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CEGDC DU RUIS|UL
Stratégies d’évaluation et de diagnostic en
physiothérapie des personnes présentant
une lombalgie chronique
Catherine Gauthier, pht
CEGDC du CHUL
CHU de Québec
Nathalie Mathieu, pht,
Professeure de clinique U. Laval
CIGD, CHAU de Lévis, CISSS‐CA
14 avril 2016
http://www.builtlean.com/2016/01/29/find-physical-therapist/
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Objectifs de l’atelier
Faire connaître:
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Participants à l’atelier
mpe-hve.be
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Rôles du physiothérapeute
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Rôle d’évaluation du physiothérapeute au CEGDC
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Évaluation en physiothérapie
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Approche biopsychosociale
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Approche biopsychosociale et lombalgie
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Approche biopsychosociale et modèle de la CIF
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Forme de l’évaluation en physiothérapie
• Histoire
o Revue de dossier
o Échanges professionnels
o Entrevue
• Revue système
o Examen physique sommaire
• Tests et mesures
o Examen physique détaillé
o Outils de mesure
o Goniométrie, gallon è mesurer, etc…
o Auto-questionnaires (mesures de perception)
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Stratégies d’évaluation et de diagnostic en
physiothérapie des personnes présentant
une lombalgie chronique
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Évaluation des fonctions organiques et
des structures anatomiques
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Différentes classifications en lombalgie
utilisées en physiothérapie
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Examen physique ‐ Contenu
• Drapeaux rouges
• Analyse posturale
• Mouvements fonctionnels (marche, transferts, etc.)
et tests fonctionnels seront abordés dans la section
“Activité et Participation”
• Mouvements actifs lombaires
• Examen neurologique et tests neuro-dynamiques
• Stabilité et contrôle moteur
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Examen physique – Contenu (suite)
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Drapeaux rouges
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Analyse posturale
Buts:
• Mettre en évidence la présence de déficits
posturaux (structuraux ou fonctionnels).
• Déterminer si ces déficits sont en lien avec la
problématique du patient.
Moyens utilisés:
• Observation: posture naturelle debout, dans les
différents plans (antérieur, postérieur et latéraux)
• Grille posturale
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Analyse posturale
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Mouvements actifs lombaires
Buts: Évaluer:
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Mouvements actifs lombaires (suite)
Patron moteur
o Qualité du mouvement exécuté qui implique l’action
coordonnée du système nerveux et musculaire.
o Produit un mouvement harmonieux, sans cisaillement
ni changement de plan et une facilité d’exécution.
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Mouvements actifs lombaires (suite)
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Mouvements actifs répétés
Buts:
o Déterminer l’effet des mouvements répétés sur l’intensité
des symptômes et leur localisation (centralisation ou
périphérisation des symptômes?).
Mouvements exécutés:
o Flexion-extension-flexion latérale
debout, répétées 10X
o Extension répétée en D.V.,
extension maintenue 30 sec.
www.osteopathie-france.net
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Mouvements actifs combinés
Buts:
o Évaluer l’amplitude, le patron moteur et la reproduction
de symptômes dans des mouvements plus complexes
lorsque l’information obtenue est insuffisante dans les
mouvements purs.
o Détecter la présence d’hypomobilité ou d’instabilité lors
des mouvements en H et en I, selon ce qui est observé
dans les différents quadrants.
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Examen neurologique
• Clonus, Babinski
• Myotomes, dermatomes, réflexes
• Tests neuro-dynamiques: SLR, PKB, SLUMP
• Sensibilisation centrale
(évaluation selon l’algorithme de Nijs 2014)
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Contrôle moteur et stabilité
Contrôle moteur:
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Contrôle moteur et stabilité
Instabilité lombaire:
www.ankf.fr
• Peut impliquer:
o Déficit des éléments passifs de stabilisation (surfaces
articulaires, capsule, ligaments) Ex. spondylolisthesis
o Inefficacité des éléments actifs (muscles)
Ex. Faiblesse de la musculature lombaire
o Combinaison des deux éléments
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Contrôle moteur et stabilité
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Contrôle moteur et stabilité
But:
• Évaluer la qualité de la contraction musculaire
(tonus, endurance) et la facilité de le recruter
(présence de stratégies de compensations).
