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Décisions et choix thérapeutiques

en orthodontie
M. Amoric

En rétablissant un articulé fonctionnel, l’orthodontie agit à la fois comme un agent de prévention et

de traitement, sans omettre son rôle dans l’amélioration esthétique, motif principal des consultations.
Outre la maîtrise des techniques et l’acquisition des connaissances avérées, la pratique orthodontique
implique des stratégies judicieuses pour satisfaire patients et praticiens. La gestion des risques, la maîtrise
du temps de traitement, la prise en compte des aléas thérapeutiques interviennent aussi dans la prise
de décision. Cet article présente ces différents aspects, avec leur part de vérité, leurs limites, leurs incerti-
tudes. Un paragraphe spécifique est consacré aux méthodes facilitant le choix d’un clavier thérapeutique
personnalisé. La description de quelques logiques d’école, d’arbres de décision et de systèmes experts
informatisés clôt cette publication.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Orthodontie ; Décision ; Coopération ; Arbres de décision ; Risques ; Information

Plan • prévenir les caries, par une meilleure éviction de la plaque den-
taire et une éducation associée au traitement orthodontique
■ Pourquoi l’orthodontie ? 1 (Fig. 1) [1] ;
• prévenir des parodontopathies causées par le rapprochement
■ Décisions et acquisition des informations 1 radiculaire ;
■ Complications de traitement et décision thérapeutique 2 • prévenir le trauma des dents antérieures ;
■ Décisions partagées, décisions imposées 4 • prévenir des dysfonctions asymétriques lors de la mastication ;
■
• prévenir certains défauts de l’articulation de la parole ;
Choix du clavier thérapeutique 4
• traiter ou prévenir les troubles respiratoires obstructifs du som-
■ Modélisation des prises de décision orthodontiques 4 meil d’une réduction du calibre oropharyngé.
Confusion des objectifs 4 Mais aussi de :
Schémas d’école comme choix thérapeutique ? 5 • retrouver une occlusion pleinement fonctionnelle ;
Systèmes experts informatisés 5 • améliorer l’esthétique dentofaciale avec une revalorisation de
■ Conclusion 6 l’image de soi ;
• traiter certaines parodontopathies d’origine morphologique
(rapprochement radiculaire) ;
• améliorer des troubles de l’articulation temporomandibulaire
(particulièrement chez les hyperdivergents ou avec les articulés
latéraux inversés) ;
• optimiser des prothèses ou implants par déplacement des
piliers ;
 Pourquoi l’orthodontie ? • préparer les arcades en vue d’ostéotomies ;
• déplacer par glissement des dents saines dans des espaces éden-
L’Organisation mondiale de la santé (OMS), définit la théra- tés, (agénésie, dents défectueuse ou absente) ;
peutique non comme exclusivement la guérison des pathologies, • trouver une alternative aux cassures du bord incisif par égres-
mais comme « une diminution des handicaps, une accession vers sion, etc.
un état de bien-être, une augmentation des chances de durabi-
lité fonctionnelle et tissulaire en permettant l’adaptation à toutes
les modifications futures ». Ainsi, la santé n’est plus considérée
comme une non-maladie mais comme un état de plénitude phy-
 Décisions et acquisition
siologique et psychologique ; un « silence du corps et de l’esprit », des informations
fruits d’une prévention perspicace ou d’une thérapeutique effi-
cace. Selon l’article R.4127-214 du Code de déontologie, « le
Rapporté à l’orthodontie, rappelons que la discipline a pour chirurgien-dentiste a le devoir d’entretenir et de perfectionner ses
objet de : connaissances ».

