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GUIDE DE POCHE
POUR LE TRAITEMENT ET
LA PRVENTION DE LASTHME

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(pour les adultes et les enfants de plus de 5 ans)

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Guide de poche destin aux mdecins et infirmires


Rvis en 2014

BAS SUR LA STRATGIE GLOBALE DE TRAITEMENT


ET DE PRVENTION DE LASTHME
Global Initiative for Asthma

CE
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NO
DO
LIA
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MA
T

Publications Scientifiques Internationales S.A.S.


Tl. +33 ( 0)1 46 10 38 38 Fax +33 (0)1 46 20 39 91

235, Avenue L e Jour Se Lve 92651 Boulogne-Billancourt Cedex

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GLOBAL INITIATIVE
FOR ASTHMA

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GUIDE DE POCHE DESTIN AUX MDECINS


ET INFIRMIRES 2014

Conseil dadministration du GINA

IA

Prsident : J. Mark FitzGerald, MD

ER

Comit scientifique du GINA

MA
T

Prsidente : Helen Reddel, MBBS PhD


Comit de diffusion et de mise en uvre du GINA
Prsident : Louis-Philippe Boulet, MD

Assemble du GINA

TE

LAssemble de GINA inclut des membres de 45 pays, dont la liste

GH

se trouve sur le site internet de GINA www.ginasthma.org.


Programme du GINA

PY

RI

Directrice scientifique : Suzanne Hurd, PhD

CO

Les noms des membres des comits du GINA sont fournis page 28.

TABLE DES MATIRES


3

CE

Prface

Diagnostiquer lasthme
Critres diagnostiques de lasthme
Diagnostic de lasthme dans des populations particulires
valuer un patient asthmatique
Comment valuer le contrle de lasthme
Comment faire le bilan dun asthme non contrl

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Que sait-on sur lasthme ?

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Traitement de lasthme Principes gnraux


Traiter pour contrler les symptmes et rduire les risques
Traitement de fond initial
Approche par tapes de lajustement du traitement
valuation de la rponse et ajustement du traitement
Comptence des utilisateurs dinhalateurs et observance
Traiter les facteurs de risque vitables
Stratgies et interventions non pharmacologiques
Traitement dans des populations ou des contextes particuliers

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Classes mdicamenteuses dans lasthme

26

DO

Remerciements

NO

Exacerbations de lasthme
Plans daction crits
Traitement des exacerbations en soins primaires ou aigus
Suivi aprs une exacerbation

IA

TABLE DES FIGURES

28
28

L-

Publications du GINA

Encadr 2. Caractristiques utilises pour faire le diagnostic de lasthme

Encadr 3. Comment valuer un patient asthmatique

MA
T

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Encadr 1. Diagramme diagnostique de lasthme en pratique clinique

Encadr 4. valuation du contrle des symptmes et des risques futurs

9
10

Encadr 6. Cycle de traitement antiasthmatique bas sur le contrle

12

Encadr 7. Approche par tapes du traitement de lasthme

14

Encadr 8. Doses quotidiennes basses, moyennes et leves des corticostrodes


inhals (g)

15

Encadr 9. Auto-prise en charge avec plan daction crit

22

Encadr 10. Traitement des exacerbations de lasthme en soins primaires

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CO

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Encadr 5. Comment faire le bilan dun asthme non contrl en soins primaires

Les abrviations utilises dans ce Guide de poche sont dtailles page 27.
2

PRFACE

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CE

On estime 300 millions le nombre dasthmatiques dans le monde. Cest un


problme sanitaire mondial majeur, qui concerne toutes les classes dge, avec une
prvalence croissante dans de nombreux pays en voie de dveloppement, des
cots de traitement en augmentation et qui constitue une charge de plus en plus
importante pour les patients et la socit. Lasthme continue faire peser une charge
intolrable sur les systmes de sant et sur la socit du fait de la perte de
productivit au travail et, en particulier pour lasthme infantile, des perturbations
gnres dans les familles.

OR

Les professionnels de sant qui traitent lasthme rencontrent des problmes


diffrents dans le monde, en fonction du contexte local, du systme de sant et
de laccs aux soins.

TA
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ER

Le GINA (Global Initiative for Asthma) a t cr pour renforcer les connaissances


sur lasthme des professionnels de sant, des autorits sanitaires et de la
communaut et pour amliorer la prvention et la prise en charge grce une action
mondiale coordonne. Le GINA rdige des rapports scientifiques sur lasthme,
encourage la diffusion et la mise en uvre des recommandations et favorise la
collaboration internationale dans le domaine de la recherche sur lasthme.

DO

NO

La Stratgie globale de traitement et de prvention de lasthme 2014 a fait


lobjet dune importante rvision pour fournir une approche exhaustive et intgre
de la prise en charge de lasthme, susceptible dtre adapte aux conditions locales
et aux diffrents patients. Elle met laccent non seulement sur la base de donnes
existante, mais aussi sur la clart du langage et sur la fourniture doutils permettant
la mise en uvre en pratique clinique.

