Les Lésions Tendineuses

en pratique sportive
CA PACI T É DE M É DECINE DU S P ORT
2 0 2 1- 2022

Dr Da mi en R AT
 Plan
• Anatomie, histologie et physiologie du tendon
• Examen clinique
• Imagerie
• Principes communs de prise en charge
• Pathologie aiguë
◦ Diagnostic / Prises en charge et traitements

• Pathologie chronique
◦ Diagnostic / Facteurs de risques, spécificités
◦ Prise en charge: principes généraux
◦ Techniques de rééducation / Mises à jour, données de la littérature / Prévention

• Exemples
Anatomie et Histologie
Le tendon relie le muscle à l’os, formant avec le muscle une unité fonctionnelle

Propriétés et fonctions Biomécaniques:

◦ Propriétés visco-élastiques
◦ Fonctions:
◦ Transmission de force Muscle  Os
◦ Amortir la tension musculaire
◦ Stocker l’énergie élastique
◦ Informer: Proprioception
Anatomie et Histologie

Il est constitué de :

◦ collagène de type 1 (75% du poids sec)

◦ élastine (2%)
◦ substance fondamentale avec fibroblastes

Riche en eau (50 à 70%)

Anatomie et Histologie
La structure de base du tendon est le faisceau de premier ordre qui est composée de quatre éléments:

◦ les fibres de collagène représentent l’unité de base du tendon = propriétés mécaniques du tendon ;
◦ les fibres d’élastine
◦ les tendinocytes, Ils élaborent les molécules de la matrice extra-cellulaire et participent ainsi aux phases de
réparation tendineuse ;
◦ la substance fondamentale remplit les espaces inter-fibreux.

Chaque faisceau de premier ordre est entouré d’un tissu fibrillaire lâche appelé cloison endoténienne.

Plusieurs faisceaux de premier ordre forment les faisceaux de deuxième ordre dont la réunion
constitue le tendon.

Celui-ci est entouré par le péritendon (ou peritenomium) de même constitution que les cloisons
endoténiennes, qui n’en sont que les prolongements contenant vascularisation et innervation.
Anatomie et Histologie
Anatomie et Histologie: vascularisation
3 sources de vascularisation :

• Vx venant du corps musculaire à la jonction tendino-

musculaire
• Vx venant du périoste à la jonction ostéo-tendineuse
• Vx venant par un méso-tendon, l’arcade se ramifie
entre les 2 feuillets du méso-tendon.
• Cette vascularisation étant segmentaire on
retrouve des zones d’hypovascularisation
sources de fragilité sur les tendons longs et
grèles

Le débit artériel est de 0.10 cm3/gr/mn, il diminue après une

période d’immobilisation de 6 semaines
Anatomie et Histologie: résistance
Résistance:
Une résistance importante à la traction caractérise le tissu tendineux
Un tendon non pathologique peut théoriquement supporter une contrainte de 98 N/mm2

Souplesse:
Allongement physiologique 4% de sa longueur.
Déformation élastique, récupération de la longueur initiale après étirement.
Un allongement de 4 à 8% provoque une déformation plastique (élongation) et au- delà une rupture
des fibres tendineuses peut être observée
 Anatomie et Histologie: déformation
Soumis à une charge axiale, sa déformation n’est pas linéaire.

1 - Zone initiale incurvée réorientation des fibres étirées

2 - Zone ascendante presque linéaire déformation élastique,

réversible (le tendon transmet une grande tension à l’os en
subissant une petite déformation)

3 - Zone plastique à partir du point de limite élastique -

grande déformation pour une petite variation de charge

4- Rupture irréversible des liaisons moléculaires et

dissociation des fibrilles
 Anatomie et Histologie: Vieillissement
La surface de section du tendon n’augmente plus à l’âge adulte

La résistance à la traction est modifiée par l’exercice ou l’immobilisation

Le tendon se modifie avec l’âge :

◦ Dégénérescence des fibres collagènes et des ténocytes

◦ La taille des cellules, la teneur en eau et PG diminuent
◦ L’élasticité et la résistance diminuent ( risque de rupture Achilléenne au cours
de la 4ème décennie)
◦ Diminution du nombre de capillaires
◦ Accumulation de lipides, glycosamino-glycanes et dépôts de calcium
Définitions
- Tendinopathie aigüe < 6 semaines Principes communs:
◦ Au delà : peu ou pas de réaction inflammatoire
•Quelque soit la localisation:
principes de traitement en rapport avec la
physiopathologie

- Tendinopathie chronique > 6 semaines ◦ Intrinsèque ou conflit ?

