de réduction du taux d'incidence de la tuberculose,
mortalité maternelle et infantile.

.- financement santé : AMO et RAMED

- Santé publique – Programmes des soins de santé primaires
- Système national de l’offre de soins.

D’autres thèmes en fonction des besoins. 65