22-008-C-15

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 22-008-C-15

Dimension verticale :
aspects physiologiques
JM Ferrigno
P Tavitian
A Tosello
Résumé. – La dimension verticale, qui correspond à la hauteur de l’étage inférieur de la face, s’établit durant
V Pouysségur
la croissance grâce à la divergence des axes de croissance des maxillaires. Elle est conditionnée par les
organes dentaires, ainsi que par l’articulation temporomandibulaire et son complexe neuro-musculo-
articulaire, eux-mêmes sous la dépendance de phénomènes neurophysiologiques. Cette dimension verticale
s’adapte tout au long de la vie aux divers troubles pathologiques, aux éléments perturbateurs et au
vieillissement des tissus afin de préserver son rôle fonctionnel dans la mastication, la respiration, la
déglutition et la phonation.
Les méthodes d’enregistrement de la dimension verticale d’occlusion, de repos ou verticale phonétique sont
très nombreuses, attestant de l’absence de méthode scientifique universelle pour sa détermination. Le critère
esthétique du respect des proportions morphologiques constitue pour de nombreux auteurs un guide de
référence préférentiel.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : vertical, dimension, occlusion.

Introduction décrites dans la littérature pour sa détermination fait état de la

La position spatiale mandibulaire, caractérisée par la relation
intermaxillaire, est déterminée par trois composantes.
Deux composantes horizontales que sont le positionnement dans le
plan frontal et dans le plan horizontal de la mandibule, ainsi qu’une
composante verticale déterminée par la dimension verticale (DV) de
l’étage inférieur de la face.
Sous la dépendance physiologique des déterminants antérieurs et
postérieurs de la face que sont les dents, l’articulation
temporomandibulaire (ATM) et le complexe neuromusculaire, la DV
peut être considérée dans un premier temps comme évolutive de la
naissance à la puberté, sous l’influence de la croissance des
maxillaires et des procès alvéolaires.
Cette croissance achevée, la DV ne se stabilise pas mais entre plutôt
dans une phase d’adaptabilité, permettant chez l’adulte la réalisation
des fonctions, en réponse aux nombreux facteurs pouvant la faire
varier tels que les troubles pathologiques ou fonctionnels, la
sénescence, les éléments perturbateurs opportunistes et les
évolutions anatomiques intrabuccales.
Face aux limites de cette DV adaptative, il est possible de
redéterminer une dimension verticale d’occlusion (DVO), à partir
de repères préextractionnels ou sans repères, par des méthodes
directes liées au sens clinique du praticien ou indirectes par
évaluation de la dimension verticale de repos (DVR). Cependant, si
cette dernière semble la plus utilisée, la multiplicité des techniques
Valérie Pouysségur : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier, centre de soins,
d’enseignement et de recherche dentaire (CSERD), 84, boulevard Delfino, 06000 Nice, France.
Jean-Marie Ferrigno : Assistant-praticien hospitalier.
Patrick Tavitian : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
Alain Tosello : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
Centre dentaire, hôpital Nord, chemin des Bourelly,13015 Marseille, France.
difficulté à en privilégier une seule. Il apparaît qu’une combinaison
de deux ou trois méthodes de détermination puisse être le réel
compromis pour réévaluer une DV tolérable pour le patient tant
d’un point de vue fonctionnel qu’esthétique.
Physiologie des déterminants
antérieurs et postérieurs de la face
DENTS
Les arcades dentaires constituent le déterminant antérieur de
l’occlusion. Elles jouent un rôle important, puisque complètes elles
assurent un équilibre et une répartition des forces masticatrices. Leur
position est déterminante, puisqu’elles permettent que s’établissent
des contacts harmonieux entre arcades dentaires antagonistes. Enfin,
l’intégrité des dents permet d’éviter toute modification de ces
contacts.
SURFACES ARTICULAIRES DE L’ARTICULATION
TEMPOROMANDIBULAIRE
¶ Articulation temporomandibulaire déterminant
postérieur
C’est une diarthrose, articulation bicondylienne discordante, lâche,
unissant la mandibule au massif crânien.
Elle comprend deux surfaces articulaires : la cavité glénoïde et le
condyle mandibulaire.
Condyle et cavité glénoïde
Le condyle du temporal est une saillie à peu près transversale,
cependant un peu oblique en dehors et en arrière. Il s’articule en

Toute référence à cet article doit porter la mention : Ferrigno JM, Tavitian P, Tosello A et Pouysségur V. Dimension verticale : aspects physiologiques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits réservés), Stomatologie/Odontologie, 22-008-C-15, 2000, 11 p.

150 482 EMC [257]

22-008-C-15 Dimension verticale : aspects physiologiques Stomatologie/Odontologie

1 Muscles abaisseurs. T : trapèze ; Te : temporal ; M :

crâne maxillaire masséter ; D : digastrique ; SH : sous-hyoïdien ; SCM :
supérieur sterno-cléido-mastoïdien ; Pt L : ptérygoïdien latéral.

Te muscles
élévateurs

mandibule
M
muscles
Colonne vertébrale

hyoïdes
hyoïde
T
muscles
D muscles suprahyoïdes
paravertébraux
SH muscles
SCM prévertébraux
ceinture scapulaire

avant avec la surface plane sous-temporale et en arrière avec la ¶ Muscles masticateurs

cavité glénoïde qui est placée en avant du conduit auditif externe et
en arrière du condyle. Muscles élévateurs

Condyle mandibulaire • Muscles propulseurs

Ce sont deux saillies oblongues allongées de dehors en dedans et
d’avant en arrière.
Ménisque interarticulaire
Biconcave, il assure la concordance entre deux surfaces articulaires
convexes. C’est un disque allongé transversalement, ovalaire à
grosse extrémité interne.
Moyens d’union
• Capsule articulaire
C’est un manchon tronconique fibreux, s’insérant en haut au
pourtour de la zone articulaire temporale. Elle descend en se
rétrécissant et s’insère sur le col du condyle.
• Ligaments
Trois groupes se distinguent :
– le ligament latéral externe ;
– le ligament latéral interne ;
– les ligaments accessoires, comprenant les ligaments
sphénomaxillaire, stylomaxillaire et ptérygomaxillaire.
Ce sont les ligaments latéraux interne et externe qui stabilisent le
condyle quand ce dernier est en position axiale terminale [12].
¶ Interaction de l’articulation temporomandibulaire
Cette partie postérieure de l’ATM est une zone bilaminaire riche en
fibres, vaisseaux et nerfs. L’ATM est innervée par le nerf trijumeau ;
ses parties postérieures et latérales par le nerf auriculotemporal, sa
partie antérieure par une branche du nerf massétérin et parfois par
le nerf temporal profond. Quant à la partie médiane, elle reçoit une
innervation venant des petites branches des nerfs
auriculotemporaux et massétérins.
COMPLEXE NEUROMUSCULAIRE
Les muscles constituent une enveloppe de tissus mous unis aux
pièces osseuses (fig 1). On les divise en plusieurs groupes selon leurs
fonctions : les muscles masticateurs, les muscles de l’expression
(muscles peauciers du visage) et les muscles de la déglutition
(langue).
On distingue tout d’abord le masséter, qui est le muscle masticateur
le plus superficiel. C’est un muscle puissant et épais qui s’allonge
de l’arcade zygomatique jusqu’à la face externe de la branche
montante de la mandibule. Il est composé d’un chef superficiel et
d’un chef profond. Son innervation est assurée par une branche du
nerf mandibulaire ou V3, collatérale du trijumeau.
Symétrique au masséter, le muscle ptérygoïdien médial (interne),
épais, quadrangulaire est toujours innervé par des branches du nerf
mandibulaire. En s’étendant depuis la surface de la fosse ptérygoïde
jusqu’à la face interne de l’angle de la mandibule, il constitue avec
le masséter une sangle musculaire qui enveloppe la mandibule.
• Muscles rétropulseurs
Seul le temporal assure cette fonction. C’est un muscle large et plat,
en forme d’éventail recouvrant la partie latérale du crâne. En
s’insérant dans sa partie supérieure sur la fosse temporale, ainsi que
sur l’aponévrose temporale et dans sa partie inférieure sur
l’apophyse coronoïde de la mandibule tout en se prolongeant
jusqu’au trigone rétromolaire, il occupe l’intégralité de la fosse
temporale.
Carlsoo [9] note que le temporal est le muscle de la posture le plus
important de la mâchoire.
Il est composé de trois faisceaux :
– un chef antérieur vertical ;
– un chef moyen oblique ;
– un chef postérieur horizontal.
Les branches temporales profondes postérieures, moyennes et
antérieures du nerf mandibulaire sont en charge de son innervation.
Le temporal, ainsi que le masséter et le ptérygoïdien médial
constituent une chaîne verticale postérieure. En ajoutant à cela le
fait que ces trois muscles comportent un grand nombre de FNM
(fuseaux neuromusculaires), ainsi qu’une composition fibrillaire
spécifique, on se rend mieux compte de leur rôle dans les
déplacements et le positionnement mandibulaires.
Muscles abaisseurs
• Muscle propulseur
Il s’agit du muscle ptérygoïdien latéral. Celui-ci est très court et
épais, aplati transversalement.