EMC - Médecine buccale 1

Volume 7 > n◦ 4 > août 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1877-7864(12)58702-1
28-610-K-10  Décisions et choix thérapeutiques en orthodontie
Population
70,50
62,50
55,40
50,30
39,70
34,40
29,50
17,60
6,40
Classe I ++ Classe II 2 Classe I ±
L’expérience professionnelle constitue la principale source
d’information des praticiens. Mais, avec le temps, la justesse de
leurs jugements peut s’altérer.
Quelques publications ont traité de cette question :
• Ribarevski et al. [2] ont interrogé dix orthodontistes sur leur
intention d’effectuer des extractions. Un mois après cette éva-
luation, ces mêmes praticiens tenaient, sur les mêmes dossiers,
des discours totalement différents ;
• Amoric et al. [3] ont montré comment, à partir de données
communes, chaque praticien proposait des stratégies à chaque
fois différentes ;
• Baumrind et al. [4] ont montré que la décision d’extraire
dépendait d’avantage d’indicateurs cliniques que de valeurs
céphalométriques, à l’opposé de ce que pensaient, a priori, les
orthodontistes avant le test ;
• Weintraub et al. [5] ont demandé à 238 praticiens à combien ils
estimaient le taux des extractions thérapeutiques qu’ils prescri-
vaient. Ce taux fluctuait de 5 % à 87 %, contrairement au taux
« objectif » mesuré à partir des fichiers, qui variait de 25 % à
85 % ;
• Deniaud et al. [6] ont demandé à des parents quelle avait été leur
réaction à l’annonce d’extractions orthodontiques. Alors que
les praticiens pensaient que cette annonce n’avait posé aucun
problème, 93 % des parents interrogés se sont souvenus que
cette décision avait été pour eux choquante et difficile.
Selon l’article R. 41 27-233 du Code de la santé, « le chirurgien-
dentiste qui a accepté de donner des soins à un patient s’oblige à
lui assurer des soins éclairés et conformes aux données acquises
de la science ».
La masse croissante des publications, comme la difficulté
d’apprécier leur pertinence, dissuade bon nombre de cliniciens.
Car peu d’articles sont exempts des biais ; peu apportent un
haut niveau de preuve [7] . Pour aider les lecteurs, des organismes
proposent une sélection et une analyse consensuelle des publica-
tions, sujet par sujet, encore appelée « méta-analyses ». Elles sont
aujourd’hui, disponibles sur le réseau (Jones et al. [8] ).
Mais, malgré leur précision, ces nouveaux moyens
d’information comportent quelques inconvénients. Il leur
est reproché leur manque de pertinence, leur aspect contrai-
gnant [9] , la prise en compte de l’habileté des praticiens, de la
personnalité des patients (Couper et al. [10] ) ou l’absence de spé-
cificité en fonction de chaque discipline. Leur grille de jugement
concernant le niveau de preuve peut paraître arbitraire : une
étude rétrospective non randomisée étant considérée d’emblée
comme un travail de faible valeur (Tableau 1).
Néanmoins, ce service reste actuellement le plus efficace pour
acquérir rapidement des connaissances fiables et positives. Mal-
heureusement, le nombre de ces méta-analyses randomisées est
trop limité en odontologie pour répondre à toutes les attentes des