L-

Ce Guide de poche est un court rsum du rapport 2014 du GINA destin aux
professionnels de sant. Il NE contient PAS toutes les informations ncessaires
pour traiter lasthme, par exemple sur la scurit des traitements, et il doit tre utilis
paralllement au rapport intgral du GINA.

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IA

Le rapport 2014 du GINA et dautres publications du GINA (listes page 28) peuvent
tre obtenus ladresse www.ginasthma.org.

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La mise en uvre des recommandations thrapeutiques de ce Guide


de poche est soumise aux ressources et rglementations locales.

QUE SAIT-ON SUR LASTHME ?

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Lasthme est une maladie chronique frquente et potentiellement grave qui fait
peser une charge importante sur les patients, leurs familles et la communaut. Il
entrane des symptmes respiratoires, une limitation de lactivit et des exacerbations
(crises) ncessitant parfois des soins mdicaux urgents et qui peuvent tre fatales.
Heureusement lasthme peut tre trait efficacement et la plupart des patients
peuvent obtenir un bon contrle de leur asthme. Quand lasthme est bien contrl,
les patients peuvent :

OR

viter des symptmes gnants au cours de la journe et de la nuit


avoir des besoins minimes ou nuls en mdicaments de secours
mener une vie productive, physiquement active
avoir une fonction respiratoire normale ou quasi normale
viter les pousses dasthme graves (exacerbations ou crises)

TA
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ER

Quest-ce que lasthme ? Lasthme induit des symptmes tels que sifflement
expiratoire, dyspne, oppression thoracique et toux, qui sont variables dans le
temps en termes de survenue, de frquence et dintensit.

NO

Ces symptmes sont associs un dbit expiratoire variable, cest--dire une


difficult pour expirer lair des poumons en raison dune bronchoconstriction
(diminution du calibre des voies ariennes), dun paississement de la paroi
des voies respiratoires et dune augmentation de la production de mucus.
Une variation du dbit expiratoire peut galement se produire chez des personnes
qui ne sont pas asthmatiques, mais elle est plus importante dans lasthme.

ER

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DO

Les facteurs susceptibles de dclencher ou daggraver des symptmes


dasthme sont les infections virales, les allergnes domestiques ou professionnels
(par exemple les acariens, les pollens, les cafards), la fume du tabac, lexercice
physique et le stress. Ces rponses ont plus de chances de se produire quand
lasthme nest pas contrl. Certains mdicaments peuvent induire ou dclencher
un asthme, par exemple les bta-bloquants et chez certains patients, laspirine ou
dautres AINS.

MA
T

Les pousses (galement appeles exacerbations ou crises) peuvent survenir


y compris chez les patients recevant un traitement pour leur asthme. Lorsque
lasthme est mal contrl, ou chez certains patients haut risque, ces pisodes sont
plus frquents et plus svres et peuvent tre fatals.

Une approche progressive du traitement tient compte de lefficacit des


mdicaments existants, de leur scurit et de leur cot pour le payeur ou le patient.

GH

TE

Un traitement de fond rgulier, en particulier par des mdicaments contenant des


corticostrodes inhals (CSI), diminue fortement la frquence et la svrit des
symptmes asthmatiques et le risque de crise.

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RI

Lasthme est une maladie frquente, qui affecte toutes les classes de la socit. Des
champions olympiques, des dirigeants renomms et des clbrits, ainsi que des
personnes ordinaires mnent une vie russie et active malgr leur asthme.

DIAGNOSTIQUER LASTHME

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Lasthme peut se prsenter sous de nombreuses formes (maladie htrogne),


habituellement caractrises par une inflammation chronique des voies respiratoires.
Lasthme est dfini principalement par deux caractristiques :
des antcdents de symptmes respiratoires, type de sifflement expiratoire,
de dyspne, doppression thoracique et de toux, qui peuvent varier dans le
temps et en intensit ET
une limitation variable du dbit expiratoire.

OR

Lencadr 1 prsente un diagramme permettant de faire le diagnostic en pratique


clinique, les critres diagnostiques spcifiques de lasthme tant exposs dans
lencadr 2.
Encadr 1. Diagramme diagnostique de lasthme en pratique clinique
respiratoires
Les symptmes sont-ils caractristiques
de lasthme?

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Patient prsentant des symptmes

NON

OUI

Antcdents dtaills/examen physique

NO

Les antcdents et lexamen


sont-ils en faveur du diagnostic
dasthme?

Poursuite de linterrogatoire et autres tests


la recherche de diagnostics diffrentiels

NON

Urgence clinique et autres


diagnostics peu probables

Autre diagnostic confirm?

DO

OUI

Effectuer une spiromtrie/mesure du DEP


avec un test de rversibilit

IA

L-

Rsultats en faveur du diagnostic dasthme?