◦ Peut être secondaire à une atteinte aiguë ◦ Synovite ou bursite associée
◦ Ou à des microtraumatismes répétés ◦ Aiguë ou chronique
◦ Adapté aux objectifs / échéances du patient

➡ forme frontière rupture partielle

Examen clinique
Interrogatoire:
◦ histoire de la douleur,
◦ disciplines pratiquées,
◦ rythme, intensité, volume horaire, objectifs,
◦ Antécédents
Inspection
◦ Morphotype, facteurs favorisants, tuméfactions…
Rythmé par la douleur
◦ Triade clinique:
◦ Palpation
◦ Étirement
◦ Contraction contrariée
Examen clinique
Interrogatoire:
◦ histoire de la douleur,
◦ disciplines pratiquées,
◦ rythme, intensité, volume horaire, objectifs,
◦ Antécédents
Inspection
◦ Morphotype, facteurs favorisants, tuméfactions…
Rythmé par la douleur
◦ Triade clinique:
◦ Palpation
◦ Étirement
◦ Contraction contrariée
Examen clinique
Interrogatoire:
◦ histoire de la douleur,
◦ disciplines pratiquées,
◦ rythme, intensité, volume horaire, objectifs,
◦ Antécédents
Inspection
◦ Morphotype, facteurs favorisants, tuméfactions…
Rythmé par la douleur
◦ Triade clinique:
◦ Palpation
◦ Étirement
◦ Contraction contrariée
Imagerie
Imagerie
Couple Radiographie / Échographie !!!
Rapide, accessible, peu couteux, organes superficiels
◦ Confirme le diagnostic
◦ Stade et gravité
◦ Diagnostics différentiels
◦ Facteurs favorisants
= Très rentable

IRM :
◦ En cas de suspicion de rupture totale selon la topographie, ne doit pas retarder l’avis spé/chirurgical
◦ Si échec thérapeutique
Principes communs de prise en charge
Objectif idéal:
– rendre au sportif ses capacités fonctionnelles en l'absence de douleur.
– rendre au tendon lésé des capacités mécaniques adaptées aux contraintes

• Cicatrisation ≠ traitement de la douleur

– éviter la chronicisation
– éviter l’aggravation lésionnelle
Principes communs de prise en charge
Traitement médical Initial: (traitement du facteur favorisant)
◦ Repos relatif ou total
◦ Cryothérapie
◦ Traitements médicamenteux PO/Topiques
◦ +/- traitements invasifs
Principes communs de prise en charge
Traitement médical Initial: (traitement du facteur favorisant)
◦ Repos relatif ou total
◦ Cryothérapie amélioration des qualités mécaniques du
◦ Traitements médicamenteux PO/Topiques tendon:
- solliciter les mécano-Récepteurs des ténocytes
◦ +/- traitements invasifs

Kinésithérapie / rééducation principe de la «mécanotransduction »

- stimulation de la prolifération de fibroblastes et de la synthèse de
◦ Physiothérapie collagène
◦ Etirements
◦ Renforcement musculaire (excentrique) améliore l'alignement des nouvelles fibres collagène
- sortir de l’inertie des lésions dégénératives
Principes communs de prise en charge
Traitement médical Initial: (traitement du facteur favorisant)
◦ Repos relatif ou total
◦ Cryothérapie
◦ Traitements médicamenteux PO/Topiques
◦ +/- traitements invasifs

Kinésithérapie / rééducation
◦ Physiothérapie
◦ Etirements
◦ Renforcement musculaire (excentrique)

Réathlétisation / Reprise PROGRESSIVE

Prévention
Pathologie aiguë
Mécanisme
◦ Traumatisme parfois violent
◦ Étirement passif brutal
◦ Traumatisme excentrique, le muscle/tendon est alors lésé sur une contraction brutale agoniste/ antagoniste
Signes cliniques
◦ Douleur aiguë, brutale, vive voire syncopale
◦ +/- sensation de craquement
◦ Retentissement fonctionnel jusqu’à l’impotence
◦ Anomalie anatomique / reliefs / hématome ou ecchymose / vide à la palpation si rupture
Lésions
◦ Lésion micro mais souvent macro: fissure, ou rupture /désinsertion
◦ Ou lésion musculaire / myotendineuse intrinsèque car mécanisme similaire