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Stomatologie/Odontologie Dimension verticale : aspects physiologiques
Il comprend deux faisceaux antérieurs qui vont converger en arrière
et en dehors pour s’unir et s’insérer sur le bord antérieur du
fibrocartilage interarticulaire et sur la fossette antéro-interne du col
du condyle. Ces faisceaux sont le chef sphénoïdal ainsi que le chef
ptérygoïdien.
• Muscles rétropulseurs
– Muscle digastrique
Il naît de la rainure du digastrique en dedans de l’apophyse
mastoïde, formant le ventre postérieur du digastrique. Il traverse le
muscle stylohyoïdien par son tendon intermédiaire. Puis, le ventre
antérieur se dirige en avant, en haut et en dedans, appliqué sur le
mylohyoïdien et s’attache à la fossette digastrique du bord inférieur
de la mandibule.
– Muscles mylohyoïdiens
Les deux mylohyoïdiens s’étendent transversalement de la face
interne de la mandibule (au niveau de la ligne oblique interne) à
l’os hyoïde et au raphé médian maxillohyoïdien. Ce sont deux
muscles larges et minces.
– Muscle géniohyoïdien
Il s’étend de la partie médiane de la mandibule (au niveau des
apophyses geni) à l’os hyoïde suivant une surface d’insertion en
« fer à cheval ». C’est un muscle court et épais.
¶ Muscles peauciers du visage
Au cours de la fermeture forcée, de nombreux muscles superficiels
du visage se contractent et participent en même temps que les
muscles élévateurs aux mouvements mandibulaires.
Les muscles concernés sont :
– le petit zygomatique, qui s’étend depuis la partie moyenne de la
face externe de l’os malaire jusqu’à la face profonde de la peau de la
lèvre supérieure. Il tire en haut et en dehors la lèvre supérieure ;
– le releveur superficiel de l’aile du nez et de la lèvre, qui est allongé
depuis le rebord interne de l’orbite jusqu’à la lèvre supérieure ;
– le releveur profond de l’aile du nez et de la lèvre, qui tout en
s’étendant sur la même zone anatomique est plus mince mais plus
large ;
– le canin, qui s’étend de la fosse canine à la lèvre supérieure. Il
permet d’élever la commissure labiale et la lèvre inférieure ;
– le myrtiforme, qui permet de tirer vers le bas les ailes du nez
grâce à ses insertions se trouvant au niveau de l’arcade alvéolaire
supérieure ainsi que sur le bord postérieur des narines ;
– l’orbiculaire des lèvres, qui de par sa forme elliptique ainsi que
ses faisceaux périphériques et centraux permet l’occlusion des lèvres
dont il occupe l’épaisseur ;
– les muscles de la houppe du menton, qui s’attachent en haut sur
les saillies alvéolaires des incisives et canines, et en bas au niveau
de la peau du menton. Tout comme son nom l’indique, sa forme en
houppe, lui permet d’élever le menton et la lèvre inférieure.
Tous ces muscles peauciers du visage sont innervés soit par des
branches terminales du nerf facial provenant des rameaux
palpébraux, buccaux supérieurs et sous-orbiculaires dont l’origine
est temporofaciale, soit par les rameaux mentonniers et buccal
inférieur qui ont une origine cervicofaciale.
¶ Langue
Elle est constituée de 17 muscles dont un seul est impair : le muscle
transverse qui n’a que des insertions linguales.
– Le muscle génioglosse dont les fibres inférieures tirent l’os hyoïde
vers le haut et les fibres antérieures attirent la pointe de la langue en
arrière et en bas. Contracté en totalité, il plaque la langue sur le
plancher buccal.
– Le muscle lingual inférieur abaisse et rétracte la langue.
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– Le muscle hypoglosse a une action similaire.
– Le muscle lingual supérieur abaisse et raccourcit la langue.
– Le muscle styloglosse élargit la langue et la porte en haut et en
arrière.
– Le muscle palatoglosse élève la langue et la porte en arrière.
– Le muscle amygdaloglosse élève la base de la langue.
– Seul muscle impair, le transverse permet d’allonger et de rétrécir
la langue.
Les 17 muscles qui constituent la langue sont innervés par les IXe, Xe
et XIIe paires de nerfs crâniens.
Afin d’exercer ses fonctions physiologiques, la langue nécessite un
ou plusieurs points d’appui inscrits dans sa mémoire physiologique.
¶ Vascularisation des muscles masticateurs et peauciers
Éléments artériels
C’est l’artère carotide qui assure l’afflux de sang artériel au niveau
de la face grâce à ses branches collatérales et terminales. Les
collatérales de l’artère carotide sont constituées par l’artère
thyroïdienne supérieure, linguale, pharyngienne ascendante, faciale
ou maxillaire externe, parotidiennes, occipitales et enfin l’auriculaire
postérieure.
L’artère temporale superficielle et maxillaire interne en constituent
les branches terminales.
Éléments veineux
Les branches interne, externe et antérieure de la veine jugulaire se
chargent d’assurer le retour du sang veineux des muscles décrits
précédemment.
Les veines faciale, linguale, pharyngienne, thyroïdiennes moyenne
et supérieure viennent se drainer dans la veine jugulaire interne
dont elles constituent un ensemble de collatérales. Grâce aux veines
temporale superficielle et maxillaire interne qui constituent ses
branches terminales, ainsi qu’à ses branches collatérales, contituées
par les veines scapulaires supérieure et postérieure, les veines
occipitales superficielles, les veines auriculaires postérieures ainsi
que divers rameaux cervicaux sous-cutanés, la veine jugulaire
externe draine le sang des parois crâniennes et des régions
profondes de la face.
¶ Équilibre neuromusculaire
Neurophysiologie de base
• Au niveau périphérique
Trois types de récepteurs musculaires sont mis en cause dans des
mécanismes sensoriels.
Les FNM sont constitués par un faisceau de fibres musculaires
striées servant de support à des terminaisons sensitives. On décrit
une capsule fibroconjonctive remplie d’un liquide périaxial qui
entoure la région moyenne du FNM et permet de l’isoler des fibres
squelettiques extrafusales. Il existe deux sortes de fibres musculaires
intrafusales : celles à sac nucléaire et celles à chaîne nucléaire. Les
FNM sont donc composés de deux parties contractiles polaires et
d’une partie équatoriale non contractile. L’innervation sensitive est
assurée par des ramifications terminales d’axone du groupe Ia.
L’innervation motrice est assurée par des branches d’axones
squelettomoteurs appelés axones b.
Les organes tendineux de Golgi (OTG), récepteurs situés dans les
tendons et les cloisons aponévrotiques intramusculaires, sont formés
par des supports tendineux sur lesquels reposent les terminaisons
sensitives. Ces terminaisons sont reliées à un axone myélénique du
groupe Ib. Le stimulus adéquat des OTG est la tension qui peut
résulter soit de l’allongement passif du muscle, soit de la contraction
musculaire.
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22-008-C-15 Dimension verticale : aspects physiologiques
Enfin, il existe des terminaisons libres qui sont décrites comme des
prolongements d’axones de petit diamètre myélénique (groupe III)
ou amyélénique (groupe IX). Ceux-ci sont activés soit par une
pression exercée sur les zones de transition comprises entre les
parties charnues du muscle et les tendons, soit dans des conditions
nociceptives.
Ces divers récepteurs sont rencontrés essentiellement dans les
muscles élévateurs mandibulaires. Cela a été mis en évidence par
l’enregistrement de potentiel d’action avec des microélectrodes
implantées dans le noyau mésencéphalique du trijumeau, lors de
l’étirement des muscles élévateurs provoqué par un mouvement
d’ouverture mandibulaire. On comprend donc pourquoi la position
de repos mandibulaire et le maintien de l’espace libre d’inocclusion
ont comme support neurophysiologique la proprioception des
muscles masticateurs.
Transmission neuromusculaire
Elle a pour caractéristique l’interposition de la plaque motrice entre
le nerf et le muscle. Deux types de motoneurones sont en charge de
l’innervation motrice :
– les motoneurones c innervent les fibres du fuseau formant soit
des terminaisons diffuses, soit des plaques fusimotrices. Ils sont dits
« fusimoteurs ». Les motoneurones c statiques renforcent la
sensibilité statique des terminaisons primaires et secondaires, alors
que les motoneurones c dynamiques augmentent la sensibilité
dynamique des terminaisons primaires ;
– la plaque motrice responsable de la dynamique musculaire est
constituée par les motoneurones a. Ils reçoivent des influx des nerfs
crâniens et des influx périphériques issus des noyaux
mésencéphaliques. Les fibres motrices des motoneurones a sont les
voies efférentes stimulées par tout étirement musculaire.
• Mécanismes centraux
Les centres nerveux exercent un contrôle sur les différents
mouvements volontaires ou automatiques, les inhibant ou les
facilitant selon le cas.
Étage du tronc cérébral
À ce niveau, on distingue deux structures : les différents noyaux
du trijumeau (V) et la formation réticulaire.
Parmi les noyaux du V, dont les différentes branches des fibres
nerveuses conduisent les afférences primaires issues des récepteurs
buccaux, on distingue trois noyaux sensitifs : ce sont le noyau
sensitif principal pontique du V, le noyau spinal du V (formé du
sous-noyau oral du V, du noyau interpolaire du V et du sous-noyau
caudal) et le noyau mésencéphalique.