praticiens (Rinchuse et al. [11] ).
2 EMC - Médecine buccale
Figure 1. Présentation des liens entre pré-
Pas de plaque Plaque sence de plaque dentaire et malocclusion [1] .
Noter que la prévalence de plaque minimum
65,20 correspond à l’absence de malocclusion et
que la prévalence maximum correspond aux
56,80 malocclusions de classe III. Outre le rôle de
50,30
l’encombrement dentaire associé, cette corréla-
48,30 tion ne peut s’expliquer qu’en faisant intervenir
43,20 la notion d’image de soi : valorisante pour les
cas parfaits (on prend soin de son hygiène parce
34,80 qu’on considère sa denture comme « méritant
d’être entretenue »), dévalorisante pour les
prognathes (parce qu’on ne considère pas ses
dents comme « ne méritant pas » de soins atten-
16,20
tifs) [1] .
11,50
4,60
Classe IV Classe II I Classe III
Tableau 1.
Niveau de preuve scientifique de la littérature, selon le guide de la
Commission d’évaluation des produits médicaux de la Haute Autorité de
santé de 2011.
Niveau 1 Essais comparatifs randomisés de grande puissance
(risques alpha et bêta faibles)
Méta-analyse
Niveau 2 Essais comparatifs randomisés peu puissants (risques
alpha et bêta élevés)
Niveau 3 Essais comparatifs prospectifs non randomisés
Études de cohortes ou prospectives
Niveau 4 Essais comparatifs avec série historique ou essais avec des
biais
Niveau 5 Série de cas ou études prospectives
Actuellement, les autorités de santé de chaque pays essayent
de proposer des recommandations, que ce soit sur le plan qua-
litatif ou économique. En France, cette fonction est dévolue à
la Haute Autorité de santé (HAS, qui a remplacé l’Agence natio-
nale d’accréditation et d’évaluation en santé [ANAES]). Si les
« recommandations de bonne pratique » établies par des collèges
d’experts sont prises en considération par le service technique de
l’Assurance maladie, elles sont largement ignorées des profession-
nels.
 Complications de traitement
et décision thérapeutique
L’article R 4127-238 du Code de déontologie des chirurgiens-
dentistes indique que « le chirurgien-dentiste est libre de ses
prescriptions, qui seront celles qu’il estime les plus appropriées
en la circonstance. Il doit limiter ses prescriptions et ses actes à ce
qui est nécessaire à la qualité et à l’efficacité des soins ».
L’objectif de l’orthodontie est de prévenir et de guérir ; pas de
créer de nouvelles pathologies ou pertes tissulaires.
Les résorptions radiculaires apicales externes (Fig. 2) sont une
complication régulière des traitements orthodontiques. Mais il ne
faut pas perdre à l’esprit que des rhisalyses peuvent apparaître
en dehors de toute mécanique orthodontique. Selon Weltman
et al. [12] , elles seraient liées exclusivement au port de dispositif
multiattaches. Cette constatation est renforcée par les résultats de
Linge et al. [13] , qui ont montré que les appareils amovibles, type
activateurs, n’induisent pas de résorptions.
Plusieurs auteurs ont établi un profil de sujets « à risque »
sachant que les résorptions radiculaires sont plus fréquentes en
 Décisions et choix thérapeutiques en orthodontie  28-610-K-10