Description du test:
• Palpation et observation dans différentes positions;
en statique et en dynamique
et lors des gestes fonctionnels
(ex. marche, assis/debout, escalier).
www.corewalking.com
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Contrôle moteur et stabilité
Station unipodale
But:
• Évaluer la capacité de la musculature stabilisatrice
du tronc, du bassin et des membres inférieurs à
maintenir un bon alignement du corps.
• Évaluer de façon plus spécifique le recrutement des
abducteurs et des rotateurs externes de la hanche
(Trendelenburg’s sign)
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Contrôle moteur et stabilité
SLR actif
But: Évaluer la capacité de recrutement des stabilisateurs
lombo-pelviens.
Description du test: Observation de la qualité d’exécution
et la présence de compensations. (vidéo 07.)
Test positif: Reproduction des symptômes, compensations
lombo-pelviennes, difficultés d’exécution.
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Contrôle moteur et stabilité
But:
• Évaluer la probabilité que le patient réponde
positivement à un programme de stabilisation lombaire.
Description du test: (vidéo 17)
Test positif:
• Douleur présente lors de la pression sur une épineuse
en position de repos (partie 1 du test), et qui diminue
de façon significative lors du soulèvement des jambes
du sol (partie 2 du test).
• Une légère diminution des symptômes ne constitue pas
un test positif (Delitto et al, 2012)
Propriétés métrologiques: spécificité 58%, sensibilité 72%
k= 0.87 (Delitto et al, 2012)
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Contrôle moteur et stabilité
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Examen de l’articulation sacro‐iliaque
But:
• Tests dynamiques: Évaluer l’asymétrie du mouvement
des ailes iliaques.
• Tests provocatifs: Déterminer s’il y a reproduction des
symptômes du patient lors de la mise en tension de
l’articulation et des ligaments de la région sacro-iliaque.
Tests utilisés:
• Test dynamique: test de flexion de la hanche (Gillet test)
• Tests provocatifs:
o Écartement
o Compression
o Cisaillement postérieur de la hanche
(thigh trust)
o Pression sacrée
www.pfc.dromgbn.top
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Examen de l’articulation sacro‐iliaque
Test de flexion de la hanche (Gillet test)
But:
• Évaluer s’il y a une asymétrie de mouvement de la
région sacro-iliaque lors de la flexion active de la
hanche en mise en charge unipodale
Description du test: (vidéo 19)
Test positif:
• S’il y a asymétrie dans le mouvement
caudal que doit faire l’aile iliaque d’un
côté par rapport à l’autre.
Propriétés métrologiques: spécificité 68%
sensibilité 43% (Drefuss et al, 1996)
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Examen de l’articulation sacro‐iliaque
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Examen de l’articulation sacro‐iliaque
But:
• Mettre une tension sur les structures ligamentaires
antérieures des articulations sacro-iliaques tout en
créant une compression postérieure des surfaces
articulaires.
Description du test: (vidéo 08)
Test positif:
• Reproduction des douleurs de consultation
Propriétés métrologiques: spécificité 81% sensibilité 60%
(Laslett et al, 2005)
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Examen de l’articulation sacro‐iliaque
But:
• Mettre une tension sur les structures ligamentaires
postérieures des articulations sacro-iliaques tout en
créant une compression antérieure des surfaces
articulaires.
Description du test: (vidéo 09)
Test positif:
• Reproduction des douleurs de consultation
Propriétés métrologiques: spécificité 70% sensibilité 60%
(Van der Wurff et al, 2006)
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Examen de l’articulation sacro‐iliaque
Test provocatif:
Cisaillement postérieur de la hanche (Thigh trust test)
But:
• Créer une force de cisaillement antéro-postérieure au
niveau de l’articulation sacro-iliaque du côté testé.
Description du test: (vidéo 10)
Test positif:
• Reproduction des douleurs de consultation
Propriétés métrologiques: (Szadek et al, 2009)
• Spécificité 66% sensibilité 91%
• Pouvoir discriminatif significatif pour dx dlr sacro-iliaque:
Si 2 tests provocatifs (+) (compression et cisaillement
postérieur de la hanche)
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Examen de l’articulation sacro‐iliaque
But:
• Créer un cisaillement du sacrum sur l’aile iliaque.