Rpter une autre fois et faire


raliser dautres examens

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NON

Traitement empirique par CSI


et BCDA la demande
valuer la rponse

GH

TE

Bilan diagnostique
dans 1-3 mois

OUI

Confirmation du diagnostic
dasthme?
NON

OUI

NON

OUI

Envisager une preuve thrapeutique


selon le diagnostic le plus probable
ou adresser le patient au spcialiste
pour bilan approfondi

Traiter pour un ASTHME

Traiter pour un autre diagnostic

CO

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RI

Le diagnostic de lasthme doit tre confirm et, pour des futures consultations, les
preuves cliniques doivent tre documentes dans le dossier du patient. Suivant
lurgence mdicale et laccs aux soins, il est prfrable de poser le diagnostic
dasthme avant dinstaurer un traitement de fond. Il est plus difficile de confirmer
le diagnostic dasthme ds lors que le traitement est commenc (voir p. 7).

CRITRES DIAGNOSTIQUES DE LASTHME

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Encadr 2. Caractristiques permettant de faire le diagnostic de lasthme

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1. Antcdents de troubles respiratoires variables

OR

Les symptmes typiques sont le sifflement expiratoire, la dyspne, loppression


thoracique, la toux
Plusieurs de ces symptmes sont gnralement prsents chez les asthmatiques
La survenue des symptmes dans le temps et leur intensit sont variables
Les symptmes apparaissent souvent ou sont aggravs la nuit ou au rveil
Les symptmes sont souvent dclenchs par leffort, le rire, les allergnes ou lair
froid
Les symptmes surviennent souvent lors dinfections virales ou sont aggravs
par celles-ci

Au moins une fois pendant le processus diagnostique, quand le VEMS est bas,
documenter la diminution du rapport VEMS/CVF. Le rapport VEMS/CVF est
normalement suprieur 0,75-0,80 chez les adultes et suprieur 0,90 chez
les enfants.
Noter que la variation de la fonction respiratoire est plus importante que chez
les sujets sains. Par exemple :
! Le VEMS augmente de plus de 12% et de 200 mL (chez lenfant, > 12% de
la valeur thorique) aprs linhalation dun bronchodilatateur. Cest ce quon
appelle la rversibilit sous bronchodilatateur .
! La variabilit quotidienne moyenne du DEP diurne* est > 10% (chez lenfant,
> 13%).
! Le VEMS augmente de plus de 12% et de 200 mL par rapport sa valeur initiale
(chez lenfant, de > 12% de la valeur thorique) aprs 4 semaines de traitement
anti-inflammatoire (en dehors de toute infection respiratoire).
Le diagnostic est dautant plus probable que la variation est plus importante et que
les variations dans le temps sont plus frquentes.
Il peut tre ncessaire de rpter les tests en prsence des symptmes, en dbut
de matine ou aprs larrt des mdicaments bronchodilatateurs.
La rversibilit sous bronchodilatateur peut tre absente en cas de crise svre ou
dinfection virale. Lorsquil ny a pas de rversibilit sous bronchodilatateur lors des
premiers tests, ltape suivante dpend de lurgence clinique et de la faisabilit
dautres examens.
Pour les autres examens permettant de faire le diagnostic, y compris les tests de
provocation bronchique, voir le Chapitre 1 du rapport 2014 du GINA.

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2. Preuves dune limitation variable du flux expiratoire

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*Calcul sur des mesures ralises deux fois par jour (meilleure des 3 mesures chaque fois)
en utilisant la formule : (DEP maximum du jour / DEP minimum du jour) / moyenne du DEP
maximum et minimum du jour, en prenant la moyenne sur une ou deux semaines. Toujours
utiliser le mme dbitmtre de pointe, que le DEP soit mesur au domicile ou au cabinet.

CO

Lexamen physique des asthmatiques est souvent normal, mais lobservation la


plus frquente est le sifflement expiratoire lauscultation, surtout en expiration
force.
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CE

DIAGNOSTIC DE LASTHME DANS CERTAINES POPULATIONS


PARTICULIRES
Patients dont la toux est le seul symptme respiratoire

OR

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Cette situation peut tre due un syndrome de toux chronique par rhinorrhe
postrieure ( jetage postrieur ), une sinusite chronique, un reflux gastrosophagien (RGO), un dysfonctionnement des cordes vocales ou une bronchite
osinophiles, ou une toux quivalent dasthme. La toux quivalent dasthme se
caractrise par une toux et une hyperractivit bronchique et la documentation de la
variabilit de la fonction respiratoire est indispensable pour faire le diagnostic.
Labsence de variabilit au moment de lexamen nexclut cependant pas un asthme.
Pour dautres preuves diagnostiques, voir Encadr 2 et Chapitre 1 du rapport 2014
du GINA ou adresser le patient un spcialiste pour avis.
Asthme professionnel et asthme aggrav par le travail