55

23
93 58 64
Figure 2. Clichés rétroalvéolaires montrant plusieurs résorptions api-
cales suite à une fermeture d’espaces avec une simple chaînette
59
élastomérique.
30 46 -5
14 4
135

23 2

24

56

Figure 3. Leucomes précarieux suite à la mise en place de brackets

collées, avec un patient sans hygiène sur une période de 1 an. 24
90 59 65
présence de dents incluses (canines à proximité des racines des 58
latérales), de dents surnuméraires ou dysmorphiques. Leur pré-
valence serait liée aussi au surplomb, au type hyperdivergent et 33 45 -4
aux dysfonctions linguales (déglutition, succion du doigt, articu-
13 3
lation de la parole, position habituelle, etc.). Dans tous ces cas, il 136
est conseillé de contrôler, par des clichés radiographiques régu-
liers, l’intégrité radiculaire des dents soumises aux contraintes 20 1
orthodontiques. Généralement, les rhisalyses se portent sur les
dents antérieures, dès les premiers mois de traitement. Une dou- 25
leur inattendue, surtout au niveau incisif, constitue une alerte
possible de résorption. Un cliché de contrôle est le seul moyen
pour lever toute crainte. Dans le cas où une rhisalyse est décelée, B
l’arrêt immédiat des mécaniques orthodontiques s’impose durant
au moins 6 mois avant de reprendre le traitement (Fig. 3).
En techniques fixes, les caries et les leucomes précarieux
peuvent se développer quand l’hygiène est défectueuse et que cer-
tains actes prophylactiques n’ont pas été réalisés (application de
sealent, de vernis fluorés ; bains de bouche, etc.).
Des lésions de l’os alvéolaire peuvent apparaître suite à une
mauvaise maîtrise des mécaniques : une force d’intensité trop éle-
vée, un moment incontrôlé peuvent conduire à des fenestrations
vestibulaires ou à la création de poches parodontales.
Les rapports entre pathologies de l’articulation temporo-
mandibulaire (ATM) et orthodontie sont encore sujets à dis-
cussion. Selon He et al. [14] , au-delà de 1 mm de discordance
entre relation centrée (RC) et interscupidation maximale (IM),
des troubles de l’ATM peuvent apparaître. Un consensus récent
C
admet que la propulsion mandibulaire peut jouer un rôle béné- Figure 4. Tracés céphalométriques post-traitement (A, B, C) pris entre
fique dans la réduction des luxations méniscales, l’apparition 17 et 44 ans montrant l’importance du glissement dentaire et mandibu-
de nécroses avasculaires [15] ou d’inflammations intracapsulaires. laire pendant cette période [17] . Ces croissances résiduelles peuvent être à
Comme l’orthodontie ne peut déplacer les dents en deçà de 1/10e l’origine de récidives, pas toujours prévisibles.
de mm, l’équilibration gnathologique peut compléter judicieuse-
ment un traitement orthodontique.
Les accidents oculaires provoqués par les extrémités des arcs
extraoraux font encore des victimes chaque année. De plus en tion défaillante. Aucune dysfonction linguale (que ce soit au
plus, l’information auprès des praticiens et la mise en place de repos, en déglutition, pendant l’articulation des palatales anté-
dispositifs dits de sécurité tendent à faire diminuer ces accidents. rieures) ne doit pas rester sans solution pendant un traitement
La difficulté de communication entre praticiens peut être à orthodontique. Comme cela peut être observé sur la Figure 4, l’art
l’origine d’accidents comme des erreurs d’extractions ou de pré- de l’orthodontiste reste difficile lorsqu’il s’agit de construire une
paration d’ostéotomies. Une règle s’impose : seules des relations occlusion destinée à s’adapter au vieillissement [16] .
claires et argumentées permettent de mener à bien des plans de L’état actuel des connaissances permet à l’orthodontiste de
traitement pluridisciplinaires. réduire un bon nombre de récidives, en :
Mais le plus décevant pour les patients est encore la récidive • surcorrigeant les mouvements « à risque » tels que les rotations,
de traitement, qui s’exprime à plus ou moins court terme. Elle les déplacements linguolabiaux, l’ingression, l’égression, la ver-
a pour origine soit des poussées linguales récurrentes, soit une ticalité des axes collatéraux aux extractions, etc.) ;
mauvaise adaptation au vieillissement naturel, soit une conten- • choisissant des dispositifs de contention éprouvés ;