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Mobilité de la hanche
But:
• Évaluer la mobilité active et passive de la hanche
et l’influence de la hanche sur les symptômes du
patient.
Description du test: (vidéo 11)
Test positif:
• Reproduction des symptômes lors des mouvements
• Limitation d’amplitude articulaire qui
pourrait influencer la biomécanique
de la région lombaire.
www.dr-lefebvre.fr
Mobilité de la hanche
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Test spécifiques à la hanche
FADDIR
But:
• Test de provocation pour une lésion intra-articulaire
à la hanche
Description du test: (vidéo 13)
• Combine des mouvements de flexion, d’adduction
et de rotation interne.
Test positif: douleur à l’aine (douleur de consultation)
Propriétés métrologiques:
• Spécificité 10% sensibilité 75%
• Considéré comme un bon test de dépistage.
• Utilité pour tirer une conclusion est par contre très
faible (Cleland, 2005).
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Tests spécifiques à la hanche
FABERE
But:
• Détecter une limitation de mobilité et la présence
d’une pathologie à la hanche.
Description du test: (vidéo 12)
• Combine des mouvements de flexion, d’abduction
et de rotation externe.
Test positif: asymétrie ou reproduction de douleur hanche.
Propriétés métrologiques:
• Sensibilité 82%
• Spécificité très faible (Maslowski et al, 2010)
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19‐04‐16
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Souplesse musculaire
Test de Thomas
But:
• Évaluer la souplesse du muscle psoas-iliaque et la
présence d’une contracture en flexion à la hanche.
• Déterminer la présence de raideur de la bandelette
iliotibiale et du muscle droit antérieur.
Description du test: (vidéo 16)
Test positif:
• Cuisse décollée de la table ou lordose augmentée(psoas),
• Hanche en abduction (bandelette)
• Genou fléchi à un angle < à 90 ° (droit antérieur)
Souplesse musculaire
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Souplesse musculaire
Souplesse musculaire
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Mobilité passive intersegmentaire
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Palpation
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Examen neurologique
• Clonus, Babinski
• Myotomes, dermatomes, réflexes
• Tests neuro-dynamiques: SLR, PKB, SLUMP
• Sensibilisation centrale
(évaluation selon l’algorithme de Nijs 2014)
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Tests neuro‐dynamiques
But:
• Évaluer la mobilité du tissu neuro-méningé et sa sensibilité
au stress mécanique et à la compression. (Magee, 2008).
Tests exécutés
• SLR (Straight Leg Raising) ou test de Lasègue
• Slump
• PKB (Prone Knee Bend)
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Tests neuro‐dynamiques
But:
• Mise en tension des racines L4-L5-S1 (nerf sciatique)
Description du test: (vidéo 06) Mise en tension progressive
et séquentielle
Test positif: (Magee, 2008)
• Reproduction de symptômes à la région lombaire ou au
membre inférieur, dans le territoire du nerf sciatique
• Angle de 70 degrés ou moins d’élévation
• Ajout de manoeuvres provocatives : flexion dorsale cheville,
flexion cervicale et autres
Propriétés métrologiques: spécificité 87% sensibilité 33%
(Magee 2008)
Tests neuro-dynamiques
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Tests neuro‐dynamiques
Slump:
Test neurologique le plus utilisé pour membre inf. (Magee 2008)
But:
• Évaluer la reproduction des symptômes lors de la mise en
tension du tissu neuro-méningé (principalement nerf
sciatique et dure-mère).
Description du test: (vidéo 15) Mise en tension progressive et
séquentielle
Test positif: (Magee, 2008)
• Reproduction des symptômes de consultation avec les
manoeuvres provocatrices suivi d’une diminution des
symptômes avec le relâchement de la flexion cervicale.
• ET présence d’une asymétrie de l’extension des genoux
Propriétés métrologiques: spécificité 83% sensibilité 84%
(Majlesi et al, 2008)
Tests neuro-dynamiques
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Tests neuro‐dynamiques
PKB (Prone Knee Bend)
But:
• Mise en tension des racines L2-L3-L4,
du nerf fémoral et du quadriceps
Description du test: (vidéo 18) Mise en tension progressive
et séquentielle
Test positif: (Magee, 2008)
• Reproduction de symptômes dans la région lombaire
/fesse /cuisse postérieure indique une atteinte des
racines L2-L3.