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ER

Tout patient dont lasthme est apparu lge adulte doit tre interrog sur ses
expositions professionnelles et il faut lui demander si son asthme est rythm par son
activit professionnelle. Il est important de confirmer objectivement le diagnostic (ce
qui ncessite souvent lenvoi un spcialiste) et dliminer lexposition aussi tt que
possible.
Femmes enceintes

DO

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Il convient dinterroger toutes les femmes enceintes et celles qui envisagent une
grossesse, sur leur asthme et de les informer de limportance dun traitement
antiasthmatique pour la sant de la mre et de lenfant.
Personnes ges

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Lasthme peut tre sous-diagnostiqu chez les patients gs du fait dune perception
altre, de lide que la dyspne est normale quand on vieillit, du manque dexercice
physique ou de la diminution de lactivit. Lasthme peut galement tre surdiagnostiqu chez les patients gs devant une confusion avec un essoufflement
d une insuffisance ventriculaire gauche ou une cardiopathie ischmique. En cas
dantcdents de tabagisme ou dexposition aux combustibles issus de la biomasse,
une BPCO ou un syndrome de chevauchement asthme-BPCO (ACOS) doit tre
envisag (voir Chapitre 5 du rapport 2014 du GINA).
Fumeurs et anciens fumeurs

RI

GH

TE

Lasthme et la BPCO peuvent coexister ou se chevaucher (syndrome de


chevauchement asthme-BPCO, ACOS), en particulier chez les fumeurs et les sujets
gs. Lhistoire et lensemble des symptmes, ainsi que les anciens dossiers
peuvent contribuer diffrencier lasthme de la limitation fixe du flux expiratoire due
une BPCO. Lincertitude quant au diagnostic doit faire adresser rapidement le
patient un spcialiste car lACOS a une volution plus dfavorable que lasthme
ou la BPCO isols.

PY

Confirmer le diagnostic dasthme chez les patients recevant un traitement de fond

CO

Il nest pas possible de confirmer le diagnostic dasthme chez de nombreux patients


(25-35%) dans le cadre des soins primaires. Si la base du diagnostic na pas encore
t documente, il convient den rechercher la confirmation par des examens
objectifs.
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VALUER UN PATIENT ASTHMATIQUE

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CE

Si les critres standards de lasthme (Encadr 2) ne sont pas satisfaits, il faut


envisager dautres examens. Par exemple, si la fonction pulmonaire est normale,
rptez le test de rversibilit aprs 12 heures dinterruption des mdicaments. Si le
patient prsente frquemment des symptmes, instaurez progressivement un
traitement de fond et rptez les preuves fonctionnelles respiratoires 3 mois plus
tard. Si le patient est paucisymptomatique, envisagez une diminution progressive
du traitement de fond, mais en vous assurant que le patient dispose, pour son
asthme, dun plan daction crit, en le surveillant attentivement et en rptant
les preuves fonctionnelles respiratoires.

TA
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ER

OR

Saisissez toutes les occasions dvaluer les patients chez qui un asthme a t
diagnostiqu, surtout quand ils sont symptomatiques ou aprs une exacerbation
rcente, mais aussi quand ils se prsentent pour un renouvellement dordonnance.
De plus, prvoyez un contrle de routine au moins une fois par an.
Encadr 3. Comment valuer un patient asthmatique

1. Contrle de lasthme / valuez le contrle des symptmes et les facteurs


de risque
valuez le contrle des symptmes au cours des 4 semaines prcdentes
(Encadr 4, p. 9)

Identifiez les autres facteurs de risque dvolution ngative (Encadr 4)

NO

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2. Problmes thrapeutiques

DO

Mesurez la fonction respiratoire avant de commencer le traitement, 3-6 mois plus


tard, puis rgulirement, par exemple tous les ans

Notez le traitement du patient (Encadr, 7, p. 14) et interrogez-le sur les effets


indsirables

Regardez le patient pendant quil utilise son inhalateur, afin de vrifier sa technique
(p. 18)

Ayez une discussion empathique ouverte sur lobservance du traitement (p. 18)

MA
T

ER

IA

Vrifiez que le patient dispose, pour son asthme, dun plan daction crit (p. 22)

Interrogez le patient sur son comportement et ses objectifs en matire dasthme

TE

3. Dautres pathologies sont-elles associes ?


Ce sont la rhinite, la rhino-sinusite, le reflux gastro-sophagien (RGO), lobsit,
lapne obstructive du sommeil, la dpression et lanxit.

Les comorbidits doivent tre identifies car elles peuvent contribuer aux
symptmes respiratoires et une mauvaise qualit de vie. Leur traitement peut
compliquer la prise en charge de lasthme.