Le noyau moteur, masticateur, renferme les motoneurones a et c des
différents muscles masticateurs.
La formation réticulaire est un ensemble de cellules nerveuses
disposées en réseau dense le long du tronc cérébral, de la région
bulbaire basse à l’hypothalamus latéral et postérieur. Elle joue un
rôle de coordination et de synthèse très important. Elle contrôle les
activités cérébrales par son système ascendant-activateur et les
activités spinales par le système descendant-inhibiteur et facilitateur,
réglant le tonus de posture et l’état vigile. La substance réticulée
descendante facilitatrice, en agissant sur les motoneurones a et c
tout en recevant les sensations qui parviennent de l’encéphale et
dépendant du cortex, est un vecteur de transmission de l’état
psychique au niveau musculaire. Cette dernière étant de plus
responsable de l’automatisme de la mastication, il faudra donc
obtenir un état de relaxation physique et psychique avant tout
enregistrement de la DV.
Étage sous-cortical et diencéphalique
Le thalamus, responsable d’une fonction sensitive, est le lieu où
convergent tous les messages sensitivosensoriels, constituant ainsi
un centre d’intégration de la plus grande importance, relié au cortex
par le faisceau thalamocortical. La composante motrice de cet étage
est assurée par les corps striés constitués du noyau caudé, globus
pallidus et putamen, responsables de phénomènes automatiques.
4
Stomatologie/Odontologie
Étage cortical
Le cortex cérébral est constitué d’une couche continue de substance
grise qui recouvre les hémisphères cérébraux. Il est formé de
nombreuses circonvolutions.
L’étage cortical est divisé en une aire corticale sensitive et une aire
corticale motrice.
L’aire corticale sensitive constituée des aires 1, 2 et 3 de Brodmann,
est située dans la circonvolution pariétale ascendante. Cette aire
sensitive détient une somatotopie détaillée de tout le corps, mais la
plus importante reste celle de la sphère orofaciale. Elle est capable
d’analyser avec précision grâce à des neurones spécialisés toutes
sortes d’informations, qu’elles soient articulaires, musculaires ou
encore sensorielles. De ce fait, toute variation de la position
mandibulaire ne peut pas passer inaperçue, même si elle est minime.
L’aire corticale motrice constituée des aires 4 et 6 de Brodmann
dépend essentiellement de l’aire 4 ou aire motrice principale. Située
dans le lobe frontal en avant de la scissure de Rolando, elle est
représentée par des cellules pyramidales géantes appelées cellules
de Betz. La surface corporelle est représentée point par point au
niveau de l’aire 4. Généralement, sa stimulation entraîne une
contraction des muscles situés du côté opposé par rapport au plan
sagittal, à part pour quelques muscles de l’appareil manducateur
dont la contraction est homo- et controlatérale. La stimulation
provoquant la contraction d’un muscle n’est pas proportionnelle au
volume du muscle concerné, et les muscles de la main mais surtout
de la face, de la langue et du pharynx possèdent la représentation
corticale la plus importante. Enfin, certaines fonctions de l’étage
inférieur de la face sont sous la dépendance de la partie inférieure
de l’aire 4, comme la manducation et la phonation.
Réflexes myotatiques
Grâce à leur régulation par les motoneurones c, ils permettent la
conservation de la position de repos mandibulaire.
Nous distinguons deux types de réflexes responsables de ce
maintien : le réflexe monosynaptique trigéminal et le réflexe
disynaptique trigéminal.
• Réflexe monosynaptique trigéminal
Le point de départ de ce réflexe est l’excitation des terminaisons
primaires des FNM par leur propre étirement. Les voies de
conduction afférentes sont des axones du groupe Ia qui présentent
des connexions monosynaptiques avec les motoneurones de la
couche 9 (zone ventrale motrice) qui innervent ce muscle. Le poids
de la mandibule constitue ici le stimulus qui provoque une
excitation monosynaptique des motoneurones a du muscle en cause
et une inhibition des muscles antagonistes.
• Réflexe disynaptique trigéminal
Parallèlement à la contraction réflexe des muscles élévateurs, il se
produit un relâchement des FNM et une réaction des OTG, ce qui
provoque une inhibition par voie polysynaptique des motoneurones
antagonistes.
• Régulation
Les FNM et les OTG régulent conjointement l’activité musculaire.
Mais d’autres informations sensorielles régulent l’activité posturale
du réflexe myotatique. Il s’agit d’informations proprioceptives
(musculaires, articulaires et épicritiques cutanées), informations
sensorielles visuelles et vestibulaires.
Tonus musculaire et élasticité
C’est l’état permanent de légère tension dans lequel se trouve le
muscle squelettique au repos. Il est sous la dépendance du
motoneurone c. Il s’oppose à la force de gravité grâce à la
contraction totale d’un faible nombre de fibres motrices se relayant
pour éviter toute fatigue. Cette contraction tonique permet un
maintien de la position de la mandibule par rapport au crâne au
Stomatologie/Odontologie Dimension verticale : aspects physiologiques
repos ; phénomène auquel nous pouvons rajouter l’élasticité et la
turgescence musculaire qui, selon Bessou [5], permettent, dans un
muscle au repos, d’obtenir l’état de tension permanent que ce
muscle exerce sur ses insertions.
Réflexe d’inhibition réciproque
C’est une inhibition qui résulte d’un mode d’organisation du
système nerveux, grâce auquel, lorsque les cellules d’une fonction
donnée sont activées, les cellules ayant une fonction opposée sont
inhibées. Ainsi, lorsque les motoneurones innervant les fléchisseurs
sont activés, il y a inhibition des motoneurones homolatéraux
innervant les extenseurs.
Différence de pression entre cavité buccale et milieu extérieur
Lejoyeux [11] a pu noter qu’il se produit une dépression à l’intérieur
de la cavité buccale lorsque celle-ci est fermée hermétiquement,
équivalant à une force de 300 g dirigée de bas en haut.
Cette force s’opposant au poids de la mandibule est donc un facteur
important de l’équilibre mandibulaire lors de la position de repos.
Poids de la mandibule
Les forces de gravité sont à mettre au tout premier plan dans
l’explication de la position de repos de la mandibule, conditionnant
à son tour la DVR.
Dimension verticale et croissance
CROISSANCE VERTICALE DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR
Elle s’effectue par une croissance suturale complétée par une
croissance modelante périostée.
Pour Scott [26], cette croissance suturale connaît son apogée entre 2 et
3 ans et cesse à partir de 7 ans. Ce sont les sutures des systèmes
périmaxillaire, craniofacial et coronal qui interviennent dans la
croissance verticale du squelette facial. La suture maxillomalaire,
active dans les premières années de la vie, ainsi que la suture
frontomaxillaire provoquent un déplacement vertical sensible au
niveau du palais dur et de l’orbite, ce sont les plus actives.
La croissance modelante est, quant à elle, indépendante de la
croissance structurale, mais s’effectue de manière synchrone par
rapport à cette dernière. Organisée à travers des phénomènes
d’opposition et de résorption du périoste, et dépendant des tissus
mous environnants, elle aboutit à un abaissement de l’épine nasale
antérieure, et à une augmentation du volume du sinus maxillaire
lors de l’éruption de la première et deuxième molaire définitive.
Grâce à ces deux phénomènes, le maxillaire effectue
céphalométriquement une croissance en bas et en avant, le plan
palatin descendant parallèlement à lui-même, associé à une rotation.
Le pic de croissance maxillaire s’effectue 6 mois avant le pic statural
et 12 mois avant le pic de croissance mandibulaire. Son édification
s’achève 1 à 2 ans avant la fin de la croissance staturale et pubertaire,
soit entre 15 et 17 ans.
CROISSANCE VERTICALE DE LA MANDIBULE
La mandibule est l’os facial qui a le plus grand potentiel de
croissance postnatal. Sa croissance possède trois composantes :
– une croissance verticale condylienne permettant le déplacement de
la mandibule par rapport au crâne et responsable, pour Sarnat [25],
de 80 % de l’édification de la hauteur du ramus. Le condyle et son
cartilage sont considérés comme le centre de la croissance primaire
prédéterminée génétiquement et permettant la mise en place d’une
croissance condylienne adaptative entre la base du crâne et le
maxillaire, toutes deux structures anatomiques en relation avec la
mandibule ;
– une croissance modelante basée sur une activité d’apposition et de
résorption périostée permettant un remodelage et un accroissement
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de taille dans le sens vertical. Ces phénomènes, comme le note Bjork,
ont tendance à atténuer les excès ou déficits de la croissance
condylienne, essentiellement au niveau du bord basilaire de la
mandibule ;
– une croissance verticale par opposition des os alvéolaires.
Comme pour le maxillaire, la croissance mandibulaire dirigée en bas
et en avant s’accompagne d’une rotation, le plus souvent antérieure.
Bjork [6] estime cette croissance à 3 mm par an avant 6 ans, puis
1,5 mm par an en période prépubertaire et enfin 5,5 mm par an lors
