L’évaluation ASIA

Geneviève Beauchamp-Vien et Nathalie Boutin

Physiothérapeutes
25 septembre 2014, Montréal
Plan de la présentation

• Introduction
• Rappel anatomique
• Évaluation ASIA
• Complications inhérentes à la lésion médullaire
• Système autonome
• Conclusion
Objectifs de la présentation
• Faire connaître l’évaluation ASIA aux différents
professionnels de la santé
• Démontrer comment utiliser les résultats de
l’évaluation ASIA pour identifier les actions à
mettre en place pour éviter les complications
secondaires
• Mettre en évidence les avantages d’utiliser cet
outil d’évaluation dans les centres aigus du
réseau de santé.
Déclaration d’intérêt

Nous déclarons n’avoir aucun conflit d’intérêt à signaler.

De plus, cette conférence a pour but de

présenter l’outil et non de remplacer la
formation en ligne.
INTRODUCTION

Mise en contexte
La lésion médullaire
Processus de prise en charge
Présentation de l’outil
Mise en contexte
• HSCM = centre d’expertise en lésion médullaire de
l’ouest du Québec depuis 1997
• Appelé à participer au registre Rick Hansen
• Absence de physiatre à HSCM x 2011
• L’évaluation ASIA devait ainsi être faite pour tous nos
patients lésés médullaires traumatiques (LMT)
• Développement d’une nouvelle compétence pour
l’équipe: Évaluation ASIA conjointe infirmières et
physiothérapeutes
Mise en contexte
• American Spinal Injury Association (ASIA)

• International Standards for Neurological

Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI)

• ASIA Impairment Scale (AIS)

• International Spinal Cord Society (ISCoS)

 La lésion médullaire

http://www.trauma.org/index.php/main/images/C10/ http://www.aqavic.org.au/sci_facts/images/spinal-damage.jpg
Processus de prise en charge systématique

Prise en charge
Immobilisation Prévenir
intégrée et
adéquate complications
continue

Optimiser
Centre
ASIA récupération
spécialisé <24h
fonctionnelle

Chirurgie
Amélioration
IRM précoce
qualité de vie
(<24h)
Présentation de l’outil
• Actuellement, 6e édition utilisée
• L’évaluation initiale < 72 H (registre Rick Hansen)
• Varie entre 10 minutes et 1 H
• Aucun équipement spécialisé requis
• Bien tolérée par les patients
• Position standardisée (DD)
• Peut être un fardeau pour l’évaluateur s’il n’est pas
expérimenté
• Utilisée à l’échelle internationale autant par les
cliniciens que par les chercheurs
• Fidélité inter-évaluateur est sous optimale

Traduction libre du clinical summary du groupe SCIRE

http://www.scireproject.com/
 Présentation de l’outil
Évaluation sensitive

Évaluation motrice

Commentaires

Sensation anale

Zone de
Contraction préservation
volontaire partielle

Niveaux moteur et
sensitif Résultat (AIS)
RAPPEL ANATOMIQUE

Rappel anatomique
Points clés sensitifs
Muscles clés
Rappel anatomique
Racine dorsale
Neurone sensitif

Tissu
SS cutané
Ganglion
SV
spinal
MV
MS
Nerf spinal

Muscle
Racine ventrale
Neurone moteur
SS: neurone sensitif somatique MV: neurone moteur viscéral
SV: neurone sensitif viscéral MS: neurone moteur somatique
http://theses.ulaval.ca/archimede/fichiers/25654/25654_3.png
Rappel anatomique

Nerfs • 0 à 1 niveau au-

cervicaux: dessus du segment
C1 à C7 vertébral
C8
Nerfs • 1 à 2 niveaux au-
dorsaux: dessus du segment
D1 à D12 vertébral

Nerfs • 2 à 3 niveaux au-

lombaires: dessus du segment
L1 à L5 vertébral

Nerfs • 3 niveaux ou plus

sacrés: au-dessus du
S1 à S5 segment vertébral

http://netterreference.com//content/netter_atlas_6e/
 Rappel anatomique
Voies
Colonne postérieure ascendantes
Faisceau Gracile Sensitives
Faisceau Cunéiforme somatiques