Sports collectifs (changements de rythmes, frappe de balle, glissade…) Sports de combats, Sports tractés ou
contraintes extérieures mécaniques
Pathologie aiguë : localisation
Membre inférieur:

◦ IJ: proximal ou distal

◦ Appareil extenseur : DA, Tendon quadricipital
◦ Tendon d'Achille

Membre supérieur:
◦ Pectoral
◦ Biceps brachial (Popeye)
Pathologie aiguë: examens
complémentaires
Radiographie:
◦ Recherche de fracture associée ou d’avulsion sur un arrachement de l’enthèse +++

Échographie:
◦ Localise la lésion anatomique, caractérise la lésion (rupture complète ou partielle)

IRM :
◦ Surtout pour les Ischio-jambiers sur le tendon commun (proximal),
◦ Limites de l’échographie
◦ Indication chirurgicale
Pathologie aiguë: Prise en charge
Immobilisation pour limiter les rétractions / antalgique

Avis chirurgical surtout si impotence fonctionnelle, membre inférieur +++ (IJ, quad et Achille)
◦ Et selon le niveau sportif/discipline/profession; âge et facteurs de risques

Ne doit pas être retardé par les examens : diagnostic clinique !!

Si partielle :
◦ immobilisation antalgique courte + cicatrisation
◦ Rééducation et kinésithérapie : mobilisation et renforcement +++ pour limiter séquelles fonctionnelles
Pathologie aiguë: exemples
Rupture du tendon commun des Ischio-jambiers sur l’ischion

◦ Grand écart forcé ou frappe dans le vide, ski nautique +++

Signe de la chaise à l’examen clinique, sciatique tronquée

o Hamstring syndrome

Traitement chirurgical avec d’excellents résultats, à privilégier +++

◦ Sportifs +++, traumatisme aigu < 28 jours
◦ Réinsertion, 89% de reprise sportive à 5,7 mois
◦ Lésion chronique opérée > 28 jours,
◦ 77% de bons à très bons résultats, plus de complication, geste plus compliqué
Pathologie aiguë: exemples
Rupture traumatique du Tendon d’Achille

Diagnostic clinique: Signe de Thompson +++

◦ Echographie faussement rassurante parfois

Avis chirurgical ne doit pas être retardé par l’imagerie

◦ Chirurgie est le Gold Standard chez le Sportif
◦ Peut être réalisée jusqu’à 2-3 semaines
◦ Plus c’est tôt…
◦ Peu de rupture itérative (2 à 10%), risque cutané
Sinon : traitement orthopédique
Pathologie Chronique
• Douleur
• Mécanique, ou mixte
• Progressive, qq fois brutale à l’effort,
• Puis vie de tous les jours,
• Puis repos
• Impotence fonctionnelle
• Examen clinique
• Palpation
• Étirement
• Contraction contrariée
• +/- œdème/tuméfaction
Pathologie Chronique
Pathologie Chronique: Clinique
Classification de Blazina

Pas de corrélation anatomo-clinique

Classification de Feretti
Pathologie Chronique: Clinique
Classification de Leadbetter

G. Gremion, P. Zufferey (Rev Med Suisse 2015; 596-601)

Pathologie Chronique: Exemples
De manière non exhaustive… - Coiffe des rotateurs SE, IE, SS, LB…