du pic pubertaire ; il ajoute que la quantité de croissance
condylienne est corrélée à la direction de croissance.
CROISSANCE VERTICALE ALVÉOLAIRE
C’est l’espace existant entre la mandibule et le maxillaire qui, dès la
vie intra-utérine, détermine l’importance de la croissance alvéolaire
verticale, l’os alvéolaire et les arcades dentaires jouant un rôle de
joint face aux variations des rapports intermaxillaires.
Dale et Enlow [11] distinguent trois processus pour la mise en place
des dents sur l’arcade.
Au maxillaire, c’est une activité suturale qui permet dans un premier
temps le déplacement vers le bas de l’arcade maxillaire. Il est suivi
de l’éruption de la dent avec une construction équivalente d’os
alvéolaire et, pour finir, d’une dérive verticale continue de la dent
dans son alvéole accompagnée d’une dérive mésiale. À la
mandibule, le déplacement vers le bas de la denture par croissance
verticale du ramus est suivi d’un déplacement vers le haut par
éruption dentaire, puis on assiste à la dérive verticale vers le haut
des dents et de l’alvéole.
La croissance verticale des molaires mandibulaires est moins
importante que les antagonistes maxillaires et que les incisives
mandibulaires. La hauteur du corps mandibulaire dépend
essentiellement de la croissance alvéolaire verticale. L’association des
croissances alvéolaire et condylienne représentent les deux éléments
les plus importants du développement de la DV.
La DV de l’étage inférieur de la face connaît donc une phase
évolutive discontinue lors de la croissance de la face. Elle est sous la
dépendance de la croissance verticale alvéolaire jusqu’à 12 ans,
correspondant à l’éruption des deuxièmes molaires définitives. Elle
se poursuit jusqu’à 17 ans grâce aux directions de croissance
opposées du maxillaire et de la mandibule. Faisant suite à cette
phase évolutive allant de la naissance à 17 ans, il existe une phase
de pseudostabilité de cette DV ou phase d’adaptabilité.
Dimension verticale adaptative
FACTEURS POUVANT FAIRE VARIER LA DIMENSION
VERTICALE
¶ Sénescence
Le processus de sénescence entraîne l’atrophie et l’atonie du tissu
musculaire strié, ainsi qu’une ostéoporose et une diminution des
réflexes. Il se produit aussi une diminution du tonus et de l’élasticité
musculaire, ainsi qu’un abaissement du seuil de fatigabilité. De ce
fait, le sujet âgé a tendance à se voûter et à avoir un port de la tête
vers l’avant, ce qui modifie la posture mandibulaire et donc la DVR.
¶ Éléments perturbateurs opportunistes
Facteurs physiques externes
Tout facteur pouvant altérer la tonicité ou l’élasticité musculaire peut
donc influencer la posture mandibulaire. C’est, entre autres, le cas
de la chaleur, du froid, de la pression et même parfois de l’humidité.
Facteurs chimiques et médicamenteux
Nombreuses sont les substances médicamenteuses ou chimiques
pouvant avoir une action sur le tonus et l’élasticité musculaire, la
vasomotricité, la proprioception, la stimulation du cortex cérébral,
5
22-008-C-15 Dimension verticale : aspects physiologiques
et donc sur la posture mandibulaire. C’est notamment le cas de
certains antalgiques, vasoconstricteurs ou vasodilatateurs,
d’antidépresseurs ou encore de myorelaxants.
État de forme et psychisme
L’état de tonicité musculaire dépend notamment de la formation
réticulée qui, reliée au cortex, intègre toute variation du psychisme
de l’individu. La posture mandibulaire et donc la DV, varient selon
la fatigue, le sommeil et les états d’âme du patient.
¶ Position de la tête
Smith [29] remarque que la DVR augmente avec l’extension de la tête
en arrière et qu’elle diminue quand la tête est penchée en avant.
Kawamura [12] attribue ce phénomène aux influx provenant des FNM
siégeant dans la musculature cervicale. Tous deux suggèrent donc
que la tête du patient soit dans l’axe du corps avec le plan de
Francfort parallèle au sol pour toute mesure de la DV, position
correspondant à la position orthostatique.
¶ Éléments intrabuccaux
Dents et parodonte
La perte d’une simple dent suffit à modifier un tant soit peu la DV.
En effet, il y aura perte des mécanorécepteurs parodontaux et donc
diminution de la sensibilité. Toute pathologie, qu’il s’agisse d’une
pulpite, d’un abcès, d’une desmodontite ou d’une parodontite, a des
modifications sur la posture mandibulaire.
Langue
La langue, de par sa mémoire physiologique, est en relation avec
tous les tissus environnants. Elle intervient dans la détermination
de l’espace de Donders défini verticalement par l’intervalle compris
entre la face dorsale de la langue et la voûte palatine, et par les faces
palatines des molaires latéralement. Si cet espace est diminué par
l’interposition d’une prothèse maxillaire, la mandibule effectue un
mouvement vers le bas pour conserver le volume nécessaire qui le
définit.
Reconstitutions prothétiques
Pour le respect de cet espace de Donders, il faut tenir compte de
l’épaisseur des maquettes d’occlusion lors de leur mise en place au
cours des divers enregistrements. Ainsi, pour ne pas avoir de
modification de cet espace physiologique, la DV doit être enregistrée
avec des maquettes d’occlusion préfigurant le volume et
l’encombrement de la prothèse définitive.
¶ Troubles pathologiques
Niveaux musculaires, articulaires
Comme le rappelle Posselt [22], toute algie faciale provoque une
augmentation de la tension musculaire, modifiant ainsi les rapports
entre le maxillaire et la mandibule. Toute pathologie articulaire de
l’ATM modifiant les rapports articulaires, influence le diagramme
de Posselt et, de ce fait, a des répercussions sur la position
mandibulaire.
Enfin, le syndrome algodysfonctionnel de l’appareil manducateur
(SADAM) a les mêmes conséquences, puisqu’il réunit à la fois des
troubles articulaires et musculaires.
Niveaux neurologiques
Toute pathologie du système nerveux central ou du système
neuromusculaire influence la DV. C’est notamment le cas de la
maladie de Parkinson et du tétanos.
¶ Troubles fonctionnels
Interposition de la langue entre les dents
Les sujets ayant une infra-alvéolie molaire ont tendance à intercaler
leur langue au niveau antérieur pour compenser la perte de DV.
6
Stomatologie/Odontologie
Respiration buccale
Au-delà de ses méfaits sur la croissance, la respiration buccale tend
à augmenter la DVR.
Bruxisme
En raison des spasmes musculaires et des abrasions dentaires qui en
résultent, ce phénomène n’est pas sans conséquences sur la DV.
DIMENSION VERTICALE FONCTIONNELLE
¶ Mastication
La mastication est un phénomène complexe qui met en jeu
pratiquement toute la musculature de la tête et du cou. Elle entraîne
une augmentation de la DV, afin de libérer de la place pour le bol
alimentaire, par l’action des muscles masséters, temporaux,
ptérygoïdiens latéraux et médians.
Si son cycle musculaire est très bien connu, on ne connaît au niveau
neurologique que sa grande adaptabilité et son point de départ
réticulé. Malgré cette adaptabilité, une DVO sous-évaluée provoque
une fatigue musculaire plus importante, alors qu’une DVO
surévaluée perturbe le patient lors de son alimentation.
¶ Respiration
Comme toutes les autres fonctions de la sphère orofaciale, à la
respiration correspond aussi une position mandibulaire spécifique.
Lejoyeux [16] rappelle que la DVR « correspond à une position de
repos respiratoire : elle marque le mouvement terminal de la phase
d’expiration du cycle de la respiration ». En effet, à la fin de la phase
respiratoire correspond un repos musculaire complet, recherché
pour la détermination de la DVR.
¶ Déglutition
C’est le temps buccal de la déglutition qui intervient dans la position
mandibulaire, puisqu’il nécessite une mise en occlusion des arcades
dentaires antagonistes, correspondant ainsi à la DVO du patient. Il
convient de noter que si cette dernière est sous-évaluée, le patient
présente alors une déglutition infantile par interposition de la langue
entre les arcades afin de pallier ce manque de hauteur.
¶ Phonation
Cette fonction, essentiellement active sur les muscles de la langue et
de la sangle buccinatolabiale, nécessite une désocclusion des arcades
antagonistes. La position mandibulaire correspondante doit
permettre aux muscles masticateurs de ménager un espace libre
d’inocclusion phonétique (ELIP) minimal.
Pour Pound et Silverman cités par Begin [3], c’est l’espace nécessaire
et suffisant à la prononciation correcte des sifflantes, phonèmes pour
lesquels la mandibule est dans la position la plus haute.
Il est nécessaire de noter que la phonation exige tantôt une position
mandibulaire proche de la DVO pour la prononciation de certaines
consonnes, tantôt en DVR pour d’autres.
¶ Esthétique
Il ne s’agit certes pas d’une fonction, mais de l’harmonie de l’étage
inférieur de la face par rapport aux proportions des étages moyen et
supérieur. En effet, tout effondrement de la DVO s’accompagne d’un
affaissement des traits, d’une accentuation des rides et d’une
modification du profil de l’étage inférieur de la face. Cela confirme
les propos de Begin [3] qui affirme que « la juste détermination de la
dimension verticale d’occlusion préserve l’esthétique et assure le
confort psychique et biologique des prothèses ». Cette harmonie du
visage s’avère utile dans la détermination de la DVO. Ainsi, Turner