EMC - Médecine buccale 3

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• commençant par traiter les dents subissant des mouvements les
plus susceptibles de récidiver ;
• stabilisant les résultats par une contention fiable ;
• se méfiant des dents ancrées dans un cortex plus mince [17] ;
• s’abstenant de traiter orthodontiquement certaines microdon-
ties.
Mais la clé de la stabilité reste l’obtention d’un articulé équilibré
en relation centrée et la suppression des dysfonctions linguales.
Or, ces deux objectifs dépendent d’éléments difficilement contrô-
lables par l’orthodontiste : aléas de coopération, aléas de réponses
neuromusculaires, aléas techniques, etc. (Fig. 4).
 Décisions partagées, décisions
imposées
L’article L. 1111-4 du Code de santé publique précise que « toute
personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des
informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions
concernant sa santé ».
Comme toutes les disciplines de santé, l’acte orthodontique
doit avoir un sens pour le patient et une finalité pour le prati-
cien. Mais, dès le début de son exercice, chaque orthodontiste
est surpris par les conséquences néfastes d’une mauvaise coopéra-
tion. Il comprend vite que la moindre défaillance ou, la moindre
opposition de la part de ses patients peut réduire à néant tous
ses efforts. Pire encore, l’abandon d’un traitement peut avoir des
répercussions catastrophiques pour l’occlusion, l’état parodontal,
les caries [18] . L’absentéisme, un portage médiocre des appareils ou
une hygiène déplorable peuvent transformer ces thérapeutiques
en actes iatrogènes. Ces difficultés ont pour origine autant la per-
sonnalité des patients et leur entourage que le type d’appareil.
Une mauvaise motivation, une relation conflictuelle peut avoir
des conséquences sur la bonne conduite du traitement, donc des
résultats [19] .
Selon l’article 35, 1 du Code de santé publique, « le médecin
doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille,
une information loyale, claire et appropriée sur son état, les inves-
tigations et les soins qu’il lui propose ».
Pour autant, l’information individualisée pour chaque patient,
est aussi une obligation inscrite dans la loi. Si des compromis
sont possibles, chaque alternative doit être débattue en fonction
des risques associés prévisibles. Mais il ne faut pas oublier que,
juridiquement, la responsabilité de ce choix incombe totalement
au professionnel. C’est pour cette raison, que chaque décision
négociée prise par le praticien ne doit pas s’écarter des « bonnes
pratiques » consensuelles du moment.
Et si des spécialistes de la communication proposent quelques
« trucs » utiles pour faciliter la relation praticien-patient, ils ne
représentent que de petites béquilles face à l’immense complexité
humaine.
« La rencontre patient-praticien est aussi la rencontre de deux
subjectivités, ce qui peut aussi signifier de deux cultures, deux
morales, deux partis pris, deux frustrations. » [20]
 Choix du clavier thérapeutique
Selon sa formation, son mode d’exercice ou ses convictions,
chaque praticien doit choisir un type de moyens matériels et
immatériels parmi d’innombrables sollicitations. Selon leur effi-
cacité, leur sécurité, leur coût ou leur confort, il choisit un clavier
thérapeutique qu’il pense le mieux adapté à son exercice, sa per-
sonnalité, ses convictions.
En survolant l’histoire de l’orthodontie, on peut considérer,
abruptement, que si le XIXe siècle fut celui des inventions, le
XXe siècle fut celui de la formalisation et l’industrialisation des
matériels. Beaucoup de dispositifs présentés comme innovants
aujourd’hui ont pour principe des modèles bien plus antérieurs.
Ces modèles peuvent être regroupés en cinq pôles bien diffé-
renciés :
• le premier, appellé bibague, ou labiolingual arch, est représenté
par les dispositifs de Mershon, Theuveny, Quadhelix® , Nance,