C G G C

Faisceau
spinothalamique
latéral

Faisceau
spinothalamique
antérieur
http://www.corpshumain.ca/Moelle_epi.php
Points clés sensitifs
• 28 points clé sensitifs qui
correspondent à chaque
dermatomes (C2 à S5)
• Évaluation sensitive
– Toucher léger (LT)
– Piqure (PP)
• Le toucher léger
– Mesure l’intégrité du cordon
postérieur
• Faisceaux Gracile et Cunéiforme
• La piqure
– Mesure l’intégrité de la voie
spinothalamique latérale
Rappel anatomique
Voies
descendantes
Motrices
somatiques
UMN

C G G C Faisceau
corticospinal
latéral

Faisceau
corticospinal
LMN
antérieur

http://www.corpshumain.ca/Moelle_epi.php
Muscles clés
Plexus
Brachial
Regroupement nerfs rachidiens de C5-D1
plusieurs niveaux médullaires

Plexus des nerfs périphériques Ø Plexus dorsal

Nerfs périphériques vers les

membres
Plexus
Lombo-sacré
L2-S1
Muscles innervés par plusieurs
niveaux médullaires http://yoganonymous.com/paralysis-spinal-cord-injury-yoga-articles-ashton-burnette/

Choix des muscles clés

Évaluation ASIA

4 Critères
Rappel anatomique
C5
C6
Plexus brachial
C7
C8
C5 Biceps et Brachialis
D1
Extensor carpi radialis
C6 longus et brevis

C7 Triceps

Flexor digitorum
C8 profondus du III dgt

Abductor digit minimi

D1 du V dgt

http://netterreference.com//content/netter_atlas_6e
Rappel anatomique
L2

Plexus lombo-sacré L3

L4

L2 Ilio-psoas L5

L3 Quadriceps S1

L4 Tibialis anterior

L5 Extensor halluci longus

Gastrocnemius
S1 et soleus

http://netterreference.com//content/netter_atlas_6e/
L’ÉVALUATION ASIA

Présentation de l’outil
Résumé de l’évaluation
Analyse
Situations à risque d’erreur
Où trouver la formation?
Algorithme
Présentation de l’outil
 Niveau
Résumé de l’évaluation sensitif
Matériel nécessaire pour le Instructions
toucher léger
• Dites-moi «oui» lorsque
vous sentez l’effleurement
• Est-ce que la sensation est
pareille ou différente à celle
ressentie a/n du visage?

Analyse
0: Absent → Le patient ne sent pas le toucher léger
1: Altéré → Le patient sent le toucher léger mais la sensation est
différente de celle ressentie au front
2: Normal → Le patient est en mesure de sentir le toucher léger et la
sensation est semblable à celle du front
NT: Non Testable → Le point clé n’est pas accessible ou le patient
n’est pas en mesure de sentir le toucher léger au front.
 Niveau
Résumé de l’évaluation sensitif
Matériel nécessaire pour la Instructions
piqûre
• Dites-moi si vous ressentez
l’aiguille ou la partie ronde
• Est-ce que la sensation de
piqûre est pareille ou
différente à celle ressentie
a/n du visage?
Analyse
0: Absent → Le patient ne sent pas la piqûre OU n’est pas en mesure de faire
la différence entre le bout rond et la piqûre.
1: Altéré → Le patient fait la différence entre le bout rond et la piqûre mais
la sensation de la piqûre est différente de celle ressentie au front
2: Normal → Le patient est en mesure de faire la différence entre le bout
rond et la piqûre sentir le toucher léger et la sensation est semblable à celle
du front
NT: Non Testable → Le point clé n’est pas accessible ou le patient n’est pas
en mesure de faire la différence entre la piqûre et le bout rond a/n du visage.
 Niveau
Résumé de l’évaluation sensitif