- Aponévrose plantaire - Pectoral

- Achille - Biceps brachial

- Appareil extenseur du genou et jumper’s knee - Triceps B

- IJ (prox / dist) et patte d’oie - Extenseurs du carpe / épicondylite

- Adducteurs - Fléchisseurs carpe / des doigts…

- Psoas

- Moyen fessier…
Pathologie Chronique: Facteurs
favorisants
Intrinsèques:
Troubles morphologiques et statiques / conflits
Inégalité de longueur des membres inférieurs
Déséquilibre entre tendon et muscle
Déséquilibre agoniste-antagoniste,
Rétractions
Hypermobilité articulaire,
Hyperlaxité ligamentaire
Age, sexe féminin, condition physique, surpoids
Lésion loco-régionale associée
Génétiques:
fréquence des tendinopathies dans les maladies du collagène / syndrome d’Ehlers-Danlos /Marfan
Extrinsèques:
Erreur d’entraînement +++
Matériel (chaussure, raquette, vélo,technopathies
terrain, surface)
Environnement (humidité, température, ...)
Traumatisme (shoot bloqué, chute...)
Troubles métaboliques (hyperholestérolémie,
hyperuricémie)
Médicaments (statines, anabolisants)
Déshydratation
Règles de jeu inadaptées, compétitions surchargées
Pathologie Chronique: Facteurs
favorisants
Intrinsèques:
Troubles morphologiques et statiques / conflits
Inégalité de longueur des membres inférieurs
Déséquilibre entre tendon et muscle
Déséquilibre agoniste-antagoniste,
Rétractions
Hypermobilité articulaire,
Hyperlaxité ligamentaire
Age, sexe féminin, condition physique, surpoids
Lésion loco-régionale associée
Génétiques:
fréquence des tendinopathies dans les maladies du collagène / syndrome d’Ehlers-Danlos /Marfan
Extrinsèques:
Erreur d’entraînement +++
Matériel (chaussure, raquette, vélo,technopathies
terrain, surface)
Environnement (humidité, température, ...)
Traumatisme (shoot bloqué, chute...)
Troubles métaboliques (hyperholestérolémie,
hyperuricémie)
Médicaments (statines, anabolisants)
Déshydratation
Règles de jeu inadaptées, compétitions surchargées
Pathologie Chronique: Facteurs
favorisants
Intrinsèques:
Troubles morphologiques et statiques / conflits
Inégalité de longueur des membres inférieurs
Déséquilibre entre tendon et muscle
Déséquilibre agoniste-antagoniste,
Rétractions
Hypermobilité articulaire,
Hyperlaxité ligamentaire
Age, sexe féminin, condition physique, surpoids
Lésion loco-régionale associée
Génétiques:
fréquence des tendinopathies dans les maladies du collagène / syndrome d’Ehlers-Danlos /Marfan
Extrinsèques:
Erreur d’entraînement +++
Matériel (chaussure, raquette, vélo,technopathies
terrain, surface)
Environnement (humidité, température, ...)
Traumatisme (shoot bloqué, chute...)
Troubles métaboliques (hyperholestérolémie,
hyperuricémie)
Médicaments (statines, anabolisants)
Déshydratation
Règles de jeu inadaptées, compétitions surchargées
Pathologie Chronique:
Tendinopathie chronique = généralement pathologie de Surmenage
Hypersollicitation, hyperutilisation, surutilisation : overuse...

Pathologie de fatigue, de contrainte excessive en traction (hypertraction)

Trois mécanismes :

-Modification de l’axe de travail

-Suremploi (activité excessive, répétitive)

-Surcharge (changement en résistance, de rythme et d’intensité, indépendamment du niveau !)

Over-Use // Mis-Use
Pathologie Chronique:
Tendinopathie par « traction »

Tendons extenseurs ou bi-articulaires :

suremploi ou surcharge lors du travail en course excentrique

Microruptures des fibres collagènes à l’enthèse = « fracture de fatigue »

Réaction inflammatoire
Réparation ou chronicité
Pathologie Chronique:
Tendinopathie secondaire à un conflit:

Frottement, friction, syndrome de balayage (essui glace, haglund…)

Pathologie péritendineuse en premier lieu: bursopathie, ténosynovite, paratendon

Début souvent aigu, inflammatoire

Lésion secondaire du tendon

Pathologie Chronique: Imagerie
Radiographies:
◦ Calcifications, enthèsopathie
◦ Facteurs favorisants: arche/voute plantaire, Haglund et conflit, diagnostics différentiels

Échographie:
◦ Diagnostic lésionnel
◦ Gravité, signes inflammatoires; fissure, calcification, bursites…
◦ Suivi d’évolution
◦ Augmentation de volume, hypo-échogène, hétérogène
◦ Fissure +/- calcifications +/- bursites
◦ Hypervascularisation : Doppler +/- puissance
Pathologie Chronique: Imagerie
Pathologie Chronique: Prise en charge
Traitement médical Initial: (traitement du facteur favorisant: conflit, geste sportif, posture…)
◦ Repos relatif ou total
◦ Cryothérapie
◦ Traitements médicamenteux PO/Topiques
◦ +/- traitements invasifs
Kinésithérapie / rééducation
◦ Physiothérapie
◦ Etirements
◦ Renforcement musculaire (excentrique)
Réathlétisation / Reprise PROGRESSIVE
Prévention
Chirurgie si facteur favorisant ou échec
 Pathologie Chronique: Renforcement
musculaire Dynamique
Amélioration des capacités de la chaine musculo-tendineuse = meilleure répartition des contraintes tendon/muscle
‣ Renforcement musculaire
1. spécifique du muscle concerné
2. global: toute la chaine correspondant à la gestuelle
Doit être contrôlé et progressif
◦ Car peut potentiellement accentuer les douleurs