CO

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GH

COMMENT VALUER LE CONTRLE DE LASTHME

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CE

Contrler lasthme signifie dterminer lintensit perceptible des effets de lasthme


chez le patient ou dans quelle mesure ils ont t attnus ou limins par le
traitement. Le contrle de lasthme comporte deux champs daction : le contrle des
symptmes (prcdemment appel contrle clinique actuel ) et les facteurs de
risque dvolution pjorative ultrieure.
Un mauvais contrle des symptmes est une charge pour le patient et un facteur
de risque dexacerbation. Les facteurs de risque sont des facteurs qui augmentent
le risque ultrieur de prsenter des exacerbations (crises), daltration de la fonction
respiratoire ou deffets indsirables des mdicaments.
A. Degr de contrle des symptmes asthmatiques

Prsent des symptmes diurnes plus de 2 fois/semaine ?


Et rveill la nuit par son asthme ?
Eu besoin dun traitement de secours plus de
deux fois/semaine ?
Prsent une limitation de son activit due lasthme ?

Oui
Oui
Oui
Oui

Bien
contrl

TA
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ER

Au cours des 4 semaines prcdentes, le patient a t-il :

OR

Encadr 4. valuation du contrle des symptmes et du risque futur

Non

Non
Aucun
Non
des items

Partiellement
contrl

Mal
contrl

12
34
de ces items de ces items

Non

NO

B. Facteurs de risque dvolution ngative de lasthme

valuez les facteurs de risque lors du diagnostic et rgulirement ensuite, surtout chez les patients faisant
des crises.

DO

Mesurez le VEMS en dbut de traitement, aprs 3-6 mois de traitement de fond pour noter la meilleure valeur
personnelle de la fonction respiratoire, puis procdez une valuation rgulire des risques identifis.

La prsence
dun ou
plusieurs de
ces facteurs
de risque
augmente
le risque
dexacerbation,
mme si les
symptmes
sont bien
contrls

GH

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L-

Les facteurs indpendants et potentiellement vitables de risque dexacerbation sont :


Les symptmes asthmatiques insuffisamment contrls (comme ci-dessus)
CSI non prescrits ; dfaut dobservance des CSI ; mauvaise technique dinhalation
Consommation excessive de BCDA (> 1 flacon de 200 doses/mois)
VEMS faible, surtout si < 60% de la valeur thorique
Problmes psychologiques ou socio-conomiques importants
Expositions : tabac ; exposition des allergnes en cas de sensibilisation
Comorbidits : obsit ; rhino-sinusite ; allergie alimentaire avre
Prsence dosinophiles dans les crachats ou le sang
Grossesse
Les autres facteurs indpendants majeurs de risque de crise (exacerbations) sont :
Avoir dj t intub ou pris en charge en ranimation pour lasthme
Avoir fait 1 crise svre ou plus au cours des 12 derniers mois

RI

Les facteurs de risque dapparition dune limitation fixe du dbit expiratoire sont labsence de traitement CSI,
lexposition la fume du tabac, les expositions professionnelles ou des substances chimiques nocives ; un
VEMS faible ; lhyperscrtion chronique de mucus et la prsence dosinophiles dans les crachats ou le sang.

CO

PY

Les facteurs de risque deffets indsirables des mdicaments sont :


Systmiques : CSO frquents ; CSI prolongs, forte dose et/ou puissants ; prise concomitante
dinhibiteurs du cytochrome P450
Locaux : CSI puissants ou forte dose ; mauvaise technique dinhalation

CE

Quelle est la place des preuves fonctionnelles respiratoires dans


la surveillance de lasthme ?

RE
PR
OD
U

Une fois lasthme diagnostiqu, les preuves fonctionnelles respiratoires sont trs
utiles comme indicateur dun risque futur. Elles doivent tre effectues au moment
du diagnostic, 3-6 mois aprs le dbut du traitement et rgulirement ensuite.
Il convient de pratiquer un bilan plus approfondi chez les patients prsentant peu ou
de nombreux symptmes en rapport avec leur fonction respiratoire.
Comment value-t-on la svrit de lasthme ?

TA
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ER

OR

La svrit de lasthme peut tre value rtrospectivement partir du niveau de


traitement (p. 14) ncessaire pour contrler les symptmes et les crises. Lasthme
lger est un asthme qui peut tre contrl avec un traitement de stade 1 ou 2. Un
asthme svre est un asthme qui requiert un traitement de stade 4 ou 5 pour
maintenir le contrle des symptmes. Il peut se prsenter de la mme faon que
lasthme non contrl par absence de traitement.

COMMENT FAIRE LE BILAN DUN ASTHME NON CONTRL


La plupart des patients peuvent obtenir un bon contrle de leur asthme avec
un traitement de fond rgulier, mais certains ny parviennent pas, un bilan approfondi
est alors ncessaire.

DO

Si les preuves respiratoires sont normales malgr la prsence


de symptmes, rduisez de moiti la dose de CSI et rptez
les preuves respiratoires aprs 2-3 semaines

MA
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IA

Confirmez le diagnostic
dasthme

Comparez la technique dinhalation avec une notice spcifique


de lappareil et corrigez les erreurs; recontrlez frquemment.
Ayez une discussion empathique sur les obstacles
lobservance du traitement.