et Fox, cités par Lejoyeux [16], vont jusqu’à affirmer que « l’apparence
esthétique du visage reste l’unique guide valable pour fixer la
position de la mandibule ».
Stomatologie/Odontologie Dimension verticale : aspects physiologiques
Détermination de la dimension
verticale prothétique
CONDITIONS D’EXAMEN
¶ État physiologique du patient
L’intégration de toute prothèse fixe, partielle, amovible ou complète
constitue un corps étranger pour le patient. Il ne dépend que du
praticien d’assurer son intégration. Un des critères de réussite est
conditionné en partie par une bonne évaluation du rapport
intermaxillaire dans un sens vertical.
Alain Irsa, pour introduire l’article de Bégin et Rohr [4], précise que
« le praticien doit réinventer une position entrant dans le champ de
tolérance physiologique du patient ». Pour obtenir un tel résultat,
une bonne détermination de la DV est capitale. Pour que cet
enregistrement ne puisse en aucun cas perturber la physiologie du
patient, deux facteurs sont à prendre en compte :
– facteurs intrinsèques : les états physiologiques comme la fatigue ou
le sommeil, les pathologies en cours, comme le souligne Lejoyeux [16],
qu’elles soient générales ou localisées à l’étage inférieur de la face ;
– facteurs extrinsèques : les variations thermiques, le bruit, la position
du patient. Mizohami [19], observant les modifications de la position
mandibulaire en occlusion dans un plan sagittal en fonction de
l’inclinaison de la tête, suggère que le buste et la tête soient
maintenus droits avec un plan de Francfort horizontal, lors de
l’enregistrement des rapports intermaxillaires. Begin [3] ajoutant que
le patient doit être debout ou assis, sans appui et les jambes non
croisées.
¶ Physiologie du patient
Plus que pour tout autre acte, le patient doit être le plus détendu
possible. Peur et anxiété ne doivent pas être ressenties chez le patient
car elles provoquent une contraction des muscles élévateurs par
augmentation de la tension nerveuse. Pour éviter cela, l’évocation
de souvenirs agréables est un des nombreux moyens de détente
efficaces à utiliser. Il est préférable dans le cas d’un patient non
réceptif, tendu et non coopérant, de reporter la séance
d’enregistrement et d’avoir recours à une prémédication sédative.
¶ Espace de Donders
Défini dans les paragraphes précédents, cet espace physiologique
doit être respecté lors de l’enregistrement de la DV. Pour cela, il est
préférable de pratiquer cet enregistrement avec la maquette
maxillaire en bouche d’épaisseur égale à celle de la future prothèse
maxillaire.
DÉTERMINATION DE LA DIMENSION VERTICALE
D’OCCLUSION
Selon Batarec [2] « la dimension verticale d’occlusion est la hauteur
de l’étage inférieur de la face quand les arcades sont en occlusion
centrée. La dimension verticale étant la hauteur de l’étage inférieur
de la face mesurée entre deux points sagittaux arbitraires situés en
dessus et en dessous des lèvres ».
Nous allons développer ici les techniques décrites par Samoïan [24].
¶ Méthodes utilisées
Elles sont employées lorsqu’il est possible d’avoir des documents
préextractionnels et que la DVO est correcte.
Méthodes classiques
• Moulages préextractionnels
Lejoyeux [ 1 6 ] et Begin [ 3 ] suggèrent de régler des maquettes
d’occlusion à la DVO avant les extractions. On procède en premier
22-008-C-15
lieu aux extractions postérieures pour des raisons de cicatrisation.
Pendant ce temps, les maquettes sont placées sur les moulages et
montées sur articulateur. Elles sont replacées en bouche après les
extractions du bloc antérieur.
• Tatouages gingivaux de Silvermann
Ce dernier suggère de tatouer deux petits points d’encre de Chine
dans l’espace interradiculaire entre la canine et l’incisive latérale,
bien entendu au maxillaire ainsi qu’à la mandibule. La distance entre
ces points est mesurée en occlusion et sert de repère après les
extractions en étant conservée dans la fiche du patient. Pour éviter
toute erreur de mesure due à la mobilité des tissus, ces points se
font sur la gencive attachée.
• Casque de Landa
Positionné selon le plan de Francfort grâce à deux axes verticaux
coulissants, il est fixé sur le haut du crâne par une sangle. Il permet
de réaliser, grâce à du plâtre type protodont, une empreinte du
menton du sujet en occlusion. Après les extractions, il est remplacé
et permet de connaître la position du menton selon la DVO
préextractionnelle.
• Profilomètre de Sears
Il permet d’obtenir un enregistrement du profil du patient avant son
édentation, grâce à une plaque cartonnée sagittale et une tige munie
d’une mine graphique qui suit le contour facial.
C’est le même procédé qu’utilise également le pantographe de
Turner.
• Fil de Merkeley
Afin d’obtenir un moulage du profil du patient, un fil enduit d’un
matériau à empreinte est appliqué sur son visage dans un plan
sagittal médian alors que celui-ci est en position d’intercuspidation
maximale (PIM). On réalisera par la suite un patron en carton qui
sert de référence après les extractions. Olsen [20] préconise aussi une
technique similaire.
• Masque en résine Swenson
Il s’agit d’un masque en résine acrylique transparente provenant
d’une empreinte du visage avant extractions. Le praticien conserve
ainsi la hauteur et le volume de l’étage inférieur avant les
extractions.
• Enregistrement du profil obtenu par exposition à des rayons
lumineux parallèles selon Smith
Cette technique permet d’obtenir un enregistrement du profil du
patient.
• Enregistrement du profil sur téléradiographie
On effectue une téléradiographie du profil du patient, avant les
extractions, en PIM. Un tracé du profil des tissus mous est alors
réalisé sur papier calque afin de confectionner deux patrons en
carton rigide de ce même profil.
Après avoir déterminé la marge d’erreur due à la technique
radiographique, en séparant horizontalement un des deux patrons
et en appliquant ces deux derniers sur le visage du patient avec le
patron intact, on obtient un enregistrement du profil et donc de la
DVO du patient avant les extractions. Cette technique, notamment
décrite par Crabtree [10], semble aisée et rapide, mais présente
l’inconvénient majeur de nécessiter la présence d’un appareil de
téléradiographie peu fréquent dans la plupart des cabinets dentaires.
Méthode photographique
Wright [33] préconise de comparer les rapports de distance entre
certains points du visage sur une photographie de face ou de profil
avant édentation. Il se base sur les équations suivantes afin de
retrouver la DVO :
7
22-008-C-15 Dimension verticale : aspects physiologiques
Distance interpupillaire sur photo Distance interpupillaire sur patient
=
Distance ophryon/gnathion sur photo Distance ophryon/gnathion sur patient
Distance ophryon/point sous-nasal sur photo Distance ophryon/point sous-nasal sur patient
= de s’assurer qu’en occlusion la distance pointe du nez-pointe du
Distance point sous-nasal/gnathion sur photo Distance point sous-nasal photo/gnathion sur patient
Cette technique peut donner quelques indications globales mais
manque de précision car elle ne tient pas compte de la sénescence et
des difficultés de mensuration sur des photos inutilisables.
Méthodes anthropocéphalométriques
• Mesure de la distance entre point sous-nasal et point menton avec
le compas de Willis
Willis [32] en 1935, grâce à des mesures effectuées avec un compas à
coulisse directement sur le patient, établit l’égalité suivante :
Distance bord inférieur de la pupille-fente labiale = Distance point
sous-nasal-gnathion.
Cependant, ce procédé, tout comme le Dakometer de Benett ou le
Dentoprofil de Sorenson, reste très controversé.
Martin et Monard [18] ont expérimenté cette technique sur 60 sujets.
Cette égalité n’a jamais été vérifiée, sans doute parce que la
compressibilité de la base du nez et du menton font varier les
mesures.
• Mesure de la distance entre les freins labiaux inférieurs
et supérieurs
Seul Turrel [31] en 1955 préconise cette mesure préextractionnelle qui
paraît encline à une certaine marge d’erreurs.
• Mesure de la dimension verticale d’occlusion avec un condylomètre
Décrit par Lejoyeux [16], le Condylomètre de Tully utilisé par Sears,
permet une mesure directe de la DVO. Il suffit pour cela de mettre
en place l’appui-mentonnier, ainsi que la position repère au niveau
du point sous-nasal, puis de relever la mesure au niveau de la tige
verticale graduée.
Méthodes téléradiocéphalométriques
La téléradiographie est une technique radiologique particulière qui
permet de réduire la déformation par agrandissement. Celui-ci est
faible, connu et constant, que les radiographies soient effectuées de
face ou de profil.
Cette méthode, préconise la réalisation de deux radiographies, une
de face et une de profil, lorsque le patient est en PIM. Des mesures
ont été effectuées préalablement afin de les retrouver lors d’un
examen radiologique postextractionnel.
Ces mesures peuvent être, comme le préconise Samoïan [24], soit
linéaires, soit angulaires. Il s’agit ici d’une technique à la fois très
louée et très controversée.
¶ Méthodes utilisées sans document préextractionnel
Méthodes directes
Il s’agit de déterminer directement la DVO sans passer par l’étape
intermédiaire de détermination de la DVR.