◦ exemple pour le tendon patellaire

◦ 1- renfo Quadriceps
◦ 2- renfo de tous les autres muscles de la chaîne d’extension (fessier, triceps sural, abdominaux inférieurs)
Pathologie Chronique: Travail
Excentrique
Allongement forcé du complexe muscle-tendon durant la contraction
= contrainte > moment moteur produit par le muscle
Paradoxe :
◦ potentiel lésionnel = Lésions micro-traumatiques des fibres tendineuses

◦ potentiel thérapeutique

◦ Mécanotransduction:
◦ adaptation du tendon: ⇡ de la résistance aux contraintes
◦ meilleure tolérance du tendon à l’effort
◦ par l’augmentation du seuil lésionnel.

Stanish et Curwin en 1985 :

◦ protocole initial: squat bipodal / tendon patellaire
◦ En 1986 idem: triceps sural
Pathologie Chronique: Travail
Excentrique

3 séries de 15 reps. matin et soir

- 12 semaines
- repos sportif 4 à 6 semaines
- Augmentation progressive de la charge

protocole faisant encore référence

actuellement
Pathologie Chronique: Cryothérapie
◦ Indication:

Pathologie aiguë +++

Intérêt dans le traitement des tendinopathies chroniques ??

Cryothérapie gazeuse hyperbare

◦ Théorie du choc thermique

◦ favoriserait les échanges métaboliques
Pathologie Chronique: Ondes de choc
Ondes de Choc Focalisées ou ESWT = Extracorporeal Shock Wave Therapy
Mécaniques: effet à long terme
◦ Action défibrosante, sclérolytique
◦ Création de micro-lésions Protocoles en 6-8 séances,
◦ Hypervascularisation Modalités encore variables à
◦ augmentation du métabolisme local * standardiser
Efficacité à 3-4 semaines
◦ Passage irritation chronique à irritation aiguë
◦ Nouvelle lésion => meilleure cicatrisation > 6 sem Effet + sur T chroniques +/-
◦ Destruction des récepteurs à la douleur ?
fissuraires
◦ Destruction des fibres nerveuses amyéliniques

Chimiques: effets à moyen terme CI AINS et glaçage

◦ Libération d’endorphines
◦ Substance P augmente puis diminue
Pathologie Chronique: Plasma Riche en
Plaquettes
Greffe autologue de sang, centrifugé, obtention de plasma enrichi en plaquettes ou PRP
Rôle:
◦ Apport de facteurs et de cytokines pro-inflammatoires
◦ Favorisant la néo-vascularisation et la prolifération cellulaire
◦ Donc le remodelage tissulaire

Mode d’injection:
◦ Sous échographie
◦ En intra-tendineux
◦ +/- péri tendineux
◦ + dry needling
◦ ou ténotomie
Pathologie Chronique: Plasma Riche en
Plaquettes
Littérature: PRP + tendons
Études de plus en plus nombreuses, plusieurs méta-analyses récentes
◦ Méthodologie encore très inégale, peu de randomisée/contrôlées, effectifs variables
◦ Qualité des PRP injectés souvent non comparables
◦ Preuve de l’innocuité du produit
◦ Efficacité encore parfois débattue, intérêt + si atteinte fissuraire

Semble efficace:
◦ Tendinopathie patellaire chronique > épicondylite > achilléenne >>> coiffe
◦ Rééducation post injection +++
Pathologie Chronique: Toxine Botulique
Toxine Botulinique de type A

Injection intra-musculaire, sous échographie

Effet paralysant dose dépendant, réversible (durée moyenne 3 mois)
Mise au repos du muscle concerné

Études très intéressantes sur les épicondylites / tendinopathies des adducteurs / piriforme
Hors AMM
Pathologie Chronique: Physiothérapie
TECAR thérapie
◦ (Transfert d’Energie Capacitive et Résistive) niveau de preuve …

Laser CO2

K-Taping
◦ Résultats « bons », placebo +++, peu d’études

Mésothérapie
Pathologie Chronique: Réathlétisation -
réadaptation spécifique
Correction des technopathies
◦ Modification du geste technique et renforcement ciblé si déséquilibre musculaire

◦ Tendinopathie de l’épaule : lanceur (base ball, Handball), nageur, kayakiste…

◦ Intérêt d’une évaluation isocinétique ?