L-

Regardez le patient utiliser


son inhalateur. Parlez-lui
de lobservance du traitement
et des obstacles d'utilisation

NO

Encadr 5. Comment faire le bilan dun asthme non contrl en soins primaires

liminez les facteurs


de risque potentiels. valuez
et traitez les comorbidits

GH

TE

Envisagez une augmentation


progressive du traitement

CO

PY

RI

Adressez le patient
un spcialiste ou un centre
de traitement de lasthme
svre

Recherchez les facteurs de risque ou les dclencheurs tels que


le tabac, les bta-bloquants, les AINS, lexposition
des allergnes. Recherchez des comorbidits comme la rhinite,
lobsit, le RGO, la dpression/anxit

Envisagez de passer progressivement au niveau de traitement


suivant. Envisagez une prise de dcision partage et pesez
les bnfices et risques potentiels.

Si lasthme reste insuffisamment contrl aprs 3-6 mois


de traitement de stade 4, adressez le patient un spcialiste
pour avis. Adressez-le plus tt si les symptmes asthmatiques
saggravent ou si vous avez un doute sur le diagnostic.

Ce diagramme prsente dabord les problmes les plus frquents, mais les tapes
peuvent suivre un ordre diffrent suivant les ressources et le contexte clinique.
10

TRAITEMENT DE LASTHME / PRINCIPES GNRAUX

RE
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CE

Les objectifs long terme du traitement de lasthme sont le contrle des


symptmes et la diminution des risques. Le but est de rduire le fardeau qui
pse sur le patient et le risque dexacerbation, de lsion des voies respiratoires et
deffets indsirables des mdicaments. Les objectifs personnels du patient
concernant son asthme et son traitement doivent tre eux aussi identifis.
Les recommandations lchelle de la population concernant les mdicaments
privilgis de lasthme reprsentent le meilleur traitement pour la plupart des
patients dune population.

OR

Les dcisions thrapeutiques lchelle du patient doivent prendre en compte


les caractristiques personnelles et les phnotypes permettant de prdire la rponse
probable du patient au traitement, de mme que ses prfrences et les questions
pratiques tels que la technique dinhalation, lobservance et le cot.

TA
LT
ER

Il est important de crer un partenariat entre le patient et ses professionnels de


sant pour une prise en charge efficace de lasthme. La formation des professionnels
de sant aux techniques de communication peut conduire une plus grande
satisfaction du patient, un meilleur rsultat mdical et une moindre consommation
de soins.

NO

La capacit du patient obtenir, traiter et comprendre des informations


mdicales de base afin de prendre des dcisions mdicales appropries doit tre
prise en considration dans la prise en charge et lducation sur lasthme.

DO

TRAITER POUR CONTRLER LES SYMPTMES ET RDUIRE


LES RISQUES

Mdicaments. Un traitement de la crise doit tre prescrit tous les patients


asthmatiques et un traitement de fond la plupart des adultes et des adolescents
asthmatiques
Traitement des facteurs de risque vitables
Thrapies et stratgies non pharmacologiques

MA
T

ER

IA

L-

Les traitements de lasthme permettant de contrler les symptmes et de rduire les


risques sont :

Il est important de noter que tous les patients doivent galement tre forms aux
techniques essentielles et lauto-prise en charge guide de lasthme, savoir :

RI

GH

TE

Information sur lasthme


Techniques dinhalation (p. 18)
Observance du traitement (p. 18)
Plan daction crit pour lasthme (p. 22)
Auto-surveillance
Contrle mdical rgulier (p. 8)

CO

PY

11

TRAITEMENT DE LASTHME BAS SUR LE CONTRLE

RE
PR
OD
U

CE

La prise en charge de lasthme est adapte dans un cycle continu permettant


son valuation, lajustement du traitement et lexamen de la rponse.
Les principales composantes de ce cycle sont prsentes dans lEncadr 6.
Encadr 6. Cycle de traitement de lasthme bas sur le contrle
Diagnostic

Contrle des symptmes et facteurs


de risque (fonction respiratoire comprise)

Exacerbations
Effets indsirables

ITE

EM

ENT DU TRA

CO

PY

RI

GH

TE

MA
T

ER

IA

L-

DO

JU

NO

Fonction respiratoire

12

OR

ST

Satisfaction
du patient

TENA
LT
ER

Symptmes

Prfrences du patient

V
TION
UA
AL

EXAMINER
LA

Technique dinhalation et observance

NSE
PO
R

Mdicaments de lasthme
Stratgies non pharmacologiques
Traitement des facteurs de risque
vitables

TRAITEMENT DE FOND INITIAL

Un traitement prcoce avec des faibles doses de CSI amliore davantage


la fonction respiratoire quun traitement mis en place aprs 2-4 ans de
symptmes
Chez les patients qui ne prennent pas de CSI et font une crise svre, la fonction
respiratoire long terme est plus altre comparativement ceux qui ont dbut
un traitement par CSI
Dans lasthme professionnel, larrt rapide de lexposition et le traitement
prcoce augmentent les chances de gurison