4 EMC - Médecine buccale
pendulum, etc. Ces appareils ont pour effet de déplacer les pre-
mières molaires, maintenir des espaces ou guider l’éruption.
Avec des prolongements antérieurs, ils ont une action sur
l’ensemble de l’arcade, qu’elle soit ou non complétée de multi-
attaches ;
• le second, axé sur la rééducation des dysfonctions musculaires
linguolabiales, a connu une grande popularité avec Rogers et
son exerciseur, Hotz, Hinz, Fellus, les lip bumper, les perles de
Tucat, les enveloppes de Bonnet, les activateurs de Fränkel ou de
Bimler. À ces méthodes de rééducation par appareillage les prati-
ciens peuvent associer des rééducations, voire des interventions
chirurgicales oto-rhino-laryngologiques ;
• un troisième pôle concerne des dispositifs capables de modi-
fier la croissance faciale et l’activité musculaire du système
manducateur. Il s’agit d’activateurs d’avancement mandibu-
laire comme les appareils de Häupl, Robin, Herbst Andresen,
Harvold, Karwetzky, Schwartz, Herren, Stockfich, Teucher, Ahl-
gren, Bass, Van Beek, Lautrou, etc. Leur effet thérapeutique a
fait l’objet de centaines d’études. Mais ces résultats sont encore
contestés. Les pistes de Planas peuvent être placées dans cette
catégorie, puisqu’elles ont aussi pour objectif le guidage de
l’éruption, la propulsion et l’équilibration de la fonction. Le
traitement des insuffisances transversales par disjonction de
la suture médiopalatine est pratiqué depuis le XIXe siècle. La
traction maxillaire postéroantérieure, pour la correction des
classes III, a trouvé une actualité, grâce à Delaire, et a pris le
relais des frondes mentonnières. Outre leur intérêt majeur pour
l’obtention d’une occlusion fonctionnelle, des études récentes
indiquent le rôle important de ces trois types d’appareils dans
l’amélioration de la ventilation et la prévention de pathologies
respiratoires ;
• un quatrième pôle concerne les appareillages multiattaches
fixes. Depuis le premier ribon arch d’Angle, en 1915, en pas-
sant par le système edgewise de Tweed, en 1940, l’orthodontie
fixe a bénéficié d’une évolution technologique considérable,
tant dans la fabrication des brackets que du fil. La diffusion de
matériel préinformé a grandement collaboré à la popularisa-
tion de ces techniques [21, 22] . Plus récemment, les mini-implants
apportent des solutions jusque-là difficiles à trouver avec les
moyens traditionnels ;
• une cinquième concerne les gouttières souples (Soulet-
Besombes, positionneurs ou élastopositionneur, Fluxus® , etc.)
ou rigides Invisalign® [23–25] ou gouttières thermoformées avec
accessoires [26] ; sans compter sur la participation de la chirurgie
orthognatique ou les distractions (Fig. 5).
 Modélisation des prises
de décision orthodontiques
Confusion des objectifs
Par essence, l’orthodontie établie une occlusion équilibrée
capable de résister aux agressions du temps. Mais comment établir
cette occlusion ? Quels critères choisir ? Quelques recomman-
dations fondées sur la preuve scientifique peuvent mettre les
praticiens sur la voie. Sachant qu’un nombre de questions restent
encore ouvertes à la controverse, comment choisir ses objectifs ?
Quelle occlusion choisir [27] ? Quel compromis décider ? Quelle
alternative proposer ?
Si, sur le plan esthétique, le praticien peut toujours se réfé-
rer à des normes biométriques, celles-ci ne correspondent pas
mécaniquement à l’attente des patients, la normalité et la vérité
psychoesthétique n’appartenant pas au même champ conceptuel ;
« vultus est index animi ».
Et si le motif des consultations orthodontiques est avant tout
esthétique, il est de l’obligation du praticien d’informer son
patient que le changement de position des dents n’est pas le seul
critère responsable de la beauté dentofaciale. Quid de la forme
des couronnes ? Quid de leur couleur ? Quid de la texture des
téguments ?, etc.