• Méthodes cliniques
Réglage de la hauteur du bourrelet de cire sur la maquette
On règle préalablement la maquette en épaisseur et les bourrelets
de cire en largeur. Le praticien détermine alors la hauteur de ces
bourrelets jusqu’à l’obtention de la DVO, et ce afin de permettre à la
langue de retrouver une position spatiale optimale quelle que soit
sa fonction. Il peut aussi utiliser les prothèses préexistantes du
patient en rajoutant de la résine sur les faces occlusales des dents
prothétiques. L’écueil de cette méthode réside dans le fait qu’elle ne
fait pas appel qu’au sens critique, mais aussi à l’expérience du
praticien, même si Klein [13] décrit deux systèmes mécaniques et deux
8
Stomatologie/Odontologie
tests de vérification. Ces systèmes mécaniques sont le Centrimétric
d’Oppotow et l’Autocluseur de Landé. Quant aux tests, nous
n’évoquerons que celui d’Amoedo décrit par Klein qui a pour but
menton réalise un rapport de 6/10 avec la même distance quand la
bouche est grande ouverte.
Recherche de la dimension verticale d’occlusion préférée du patient en
utilisant son sens tactile
L’utilisation de la sensibilité du patient est un outil indispensable en
prothèse complète.
S’appuyant sur la proprioception des récepteurs endobuccaux dont
le seuil absolu avoisine les 10 µm, Orifino et Héraud [21], préconisent
l’utilisation de cales d’espacements afin de confirmer les résultats
des différents tests de détermination de la DVO. Pour cela, ils
utilisent des cales micrométriques espacées de 10 en 10 µm
juxtaposées sur des cales support de 300, 1 000 et 2 000 µm. Ils
proposent donc une séquence opératoire qui comprend dans un
premier temps la détermination de la DVO par les tests classiques,
puis dans un deuxième temps la vérification de cette valeur avec un
jeu de cales en faisant varier l’épaisseur de la cale support interposée
entre les maquettes d’occlusion. Si la perception du sujet diminue,
la DVO prédéterminée est correcte. En revanche, si elle augmente,
la DVO est sous-évaluée et il faut donc la surélever de la valeur de
l’épaisseur de la cale support.
Trois techniques utilisant la déglutition
Permettant une détermination fonctionnelle de la DVO, la
déglutition est privilégiée par de nombreux auteurs car lorsqu’elle
s’effectue de manière normale, les arcades entrent en contact dans
une position proche de la relation centrée. De plus, c’est une fonction
répétée 1 800 fois par jour et considérée comme invariable au cours
de la vie.
Technique de Shanahan
Shanahan [27] semble avoir développé à partir de 1955 la véritable
technique qui permet à la fois une évaluation et un contrôle, comme
le notent Begin et Rohr [4]. En pratique, il détermine d’abord la
longueur des dents supérieures sur le bourrelet occlusal de la
maquette supérieure. Dans un second temps, il prend deux boules
de cire molle de 5 mm de diamètre qu’il place au niveau des
prémolaires inférieures. Il demande au patient de déglutir plusieurs
fois. Normalement, si les cônes de cire sont écrasés, c’est que la DVO
est suffisante. L’auteur termine en s’assurant que l’espace libre
d’inocclusion est bien respecté lors de la phonation et de la
prononciation de mots contenant les lettres « S » et « M ».
Begin et Rohr [4] suggèrent le renouvellement de cette méthode en
guise de contrôle du montage des dents sur cire.
Technique de Buchman
Buchman, cité par Taddei [30] , prévoit à la place du bourrelet
d’occlusion conventionnel mandibulaire, une simple plaque base sur
laquelle sont fixées trois pyramides de cire molle réglées à la DVR,
précédemment déterminée grâce à des tests phonétiques. La
maquette supérieure est réglée en bouche parallèlement au plan de
Camper et à la ligne bipupillaire. Puis, le patient est invité à déglutir
une fois, ce qui provoque l’écrasement du tiers supérieur de chacune
des pyramides correspondant ainsi à la DVO physiologique.
Buchman solidarise alors les trois pyramides par un bourrelet de
cire conventionnelle et contrôle la valeur de la DVO par d’autres
enregistrements.
Ismael, cité par Taddei [30], suggère de réaliser le même test que
Buchman lors de l’essayage des dents montées sur cire, en versant
une petite quantité de cire tendre au niveau des prémolaires
inférieures.
Technique de Malson [17]
Malson en 1960 souligne qu’au cours de la déglutition, le cartilage
thyroïde s’élève d’une façon ininterrompue, puis revient à sa
position d’origine.
Deux petits cônes de cire tendre sont déposés sur le bourrelet
occlusal inférieur au niveau des prémolaires d’une prothèse
Stomatologie/Odontologie Dimension verticale : aspects physiologiques
préexistante. Assis en position verticale, sans appuie-tête, le patient
est invité à déglutir plusieurs fois. Malson étudie le trajet du
cartilage thyroïde lors de cette fonction.
Si son trajet est discontinu ou interrompu, c’est que la DVO est
incorrecte et se traduit soit par une absence de contact entre les
bourrelets antagonistes, soit par des contacts trop importants
déplaçant les cônes de cire.
Il existe en effet trois possibilités de DVO :
– si elle est surévaluée, le patient se penche en avant pour déglutir
et la palpation du cartilage indique un trajet en trois temps : montée,
plateau (arrêt long), descente ;
– si elle est sous-évaluée, le patient ne présente pas de changement
de posture et le mouvement du cartilage ne présente pas de phase
de plateau ;
– en cas de DVO correcte, le patient ne bouge toujours pas. Le trajet
du cartilage s’effectue harmonieusement, la phase de plateau est
présente mais très courte.
Utilisation de la hauteur correspondant au parallélisme des crêtes
Sears et Saizar, cités par Lejoyeux [ 1 6 ] , suggèrent de régler
l’espacement des crêtes de telle sorte que celles-ci soient parallèles
afin de recevoir les forces masticatoires perpendiculairement. Cette
technique reste très controversée, notamment à cause de
l’irrégularité des crêtes alvéolaires dues aux phénomènes de
résorption.
• Méthodes anthropocéphalométriques
Règle approchée de la statuaire antique
Léonard de Vinci, Michel-Ange et bien d’autres ont couramment
utilisé les proportions de la face mises au point par les « canons de
beauté grecque ».
Léonard de Vinci estime que front, pointe du nez et menton doivent
toucher un arc de cercle dont le centre est le milieu du conduit
auditif interne. En fait, les Anciens distinguaient comme critère de
beauté, l’égalité des trois étages frontal, nasal et buccal de la face.
Cette règle de beauté ancestrale ne nous permet cependant qu’un
contrôle approximatif dans notre évaluation de la DVO, afin de
vérifier la conservation de l’harmonie du visage.
Règle de Sigaud
Lejoyeux [16] cite une classification de Sigaud datant de 1910 et
indique la proportion idéale des étages de la face suivant le type
constitutionnel de l’individu.
Le patient musculaire présente un étage inférieur égal aux deux
autres. Le respiratoire présente un étage inférieur égal à l’étage
supérieur et nettement moins développé que l’étage moyen, le
digestif a un étage inférieur prédominant. À l’inverse, le cérébral a
un étage inférieur égal à l’étage moyen, l’étage supérieur étant plus
important. Cependant, comme le notent Begin et Rohr [4], « ces
méthodes basées sur des données moyennes font abstraction du
comportement neuromusculaire et des particularités de l’individu ».
Règle de Willis
Cet auteur rapporte « la fréquence de l’égalité entre la distance
séparant la fente labiale, de l’angle externe de l’œil et celle séparant
le point sous-nasal du gnathion ou dimension verticale recher-
chée ». Pour cela, il utilise un compas coulisse appelé « compas de
Willis » ou un compas à pointe sèche dans le cas de profil
défavorable.
Règle de Landa
Selon ce dernier, la DVO est correcte, quand la distance entre le
sommet du crâne et le plan de Francfort est égale à la distance entre
le plan de Francfort et la pointe du menton.
Règle de McGee
McGee, en 1947, mesure sur un sujet au repos :
– la distance séparant le centre de la pupille de la commissure des
lèvres ;
22-008-C-15
– la distance séparant la glabelle du point sous-nasal ;
– la distance intercommissurale.
Il considère qu’au moins deux de ces trois mesures sont égales entre
elles et constantes au cours de la vie. De plus, il affirme que dans
95 % des cas elles correspondent à la DVO mesurée entre nasion et
gnathion.
L’étude de McGee a certes porté sur 52 cas mais celle de Martin et
Monard [18], qui a porté sur 60 sujets, n’a jamais permis de vérifier
cette égalité.
Règle de Boyanov
Il établit une égalité morphologique qui existe en cas de DVO
normale, à savoir la distance séparant la commissure des lèvres au
repos et la distance séparant le gnathion du point labial. Malgré une
étude concluante portant sur 200 cas faite par Boyanov, Begin et
Rohr [4] suggèrent d’éliminer cette technique peu fiable.
Technique d’Appenrodt
Il utilise le « Compas d’or » pour affirmer que le rapport entre l’étage
inférieur de la face, bouche grande ouverte et la DVO est
de 5/3, soit égale au nombre d’or : 1,666... Mais cette méthode paraît
l’objet de beaucoup de controverses.
• Méthodes téléradiocéphalométriques
De nombreux auteurs tels que Leize et al [15] ou encore Hull et