◦ Débouche sur un travail préventif (primaire et secondaire)

◦ Troubles posturaux: orthèses plantaires ?

Reprise Progressive, en intensité, volume et type d’exercice

Pathologie Chronique: Prévention
Charge d’entraînement et de travail à adapter selon la condition physique / individuel

Importance Échauffement et récupération

Règles hygiéno-diététiques
Correction des gestes techniques
Renforcement ciblé complémentaire
Prévenir les technopathies
Évaluations régulières
Accompagnement psychologique
Take Home Messages
Pathologie aiguë / chronique

Diagnostic clinique, imagerie simple confirme et élimine les diagnostics différentiels

Traitement médical simple :

◦ repos, +/- ttt médicamenteux
◦ Kinésithérapie +++: Etirements doux, renforcement musculaire, Excentrique
◦ Place des ondes de choc en pathologie chronique , avancée des PRP
◦ IRM et Chirurgie en cas d’échec

Traitement du facteur favorisant

Reprise progressive…
Merci de votre attention
Les Lésions Tendineuses
en pratique sportive
CA PACI T É DE M É DECINE DU S P ORT
Dé c e m bre 2 0 2 0

Dr Da mi en R AT
Exemples: Tendon patellaire
Everhart JS, Cole D, Sojka JH, Higgins JD, Magnussen RA, Schmitt LC, Flanigan
DC. Treatment Options for Patellar Tendinopathy: A Systematic Review.
Arthroscopy. 2017 Apr;33(4):861-872.

amélioration apportée par chaque technique:

◦ Excentrique: 61%
◦ chirurgie: 57% chez les patients réfractaires au traitement médical arthroscopie = ciel ouvert
◦ ondes de choc 54%,
◦ PRP 55%,
◦ infiltration corticoïdes 20%
Exemples: Tendon Achilléen
Tendinopathie corporéale = modèle de Alfredson Am J Sports Med 1998:
traitement ◦ 3x15 rep, genou F et E, matin et soir, 12
semaines
◦ Pas de modification de vitesse
◦ ondes de choc ◦ Charge additionnelle pour maintenir la douleur
◦ A 12 semaines, tous les patients ont retrouvé la
◦ excentrique Alfredson possibilité de reprendre leur activité
normalement.
◦ gestion de la charge ◦ Les niveaux deforce conc et exc moyens sont
normalisés (isocinétique).

◦ réadaptation réathlétisation- points d’attention: pliométrie- Depuis Alfredson, 89% des études ont utilisé
sprints ce type de protocole.
Exemples: Tendon Achilléen
Tendinopathie extrinsèque = conflit Pathologie de Haglund

Traitement plus complexe, cause d’échec du ttt médical

Excentrique / ODC +/- infiltrations

Chaussage

Si échec: penser à la chirurgie du pied

Exemples…
Tibial Postérieur:
◦ Importance des troubles moprhostatiques / podoscope: orthèses plantaires
Long flechisseur de l’hallux / pathologie du carrefour postérieur
Bandelette Ilio tibiale / essuie-glace :
◦ Repos, étirements spécifiques, glaçage (conflit) +/- infiltration, semelles
Épaule : Supra épineux +++
◦ Conflit fréquemment associé, surmenage ou adaptation du geste sportif
◦ Renforcement des abaisseurs de l’épaule
◦ Rééquilibrage musculaire
◦ +/- infiltration
Patte d’oie: souvent surdiagnostiquée
Exemples: Tibial Postérieur
◦ Importance des troubles morphostatiques
◦ Pied plat valgus
◦ Podoscope:
◦ orthèses plantaires, maintien de voute
◦ Kinésithérapie

◦ Syndrome naviculaire accessoire

◦ Echo voire IRM
◦ Infiltration
◦ Discuter la toxine