Dernier niveau où la
sensibilité est
normale
 Niveau
Résumé de l’évaluation moteur
Muscles clés
• C5: Fléchisseurs du coude • L2: Fléchisseur hanche
• C6: Extenseurs du poignet • L3: Extenseur genou
• C7: Extenseur du coude • L4: Fléchisseur dorsaux
• C8: Long fléchisseurs doigt • L5: Extenseur 1er orteil
• T1: Abducteur 5e doigt • S1: Fléchisseur plantaire
Cotation
• 0: Aucun mouvement volontaire
• 1: Palpation ou contraction visible
• 2: Mouvement volontaire dans toute l’amplitude, sans gravité
• 3: Mouvement volontaire dans toute l’amplitude, contre gravité
• 4: Mouvement actif contre gravité et contre une certaine résistance
• 5: Mouvement volontaire, contre résistance maximale
• 5*: Mouvement volontaire limité par autre facteur que la lésion médullaire
• NE: Impossible d’évaluer
 Niveau
Résumé de l’évaluation moteur

Dernier niveau où la
force ≥ 3 et tous les
niveaux supérieurs
ont une cote de 5
 Examen
Résumé de l’évaluation anal

• Examen anal et sacré:

– Permet de différencier une lésion complète vs incomplète

– Détermine si présence d’une contraction anale volontaire

– Évaluation du réflexe bulbo-caverneux (BCR)

– Détermine si présence d’une sensation anale

– Essentiel afin de déterminer le score ASIA

 Examen
Résumé de l’évaluation anal
Analyse

Niveau
Niveau moteur
sensitif

Examen
anal

Niveau neurologique
 Niveau neurologique
Analyse
Analyse

Traduction libre de l’échelle de Frankel telle que décrite par le groupe SCIRE
 Analyse ZPP
Est-ce que la lésion est complète? Oui A Lésion complète

Non

Fct motrices > 3 niveaux SOUS le NN? Non B Incomplet sensitif

Oui

Moitié muscles clés ont une cote <3 Oui C Incomplet moteur
(faible)

Non

Moitié muscles clés ont une cote ≥3 Oui D Incomplet moteur

(fort)
 AIS
Analyse
Analyse ZPP

• Zone de préservation partielle

– Seulement pour les lésions complètes (ASIA A)
– Moteur:
• Seulement les muscles clés
• Dernier segment (plus caudal) ayant une cote > 0
– Sensitif:
• Dernier segment (plus caudal) ayant une cote > 0
Analyse ZPP
Syndromes médullaires
• Syndrome centromédullaire
• Syndrome du cordon antérieur
• Syndrome du cordon postérieur
• Syndrome Brown-Séquard (latéral)
• Syndrome du cône médullaire
• Syndrome de la queue de cheval
Voir en annexe
Situation à risque d’erreurs
• Formation nécessaire afin d’effectuer
l’évaluation de façon rigoureuse et
standardisée
• Interprétation de l’évaluation de la piqûre
– Évaluation de la DISCRIMINATION et non la perception
de la piqûre seule
• Déterminer le niveau moteur:
– Zones où il n’y a pas de muscles clés
– Le niveau moteur suit le niveau sensitif seulement si
TOUS les muscles clés supérieurs sont cotés 5
Situation à risque d’erreurs
• ASIA B vs C
– Contraction anale = AISA C
– Préservation motrice à PLUS DE 3 niveaux sous le niveau
moteur (pas seulement les muscles clés) = ASIA C
• AISA C vs D
– Dépend du nombre de muscles clés SOUS le niveau
neurologique
– Si moins de la moitié ≥ 3 = ASIA C
– Si plus de la moitié ≥ 3 = ASIA D
Où trouver la formation?