Jughans, s’accordent à penser qu’en subdivisant la hauteur faciale
sur une téléradiographie de profil en étage supérieur défini par la
distance nasion-épine nasale antérieure et un étage inférieur allant
de l’épine nasale antérieure au point menton, l’étage inférieur
représente 57 % de la hauteur faciale totale. Cette technique nécessite
pour la détermination de la DVO la mise en place de maquettes
d’occlusion en bouche lors des clichés radiologiques.
Méthodes indirectes
• Réduction de la dimension verticale de repos d’une valeur de l’espace
libre d’inocclusion arbitraire
Cela consiste en la détermination de la DVR par une méthode de
son choix, ainsi qu’à sa quantification grâce à un pied à coulisse et
deux repères faciaux.
Dans un deuxième temps, on réduit la hauteur du bourrelet
inférieur d’une valeur de l’espace libre d’inocclusion (ELI) choisie
arbitrairement pour obtenir la DVO.
• Méthode de Langer et Michman
Ces deux auteurs utilisent, en plus du compas à pointe sèche comme
expliqué ci-dessus, un dispositif mécanique adaptable sur les
maquettes qui leur permet de diminuer le bourrelet d’un ELI de
manière extrêmement précise.
• Méthode de Provort et Towle
S’appuyant sur le fait que le patient cherche sa position de repos
mandibulaire entre les actes de déglutition et le maintien de celle-ci,
ils déterminent la DVR par un dispositif électronique et, de là, en
déduisent la DVO.
DÉTERMINATION DE LA DIMENSION VERTICALE
DE REPOS
¶ Méthodes cliniques
Critères esthétiques
Le praticien doit redonner à son patient édenté son apparence
physique antérieure et donc rechercher la DVR en fonction de son
aspect esthétique.
En effet, une DV trop faible provoque un affaissement des traits et
un abaissement des commissures donnant un aspect vieilli alors
qu’une DV trop élevée provoque une tension fibromusculaire avec
effacement de tous les sillons.
9
22-008-C-15 Dimension verticale : aspects physiologiques
Choix de la relaxation comme base de détermination
Cette méthode repose sur le postulat selon lequel la mandibule est à
ce moment-là en position de repos.
• Relaxation naturelle
Elle est physique et mentale, nous l’observons sans intervenir. On
suggère au patient de fermer les yeux ou de respirer par le nez.
• Relaxation provoquée
C’est le praticien qui met en œuvre diverses techniques pour
l’obtenir. Il existe ainsi la méthode open-close qui consiste à faire
ouvrir grand la bouche, puis de la faire fermer jusqu’à affrontement
des lèvres sans effort. La méthode contact-relax consiste à faire serrer
les dents du patient pendant 5 secondes, puis à lui demander de se
relaxer. Sears fait compter son patient jusqu’à 30 pour obtenir une
position de repos éphémère entre chaque chiffre. Enfin, nous
pouvons utiliser le Myomonitor qui, grâce à des stimulations
électriques répétées, a une action défatigante.
• Enregistrement de la dimension verticale de repos obtenue
par relaxation
Une méthode classique consiste à mesurer la distance entre deux
repères faciaux avec un compas à pointe sèche. Certains utilisent
une monture de lunettes supportant un fil de plomb réglable en
hauteur qui pend au ras de l’aile du nez et dont la partie inférieure
est colorée par trempage dans une solution. Par déplacement du fil
sur la monture, ce niveau est mis en regard d’une petite boucle,
fixée au niveau du menton, dans laquelle il passe et qui lui sert de
guide. Il peut ainsi noter où se place habituellement le niveau coloré
du fil par rapport à la boule sans modifier la position de repos.
¶ Méthodes photographiques
Comme énoncé auparavant, Wright, cité par Lejoyeux [16], utilise
certains rapports faciaux mesurés sur une photographie de face du
sujet avant son édentation.
Boyle [7], quant à lui, se sert de photographies antérieures aux
édentations pour redonner à ses patients le même aspect esthétique.
Cependant, Kleinfinger [14] note qu’on ne sait pas si sur les photos le
patient est en occlusion ou non.
¶ Méthodes téléradiocéphalométriques
Comme nous l’avons déjà expliqué, il est possible de mesurer chez
le sujet au repos grâce à une téléradiographie de profil, une ligne
nasion-point menton ou épine nasale antérieure-point menton. Cette
technique a été introduite en odontologie par Broadbent [8] au début
du siècle. Afin de déterminer la DVR, il est conseillé de prendre
trois clichés radiographiques correspondant chacun à une technique
de relaxation différente. Quand deux clichés sont superposables, nos
mesures sont considérées comme correctes.
¶ Méthodes cinématographiques
Qu’il s’agisse de cinématographie conventionnelle ou
radiographique ou fluoroscopique, ces méthodes permettent
d’obtenir un enregistrement continu des positions mandibulaires
sans interférence du praticien.
¶ Méthodes électroniques
Nous ne faisons ici que citer ces techniques car ces dernières n’ont
pas encore fait leurs preuves. Il s’agit de l’utilisation de phénomènes
photoélectriques ou électromagnétiques, ou l’utilisation de la
radioactivité.
DÉTERMINATION DE LA DIMENSION VERTICALE
PHONÉTIQUE (DVP)
Ces méthodes décrites ici sont fondées sur une activité musculaire
amenant la mandibule lors de la prononciation de certains
phonèmes dans une position préservant un ELIP.
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Stomatologie/Odontologie
¶ Théorie de Silvermann
Il fait partie des cliniciens qui pensent que la position de repos
mandibulaire ne peut pas servir de point de départ pour la
détermination de la DV. Sa technique est basée sur la prononciation
de consonnes sibilantes type « S » ou « Z ».
Pour que l’élocution soit possible, il ne doit y avoir aucun contact
dentaire. Au cours de la prononciation du « S », les bords de la
langue se dirigent vers les faces palatines des dents maxillaires et
ménagent un couloir pour le passage de l’air au niveau du raphé
médian. Les arêtes vives des incisives provoquent un sifflement au
passage de l’air qui construit le son du « S ». De plus, lors de la
prononciation du « S » la mandibule occupe la position la plus
rapprochée du maxillaire ou « S position », sans pour autant entrer
en occlusion, déterminant ainsi l’ELIP minimal.
¶ Technique de Silverman
Elle permet de connaître simultanément la DVP, l’ELIP et la DVO.
D’abord, il règle le bourrelet mandibulaire pour préserver un espace
d’inocclusion de 2-3 mm. Il fait alors lire au patient un texte
contenant des mots avec des « sifflantes » tels que « tendresse »,
« vitesse », « délicatesse », et modifie le bourrelet d’occlusion jusqu’à
une lecture parfaite. Pour obtenir la DVO, il suffit d’amener les deux
maquettes en contact dans la position centrée.
¶ Technique de Pound
S’inspirant des théories de Silverman, c’est lui qui a défini la
méthode phonétique en prothèse totale. Les dents antérieures
maxillaires seront préalablement montées sur la maquette en
fonction des critères esthétiques et phonétiques. Ensuite, il règle la
hauteur et la position antéropostérieure du bourrelet antérieur
mandibulaire en faisant compter rapidement de 1 à 10 et suivant la
classe d’Angle du patient. Il affine la position du bourrelet inférieur
en faisant prononcer des sifflantes. Les incisives inférieures sont
montées de manière à respecter le contour du bourrelet.
L’enregistrement de l’occlusion de relation centrée se fait en fonction
du guide incisif ainsi obtenu. Pour obtenir la relation d’intercuspidie
maximale avec la cire molle placée dans les zones postérieures, il
manœuvre la mandibule en rétrusion et fait fermer le patient jusqu’à
ce que le bord libre des centrales inférieures soit en contact avec les
faces palatines des centrales supérieures.
¶ Méthode de Klein
Le matériel nécessaire est constitué d’une simple plaque base au
maxillaire et, à la mandibule, d’une plaque base résine munie d’un
bourrelet avec une surface lisse, et joignant dans le sens
antéropostérieur une ligne allant d’un point situé à 2 mm en dessous
de l’interligne labial au tiers supérieur du trigone rétromolaire. Les
deux plaques sont placées en bouche et on adjoint à la plaque
palatine deux cônes en résine autopolymérisante au stade encore
plastique au niveau 36-46, d’une hauteur de 15 mm. Le patient est
invité à prononcer la consonne linguopostdentale « S » à plusieurs
reprises. Klein préconise de répéter rapidement « six-sept, six-
sept... ». Il est important qu’aucune déglutition ne s’effectue durant
la réaction de prise des cônes. Grâce à cette méthode, on obtient une
DV correspondant à la DVP minimale du patient à laquelle on
enlève par la suite la valeur de l’ELIP pour obtenir la DVO.
¶ Prononciation du mot « Mississippi » et intérêt
du logatome
Alors que Silverman [28] préconise la prononciation du mot
« Mississippi » pour déterminer l’ELIP, certains auteurs
recommandent la réalisation d’exercices de conditionnement tels que
la prononciation du mot « Ohio » afin de mettre en fonction la
musculature périlabiale. D’autres, comme Pound et Turrel, pensent
que le mot doit être inclus dans une phrase afin que le patient ne
concentre pas toute son attention sur ce mot.
Mais c’est Pouysségur, Serre et Exbrayat [23] qui, en analysant grâce
aux sciences et techniques du langage les tests phonétiques
Stomatologie/Odontologie Dimension verticale : aspects physiologiques 22-008-C-15