• Reproduction de symptômes à la face antérieure
de la cuisse indique une atteinte du nerf fémoral
ou une rétraction du quadriceps.
Propriétés métrologiques: inconnues
Tests neuro-dynamiques
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19‐04‐16
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Sensibilisation centrale
Définition
• Douleur distincte de la douleur nociceptive ou
neuropathique périphérique.
• Douleur résultant, de façon prédominante, d’une
dysfonction neurophysiologique du SNC:
o Augmentation de l’activité des voies facilitatrices
de la douleur et malfonctionnement des voies
descendantes inhibitrices résultant en un
contrôle endogène dysfonctionnel.
o Hyperactivité de la neuromatrice.
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Sensibilisation centrale et lombalgie
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19‐04‐16
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Sensibilisation centrale: Évaluation
• Questionnaires:
o Plusieurs existent pour différencier douleur
neuropathique vs non-neuropathique (Jones, 2013):
LANSS, NPQ, DN4, StEP, PainDETECT, IDPain, Etc.
o Mais ne différencient pas la sensibilisation centrale.
• Conclusions:
o Les cliniciens peuvent utiliser cet algorithme de classification différentielle
o Limitations: Requiert expérimentation dans des études futures
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Identifier la sensibilisation centrale
avec l’algorithme de classification
Rechercher:
• Critère 1: Douleur disproportionnée
• Critère 2: Distribution diffuse des symptômes
• Critère 3: Hypersensibilité à divers stimuli
environnementaux
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Algorithme de classification
Critère 1
Critère 2
Hypersensibilité à divers stimuli
environnementaux Critère 3
Sensibilisation centrale :
• Critères 1 + 2 ou
• Critères 1 + 3
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Critère 1: Douleur disproportionnée –
Évaluation
• Critère obligatoire
• Définition:
o La sévérité de la douleur et des incapacités perçues
est disproportionnée par rapport à la nature et à la
gravité de la blessure/pathologie
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Critère 2: Distribution diffuse des symptômes ‐
Évaluation
Subjectif:
• Douleur, allodynie et hyperalgésie: localisation diffuse
ne correspondant pas à une distribution segmentaire
Objectif:
• Évaluation de la sensibilité. Rechercher:
o Allodynie ou hyperalgésie
o Localisation diffuse hors des segments de la
nociception primaire
• Palpation:
o Douleur/ sensibilité de régions diffuses
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19‐04‐16
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Critère 3: Hypersensibilité à divers stimuli –
Évaluation
Subjectif:
• Suggéré de questionner la présence d’hypersensibilité
à la lumière, bruit, odeur, sensations froid/chaud
Objectif:
• Questionnaire « Central Sensitization Inventory »:
Outil en partie validé (Neblett, 2013) mais questionné par
autres chercheurs (Mayer et al., 2012, Neblett et al., 2015)
• Faire l’examen subjectif pour le moment
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Évaluation clinique
des activités et de la participation
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19‐04‐16
Évaluation des activités et de la participation
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Évaluation des activités et de la participation
Sont recherchées:
Évaluation clinique:
• L’entrevue
• L’examen clinique
o Mouvements fonctionnels
o Tests fonctionnels (Outils de mesure)
o Perception d’incapacités: auto-questionnaires
(Outils de mesure)
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19‐04‐16
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Entrevue
• Travail:
o Arrêt travail
o Litige
o Environnement (physique et humain)
o Capacités et incapacités perçues
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Examen clinique: Mouvements fonctionnels
• Mouvements observés:
o Marche et transferts
o Escaliers
o S’accroupir, se relever
o Etc.
• Paramètres évalués:
o Patron de mouvements (qualité du mouvement)
o Amplitude et force
o Symptômes reproduits (douleur, fatigue,
sx sensoriels ou moteurs, etc.)
o Comportements (lenteur, protection,
appréhension, peur, etc.)