http://www.asia-spinalinjury.org
Algorithme

• Élaboré par le RHI en collaboration avec ISCoS

et un groupe international d’experts

• Algorithme informatique utilisé pour

comptabiliser les résultats de l’ASIA

• Actuellement, toujours en développement

http://www.isncscialgorithm.com/
COMPLICATIONS INHÉRENTES À LA
LÉSION MÉDULLAIRE

Système autonome
Innervation des systèmes
Complications secondaires
Système autonome

http://www.docteurclic.com/encyclopedie/systeme-parasympathique.aspx
 Innervation des systèmes
Systèmes Système Système Système Impacts
nerveux nerveux nerveux
sympathique parasympathique somatique moteur

Respiratoire D1-D5 Nerf vague (X NC) C3-C8 et D1-D12 ↓ CV, toux +/- fct
> C4: TVA
Cardiaque D1-D5 Nerf vague (X NC) Aucun > D6: Bradycardie
Vasculaire Tachycardie, HTO,
Haut du corps D1-D5 X et IX NC Aucun DA, choc
Bas du corps D5-L2 Fct érectiles: S2-S4 neurogénique

Thermo-régulateur D1-L2 Aucun Aucun Problèmes de

régulation
thermique
Urinaire Vessie spastique /
Détrusor D10-L2 S2-S4 Aucun atone
Sphincter interne D10-L2 Aucun Aucun
Sphincter externe D10-L2 Aucun S3-S5

Intestinal Incontinence /
Sphincter externe D10-L2 S2-S4 S3-S5 constipation

Reproducteur D10-L2 S2-S4 S1-S3 Dysfonction

 Complications secondaires

Contracture
Spasticité
Plaies
de pression
TPP
Embolie Lésion médullaire
pulmonaire
et
déficiences Ossifications
Infections hétérotopiques
secondaires
urinaires

Surinfection
pulmonaire
Processus de prise en charge systématique
L’ASIA AUTONOME

Historique
Formulaire ISAFSCI
Où trouver la formation?
Historique
• International Standards to document
remaining Autonomic Function after Spinal
Cord Injury (ISAFSCI)
• 1ere édition en 2012 (toujours en
développement)
• Association ASIA + ISCoS
• Complémentaire au ISNCSCI
• Formation disponible en ligne (ASTeP)
 Formulaire (ISAFSCI)
Fonction autonome Fct urinaire, sexuelle
générale et intestinale

Évaluation
urodynamique
Où trouver la formation?