classiques, ont démontré la nécessité d’utiliser pour ces tests des
logatomes qui sont « des séquences phoniques dépourvues de sens
et non assimilables à un référent ». En effet, en analysant les aspects
articulaires, acoustiques et sémantiques, ils notent que « selon son
environnement consonantique ou vocalique, un même phonème
peut être articulé différemment » tout en restant perçu de manière
identique par l’auditeur. Ils notent aussi, que tant chez le patient
par son autocorrection que chez le praticien, le succès de la
reconnaissance vocale du mot l’emporte sur l’analyse articulatoire.
Pour ne garder que l’aspect articulatoire des séquences phoniques,
ils suggèrent donc d’utiliser le phonème « S » entouré de voyelles
neutres (é, e, è, eu) qui, selon eux, représente « l’instrument
phonétique » idéal à la détermination de la DVP.
Conclusion
La hauteur de l’étage inférieur de la face conditionne donc les fonctions
principales de la sphère oropharyngienne. Elle réalise pour cela, avec ses
déterminants, une relation de rétroactivité dépendant de facteurs
anatomophysiologiques mais pouvant altérer ces derniers en cas de
perturbations modifiant sa valeur. Cependant, cette valeur n’est pas
constante au cours de la vie. Elle croît tout d’abord irrégulièrement en
fonction de la croissance des maxillaires. Elle se stabilise vers 17 ans à
la fin de la croissance pour passer dans une phase de pseudostabilité,
s’adaptant tout au long de la vie à certaines modifications,
physiologiques ou non. Cette adaptabilité de la DV peut être
occasionnelle dans le cas de pathologies ou d’éléments perturbateurs
opportunistes, mais elle est continue face aux phénomènes de
sénescence qui touchent les déterminants de la face. La DV est en
corrélation avec diverses fonctions telles que la phonation, la
respiration, la mastication et la déglutition, et le respect de la
personnalité du patient en préservant son esthétique. Qu’il s’agisse de
la DVO, DVR ou DVP, proposer une méthode clinique de
détermination réitérable et applicable à tous les patients semble pour
l’heure impossible. La diversité et le nombre de techniques répertoriées
dans la littérature semblent prouver la constante préoccupation des
odontologistes à trouver une technique efficace. Parmi les méthodes
préexistantes, celles basées sur la morphologie comme les méthodes
photographiques ou certaines méthodes céphalométriques, ou encore les
critères esthétiques, ne peuvent nous donner qu’une valeur approchée
de cette DV pouvant nous servir de guide. Les méthodes les plus
récentes utilisant un dispositif électronique sont certes très fiables, mais
trop lourdes de mise en œuvre dans l’omnipratique. Une combinaison
de deux ou trois méthodes de détermination fonctionnelle représente le
meilleur compromis afin d’évaluer une DV entrant dans le champ de
tolérance du patient. D’avis général, les méthodes utilisant la
déglutition et la phonation semblent les plus intéressantes, car elles font
appel à des fonctions qui restent stables tout au long de la vie.

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