Figure 5. Exemple de clavier thérapeutique personnel attribuant une fonction spécifique pour chaque appareil. Ce choix empirique a été guidé par la
simplicité de fabrication, la facilité de pose et de dépose, mais aussi par la solidité, le coût et le confort des patients. Le clavier est composé de trois dispositifs
orthopédiques (disjoncteur, propulseur mandibulaire, protracteur maxillaire), un ensemble d’appareils multiattaches, quatre appareils auxiliaires (arc extraoral,
élastiques, vérins, crochets), un positionneur, une gouttière de finition et de contention.
40 %
OJ
Cl I OJ
30 %
OJ
Récidive (%)
20 % Cl I OJ
Cl I
10 %
0%
8 9 10
Âge (ans)
Schémas d’école comme choix
thérapeutique ?
Faire coïncider des résultats avec quelques valeurs moyennes
établies sans nécessairement une grande rigueur scientifique a
été longtemps assimilé à un idéal thérapeutique. De l’idéal au
dogme, il n’y avait qu’un pas à franchir. Des « philosophies »
ont formalisé choix et décisions diagnostiques et thérapeutiques,
en tenant compte le moins possible du contexte et de chaque
individualisme. Mais au cours des dernières décennies, un grand
nombre de praticiens ont préféré les stratégies séquentielles, en
proposant pour chaque cas différents moyens puisés dans diffé-
rentes logiques. Sans augmenter la durée globale de traitement [28] ,
ces méthodes ouvrent le champ aux alternatives et à la prise en
compte des individualités (Fig. 6).
Dans ce schéma, la maîtrise de l’enchaînement des séquences
devient la clé d’un traitement orthodontique efficace. S’il est su
que le passage propulsion-multibagues entraîne une petite réci-
dive de l’acquis du propulseur [29] , il est judicieux de choisir un
autre type de dispositif en sortie de propulsion. S’il a été appris
qu’avant le pic de croissance la disjonction-distraction maxillaire
est moins traumatique pour la suture [30] , l’avancée orthopédique
du maxillaire est plus efficace. De même, si la propulsion mandi-
bulaire est moins récidivante lorsqu’elle est effectuée autour du
EMC - Médecine buccale
Décisions et choix thérapeutiques en orthodontie  28-610-K-10
Figure 6. Corrélation entre l’âge du début de
la propulsion et l’importance de la récidive du
surplomb (OJ) et de la relation molaire sagit-
tale [31] . Cl : classe.
OJ
OJ
Cl I
Cl I
Cl I
11 12 13
pic de croissance, les traitements précoces sont réservés à des cas
particuliers [31] , etc.
Une fois ces connaissances acquises, il est tout à fait possible
d’établir des arbres de décision, à la suite de Vig et al. [32, 33] .
Systèmes experts informatisés
Depuis 1969, un service d’aide la décision, appelé Rocky
Mountain Orthodontics Data Services® , ou encore un logiciel,
JOE-CEPH® , ont été développés. À partir de clichés latéraux, fron-
taux et d’un occlusogramme, ce service propose l’analyse, puis
une projection dans le temps en fonction de la croissance et de
la thérapeutique. Ce service est aussi disponible en ligne. Des
offres équivalentes sont disponibles comme Dolphine imaging,
Facad® , CephSmile V2.0, etc. En France, Charron [34] a proposé un
programme d’aide au diagnostic et au choix thérapeutique infor-
matisé ; selon lui, « désormais, des méthodes scientifiques existent
qui permettent une décision moins subjective. Elles relèvent de la
statistique et de l’informatique médicale ».
Plus récemment, le laboratoire TMC/IMAG de Grenoble a
développé un simulateur de chirurgie orthognatique 3D. Des pro-
grammes appelés « réseau de neurones » font aujourd’hui fonction
de systèmes experts [35] . Xie et al. [36] ont validé ce procédé, qui
répond à 80 % des décisions possibles.
5
28-610-K-10  Décisions et choix thérapeutiques en orthodontie
Si les limites de ces techniques ne tiennent compte ni de
la coopération de l’enfant, ni du praticien, ces outils peuvent
néanmoins jouer un rôle important dans la communication
praticien-patient, dans la constitution de preuve médicolégale ou
dans la présentation de solutions inattendues : « l’incertain n’est
pas l’aléatoire, et c’est pour cela que nous pouvons y injecter des
stratégies et les optimiser » [20] .
 Conclusion
Un taux toujours plus important de réclamations, de la part des
patients, se porte sur les conséquences d’erreurs de choix théra-
peutiques. Il faut désormais admettre que chaque défaillance de
jugement, de raisonnement ou de stratégie peut entraîner une
insatisfaction des patients, outre la qualité de la finition ou la sta-
bilité des résultats. Pour affiner chaque décision, le praticien est
contraint aujourd’hui de s’interroger, s’informer, réfléchir et se
convaincre des meilleures décisions de traitement possibles pour
chaque patient qu’il doit traiter.
« L’excellence est un art que l’on n’atteint que par l’exercice
constant. Nous sommes ce que nous faisons de manière répé-
tée. L’excellence n’est donc pas une action, mais une habitude. »
(Aristote, Éthique à Nicomaque, II, 1, 4-5).
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judiciaire près la Cour d’appel de Paris, vice-président au Conseil de l’ordre des chirurgiens-dentistes de Paris, expert inscrit sur la liste nationale de l’Office
national des indemnisations des accidents médicaux (michel.amoric@wanadoo.fr).
149, rue de Rennes, 75006 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Amoric M. Décisions et choix thérapeutiques en orthodontie. EMC - Médecine buccale 2012;7(4):1-6
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