http://www.asia-spinalinjury.org
CONCLUSION
 ASIA
ISNCSCI

Sévérité de la Niveau
lésion Type d’atteinte
neurologique

Complet Incomplet
Niveau Niveau Syndromes
Sensitif Moteur cliniques
Absence Préservation
fonction partielle
Niveau de
motrice et fonction
la lésion Centromédullaire
Centromédullaire
sensitive motrice ou
Brown-Séquard
Brown-Séquard
segments sensitive sous
Cordonantérieur
Cordon antérieur
sacrés le niveau Dorsal Cordonpostérieur
Cordon postérieur
S4-S5 neurologique Cervical Lombaire Cônemédullaire
Cône médullaire
Sacré Queuede
Queue decheval
cheval
ASIA A
ASIA B-C-D-E Tétra Para
ZPP
Période de questions
Références
KIRSHBLUM, S.C. et al (2011). International standards for neurological
classification of spinal cord injury (Revised 2011). The Journal of Spinal
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acute spinal cord injury: A foundation for Best Medical Practice. Journal of
Neurotrauma; 28: 1329-33.
SCHULD, C. Et al (2012). Computer implementation of the International
Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury for
consistent and efficient derivation of its subscores including handling of
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Spinal Cord Injury. Spinal Cord; 51:282-88.
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traumatic spinal cord injury: A systematic review of the literature. Journal
of Neurotrauma; 28: 1413-30.
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of Neurotrauma; 28: 1445-77.
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Références
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SCHOUTEN, R. et al (2012). The spine-injured patient: initial assessment and
emergency treatment. J Am Acad Orthop Surg 2012;20: 336-346
CONSORTIUM FOR SPINAL CORD MEDECINE
http://www.pva.org/
SPINAL CORD INJURY ONTARIO, LÉSION MÉDULLAIRE ONTARIO
http://www.sciontario.org/
UNIVERSITÉ LAVAL
http://theses.ulaval.ca/archimede/fichiers/25654/25654_3.png
Références
SCIRE: SPINAL CORD INJURY REHABILITATION EVIDENCE
http://www.scireproject.com/
ASIA: AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION
http://www.asia-spinalinjury.org/elearning/elearning.php
A RELIABLE COMPUTATIONAL ALGORITHM TO PERFORM THE CALCULATIONS OF THE
ASIA INTERNATIONAL STANDARDS FOR NEUROLOGICAL CLASSIFICATION OF
SPINAL CORD INJURY (ISNCSCI).
http://www.isncscialgorithm.com/
AQA INCORPORATING
http://www.aqavic.org.au/sci_facts/images/spinal-damage.jpg
TRAUMA.ORG, CARE OF THE INJURED
http://www.trauma.org/index.php/main/images/C10/
DOCTEURCLIC
http://www.docteurclic.com/encyclopedie/systeme-parasympathique.aspx
CORPSHUMAIN
http://www.corpshumain.ca/Moelle_epi.php
Références
IKONET.COM
http://www.ikonet.com/fr/ledictionnairevisuel/static/qc/le_systeme_nerveux
NETTERREFERENCE.COM
http://netterreference.com//content/netter_atlas_6e/
YOGANONIMOUS
http://yoganonymous.com/paralysis-spinal-cord-injury-yoga-articles-ashton-
burnette/
INSTITUT RICK HANSEN ET 25IÈME ANNIVERSAIRE.
PROPOSITIONS PROVINCIALES ET TERRITORIALES
http://luciebruneau.qc.ca/data/luciebruneau/files/file/Conf15h15_Rick_Hans
en_Prop_prov_territ.pdf
EARLY ACUTE MANGEMENT IN ADULTS WITH SPINAL CORD INJURY
http://www.learnicu.org/Docs/Guidelines/CSCMAcuteManagementSpinal.pdf
RICK HANSEN INSTITUTE.ORG
http://www.rickhanseninstitute.org/sci-resource/publications-60/reports
Annexe-Syndrome centromédullaire

Atteinte motrice
• MS > MI et distal > proximal
• Sous niveau lésionnel – Atteinte du UMN
• Au niveau du métamère lésé – Atteinte du LMN
Atteinte sensitive
• Préservation faisceaux gracile et cunéiforme
• Interruption faisceaux spinothalamiques ant
• Atteinte sensitive segmentaire et suspendue
• Préservation sensitive niveau sacré
Annexe-Syndrome du cordon antérieur

Atteinte motrice
• Bilatérale
• Sous niveau lésionnel – Atteinte du UMN
Atteinte sensitive
• Bilatérale
• Atteinte des faisceaux spinothalamiques (douleur
et température)
• Faisceaux graciles et cunéiformes demeurent
intacts (tact léger, proprioception et vibration)
 Annexe-Syndrome du cordon postérieur

Cunéiforme

Atteinte motrice
• Aucune
Gracilis Atteinte sensitive
• Bilatérale
• Atteinte du cordon postérieur (proprioception,
vibration, tact léger)
• Faisceau Gracilis (MI)
• Faisceau Cunéiforme (MS, Ø en bas de C8)
Syndrome peu fréquent
 Annexe-Syndrome Brown-Séquard (latéral)
Atteinte Atteinte
sensitive motrice

Atteinte motrice
• Partielle ipsilatérale sous lésionnelle (UMN)
• Au niveau lésionnel (ipsilatéral)
Atteinte sensitive
• Ipsilatéral à la lésion (tact léger, vibration,
proprioception somatique)
• Controlatérale à la lésion (Douleur, température)
Annexe-Syndrome du cône médullaire

Atteinte motrice
• Mixte
(UMN + LMN)
Atteinte sensitive
• Anesthésie en
selle périanale et
organes génitaux
Vessie et intestins
• Atones ou
fonction préservée
• Atteinte symétrique
des racines sacrées