RE
PR
OD
U

CE

Pour obtenir les meilleurs rsultats, un traitement de fond quotidien rgulier doit tre
instaur le plus rapidement possible aprs le diagnostic de lasthme car :

Symptmes dasthme plus de deux fois par mois


Rveil d lasthme plus dune fois par mois
Symptmes dasthme plus facteur(s) de risque dexacerbation (par ex., asthme
ayant ncessit des CSO (corticostrodes oraux) au cours des 12 mois
prcdents ; valeur basse du VEMS ; dj pris en charge en ranimation
cause de lasthme)

TA
LT
ER

OR

Une faible dose rgulire de CSI est recommande chez les patients qui se
trouvent dans lune des situations suivantes :

DO

NO

Il est possible de commencer par un traitement de stade plus lev (par ex. CSI
dose moyenne/leve ou CSI/BLDA [bta2-agonistes de longue dure daction]) si
les symptmes asthmatiques du patient sont gnants la plupart du temps ou si
lasthme rveille le patient une ou plusieurs fois par semaine, surtout sil existe
des facteurs de risque dexacerbation.

IA

L-

Si la forme inaugurale de lasthme est un asthme trs mal contrl ou une crise
aigu, administrez une cure courte de CSO et commencez un traitement de fond
rgulier (par ex., CSI dose leve ou association CSI/BLDA dose moyenne).

ER

Les catgories de dose basse, moyenne et leve des diffrents CSI sont prsentes
dans lEncadr 8 (p. 14).

Enregistrez si possible les arguments dmontrant le diagnostic dasthme


Documentez le contrle des symptmes et les facteurs de risque
valuez si possible la fonction respiratoire
Apprenez au patient utiliser correctement linhalateur et vrifiez sa technique
Programmez une visite de suivi

TE

MA
T

Avant de commencer le traitement de fond initial

CO

PY

valuez la rponse au bout de 2-3 mois ou selon lurgence clinique


Reportez-vous lEncadr 7 pour le traitement en cours et dautres enjeux cls
de la prise en charge
Envisagez une diminution progressive si lasthme a t bien contrl pendant 3
mois

RI

GH

Aprs avoir commenc le traitement de fond initial

13

PY

CO

SE RAPPELER
DE

TRAITEMENT
AIGU

Autres traitements
de fond
possibles

EM

NO

CSI faible dose

IT

EM

Assurer une formation lauto-prise en charge guide (auto-surveillance + plan daction crit + examen rgulier)
Traiter les facteurs de risque vitables et les comorbidits, par ex. le tabagisme, lobsit, lanxit
Conseiller sur les thrapies et stratgies non pharmacologiques, par ex. activit physique, amaigrissement,
vitement des agents sensibilisants le cas chant

BCDA la demande ou
CSI/formotrol** faible dose

CSI-LTRA
Addition
CSI dose
de CSO
moyenne/leve
dose leve (ou
CSI/LTRA faible dose
faible dose
+
thophylline*)
(ou + thophylline*)

CSI/BLDA*
faible dose

Adresser au
spcialiste
pour un
traitement
supplmentaire, par ex.
anti-IgE

STADE 5

RE
PR
OD
U

CSI/BLDA
dose
moyenne/
leve

STADE 4

OR

STADE 3

Traitement des facteurs de risque


vitables

Stratgies non pharmacologiques

Mdicaments de lasthme

Prfrences du patient

TA
LT
ER

ENT DU TRA

Technique dinhalation et observance

Contrle des symptmes et facteurs


de risque (fonction respiratoire comprise)

Diagnostic

Bta2-agoniste courte dure daction (BCDA) la demande

Envisager
un CSI
faible dose

ST

STADE 2

JU

DO

NSE
PO
R

Antagonistes des leucotrines (LTRA)


Thophylline faible dose*

Fonction respiratoire

Satisfaction
du patient

L-

IA

ER

Effets indsirables

Exacerbations

Symptmes

MA
T

STADE 1

CHOIX DU
TRAITEMENT
DE FOND
PRFR

TE

GH

RI
EXAMINER

LA

Encadr 7. Approche par augmentation progressive du traitement de lasthme

T
EN

14
TION
UA
AL

CE

15

TE

GH

RI

SE RAPPELER
DE

Thophylline faible dose*

BCDA la demande ou
CSI/formotrol** faible dose

dose leve (ou


CSI/LTRA faible dose
faible dose
(ou + thophylline*) + thophylline*)

ER

Assurer une formation lauto-prise en charge guide (auto-surveillance + plan daction crit + examen rgulier)
Traiter les facteurs de risque vitables et les comorbidits, par ex. le tabagisme, lobsit, lanxit
Conseiller sur les thrapies et stratgies non pharmacologiques, par ex. activit physique, amaigrissement,
vitement des agents sensibilisants le cas chant
Envisager une augmentation progressive du traitement en cas de symptmes non contrls, de crises et de
risques, mais vrifier dabord le diagnostic, la technique dinhalation et lobservance
Envisager une diminution progressive du traitement en cas de symptmes contrls pendant 3 mois + faible
risque dexacerbation. Larrt des CSI est dconseill.