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19‐04‐16
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Examen clinique: Tests fonctionnels
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Batterie de 6 tests fonctionnels
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19‐04‐16
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Batterie de 6 tests fonctionnels
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Test de marche 5 minutes
• Test de suivi
• Environnement:
o Circuit en forme de 8 de 30 mètres de long
o Corridor sans rampe dont les murs sont libres et sur
lesquels la personne peut s’appuyer
o Surface non glissante et sans tapis
o Endroit calme
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19‐04‐16
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Test de marche 5 minutes
• Consignes:
o Marcher la plus grande distance possible durant
5 minutes sans accessoire de marche
o S’appuyer au mur de même que s’asseoir sont permis
o Informer la personne du temps réalisé à chaque tour
(60 mètres) ou à chaque min. si la personne est lente
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Marche sur 50 pieds
• Test de suivi
• Environnement:
o Circuit en forme de 8 de 50 pieds
(25 pieds à l’aller, 25 pieds au retour)
o Pas d’autres infos
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19‐04‐16
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Marche sur 50 pieds
• Consignes:
o Marcher le plus vite possible sur ce circuit aller-retour
o Sans accessoire de marche / peut s’appuyer au mur
• Qualités métrologiques:
o Fidélité test-retest ICC=0.80, fidélité inter évaluateur
ICC=0.99
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Assis‐debout 5 fois
• Test de suivi
• Environnement:
o Chaise sans appui-bras avec assise à 45 cm ou 18 po
o Chaise adossée à un mur
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19‐04‐16
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Assis‐debout 5 fois
• Consignes:
o Vous devez vous lever de la chaise puis vous
rasseoir 5 fois de suite le plus rapidement possible
o Bras croisés (?)
o Réalisez une deuxième fois l’épreuve (?)
• Qualités métrologiques:
o Fidélité excellente, Test-retest ICC=0.89, inter-
évaluateur ICC=0.99
o Sensibilité au changement acceptable
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Assis‐debout 5 fois
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19‐04‐16
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Escaliers montée‐descente 1 minutes
• Test de suivi
• Environnement:
o Pallier de 5 marches d’escalier
o Hauteur des marche non décrite
o Une rampe d’un côté et de l’autre côté, un mur
facilement accessible
o Une chaise disponible pour repos au besoin
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Escaliers montée‐descente 1 minutes
• Consignes:
o Montez et descendez ce pallier de 5 marches pendant
1 minute
o Vous pouvez utiliser la rampe et le mur au besoin
o Une chaise est disponible si vous deviez vous reposer
• Qualités métrologiques:
o Fidélité excellente, inter évaluateur ICC=0.99,
test-retest ICC=0.94
o Sensibilité au changement acceptable
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19‐04‐16
CEGDC DU RUIS|UL
• Consignes:
o Soulever la charge du sol à la hauteur des épaules
o Étendre les bras avec la charge en bout de bras
(position 1)
o Tendre les bras et le corps vers l’avant avec la charge en
bout de bras sans décoller les talons du sol (position 2)
o Données: distance en cm entre les positions 1 et 2
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• Commentaires et réserves:
o Augmente la force de compression a/n vertébral
o À risque d’augmenter la douleur chez notre clientèle ?
o À risque d’altérer l’alliance thérapeutique ?
o Mouvement dont l’ergonomie est inadéquate (mvt à
éviter)
o Non utilisé dans notre réalité de pratique
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19‐04‐16
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Examen clinique: Perception d’incapacités:
Auto‐questionnaires
CEGDC DU RUIS|UL
Perception d’incapacités: auto‐questionnaires
Spécifique à la lombalgie
• Oswestry
• Roland-Morris
• Échelle du dos du Québec
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19‐04‐16
CEGDC DU RUIS|UL
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19‐04‐16
CEGDC DU RUIS|UL
Tiré du
Programme
CLIP, 2006
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19‐04‐16
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Brief Pain Inventory (BPI) –
Inventaire concis de la douleur (Québec)
• Contenu: 2 sections
o Intensité (EN)
o Interférence avec la vie quotidienne (EN)
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19‐04‐16
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Évaluation clinique des
facteurs personnels et environnementaux
Évaluation des facteurs personnels et
environnementaux
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19‐04‐16
CEGDC DU RUIS|UL
Facteurs personnels et environnementaux
CEGDC DU RUIS|UL
Évaluation des facteurs personnels et environnementaux
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19‐04‐16
CEGDC DU RUIS|UL
Facteurs personnels et environnementaux
Dimensions à évaluer
Facteurs personnels:
• Croyances, perceptions et compréhensions
• Comportements
• Émotions
Facteurs environnementaux:
• Comportement des proches
• Obstacles reliés au travail et à l’agent payeur
• Obstacles liés au système de santé
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Facteurs personnels
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19‐04‐16
CEGDC DU RUIS|UL
Facteurs personnels
• Émotions de la personne:
o Kinésiophobie
o Peurs
o Sx dépressifs/I. suicidaires
• Comportements de la personne:
o Stratégies de gestion de la douleur (active vs passive)
o Évitement-repos
o Persévérer dans la tâche
o « Tout ou rien »
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Facteurs environnementaux
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19‐04‐16
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Évaluation des facteurs personnels
et environnementaux
Évaluation clinique:
• Entrevue
• Examen clinique
• Auto-questionnaires
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Entrevue en physiothérapie
Facteurs personnels et environnementaux
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19‐04‐16
• Conclusion:
o Forte recommandation d’implanter des stratégies
d’éducation dont la méthode SCEBS dans la formation
des pht en vue d’améliorer l’entrevue biopsychosociale.
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19‐04‐16
Méthode SCEBS
Propositions
de questions
d’entrevue
Méthode SCEBS
Propositions
de questions
d’entrevue
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19‐04‐16
Méthode SCEBS
Propositions
de questions
d’entrevue
Méthode SCEBS
Propositions
de questions
d’entrevue
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19‐04‐16
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Examen clinique
Facteurs personnels et environnementaux
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Auto‐questionnaires
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19‐04‐16
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Échelle des pensées catastrophiques liées à la douleur
Pain Catastrophizing Scale (PCS)
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Échelle des pensées catastrophiques liées à la douleur
Pain Catastrophizing Scale (PCS)
• Cotation: Plus le score est élevé, plus le catastrophisme est
important. Interprétation des scores:
0-20 / 52 : faible
20-30 / 52 : faible à modéré
30-40 / 52 : modéré
40 et +/52 : élevé
• Qualités métrologiques:
o Version canadienne française validée (French et al., 2005)
o Fidélité satisfaisante, stabilité ok, fiabilité ok
o Cohérence interne : coefficient = ,91
o Test-retest à deux semaines : corrélation r = ,85
o Outil recommandé pour la clinique et la recherche
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19‐04‐16
Tiré du
Programme
CLIP 2006
French, D.J. et al. (2005). L’Échelle de dramatisation face à la douleur PCS-CF, adaptation canadienne en langue française
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Échelle de Kinésiophobie de Tampa (EKT)
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Échelle de Kinésiophobie de Tampa (EKT)
• Cotation/interprétation:
o Score total (addition de chaque item): max. de 68 pts
o Scores des items (#4, 8, 12, 16) doivent être inversés
o Plus le score total est élevé, plus la kinésiophobie est
importante. Plus précisément: 17-40 /68 : faible,
40-50 /68: modéré, 50-68 /68: élevé
• Qualités métrologiques:
o Validation de l’instrument (French et al., 2002)
o Cohérence interne adéquate (coefficient = ,71).
o Validité de construit satisfaisante
o Outil recommandé dans la littérature pour la clinique et
la recherche
CISSS , CIGD,
CHAU de Lévis
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• Caractéristiques:
o Population: douleur lombaire chronique
o Outil recommandé par CLIP 2006 pour évaluer l’obstacle
« Projection du patient face au retour au travail »
• Qualités métrologiques
o Cohérence interne: adéquate (coefficient = ,77 et ,88)
o Test-retest: bon
o Validité de construit de la traduction: satisfaisante
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Conclusions
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Des remerciements tous particuliers sont adressés aux
personnes suivantes pour leur précieuse collaboration à
l’élaboration de cette présentation:
CEGDC DU RUIS|UL
Grand merci pour votre attention
Questions/Discussion
ncar.ucar.edu
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Principales références
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