MA
T

Bta2-agoniste courte dure daction (BCDA) la demande

un CSI
faible dose

L-

DO

>5001000
>200400
>400800
>160320
>250500
>250500
>220440
>10002000

200500
100200
200400
80160
100250
100250
110220
4001000

>320
>500
>500
>440
>2000

TA
LT>1000
>400
E
>800
R

NO

Adultes et adolescents
Basse
Moyenne
leve

OR

>200400
>100-200
>200400
>5001000
>80-160
>200400
>200500
220<440
>8001200

CE

>400
>200
>400
>1000
>160
>400
>500
440
>1200

Enfants 6 11 ans
Moyenne
leve

RE
PR
OD
U

Basse
100200
50-100
100200
250500
80
100200
100200
110
400800

CFC : propulseur = chlorofluorocarbone ; DPI : inhalateur poudre sche ; HFA : propulseur = hydrofluoroalkane.
* Inclus des fins de comparaison avec la littrature ancienne.

Dipropionate de bclomtasone (CFC)*


Dipropionate de bclomtasone (HFA)
Budsonide (DPI)
Budsonide (nbulisation)
Ciclsonide (HFA)
Propionate de fluticasone (DPI)
Propionate de fluticasone (HFA)
Furoate de momtasone
Actonide de triamcinolone

Corticostrode inhal

Encadr 8. Doses quotidiennes basses, moyennes et leves de corticostrodes inhals (g)

Voir p. 26 pour le glossaire des mdicaments. Pour plus de dtails sur les recommandations thrapeutiques, les arguments de soutien et
les conseils cliniques pour la mise en uvre dans diffrentes populations, voir le rapport intgral 2014 du GINA (www.ginasthma.org).

IA

* Chez les enfants de 6-11 ans, la thophylline est dconseille et le traitement de stade 3 prfr est le CSI dose moyenne.
** Lassociation CSI/formotrol faible dose est le traitement de fond des patients qui est prescrite lassociation budsonide/formotrol
faible dose ou lassociation bclomtasone/formotrol faible dose.

PY

CO

TRAITEMENT
AIGU

de fond
possibles

APPROCHE PROGRESSIVE DE LAJUSTEMENT DU TRAITEMENT

RE
PR
OD
U

CE

Une fois le traitement de lasthme instaur, les dcisions continues reposent sur un
cycle dvaluation, dajustement du traitement et dexamen de la rponse. Les
traitements privilgis chaque stade sont rsums ci-dessous et dans lEncadr 7
(p. 14) ; pour plus de dtails, se reporter au rapport intgral 2014 du GINA. Voir
lEncadr 8 (p. 14) pour les catgories de dose des CSI.

STADE 1 : BCDA la demande sans traitement de fond (ce traitement nest


indiqu que si les symptmes sont rares, que lasthme ne provoque pas de rveils
nocturnes, quil ne sest pas produit de crise au cours de lanne prcdente et
que le VEMS est normal).

OR

Autres possibilits : prise rgulire de CSI faible dose en cas de risque(s)


dexacerbation.
STADE 2 : Prise rgulire de CSI faible dose plus BCDA la demande

TA
LT
ER

Autres possibilits : Les LTRA sont moins efficaces que les CSI ; lassociation
CSI/BLDA entrane une amlioration plus rapide des symptmes et du VEMS que
les CSI seuls, mais elle est plus chre et la frquence des exacerbations
est la mme. En cas dasthme allergique purement saisonnier, commencez
immdiatement un CSI et arrtez 4 semaines aprs la fin de lexposition.

NO

STADE 3 : CSI/BLDA faible dose en traitement dentretien plus BCDA


la demande ou association CSI/formotrol en traitement dentretien
et traitement aigu

DO

Chez les patients ayant fait au moins 1 exacerbation au cours de lanne


prcdente, le traitement dentretien par lassociation BDP/formotrol ou BUD/
formotrol faible dose et en traitement aigu est plus efficace que le traitement
dentretien par CSI/BLDA plus BCDA la demande.

L-

Autres possibilits : CSI dose moyenne

IA

Enfants (6-11 ans) : CSI dose moyenne. Autres possibilits : CSI/BLDA faible
dose

MA
T

ER

STADE 4 : Traitement dentretien et traitement aigu par CSI/formotrol faible


dose ou traitement dentretien par association CSI/BLDA plus BCDA la
demande

Autres possibilits : Association CSI/BLDA forte dose, mais les effets indsirables
sont plus nombreux et le bnfice supplmentaire est minime ; traitement de fond
supplmentaire, par ex., LTRA ou thophylline libration prolonge (adultes)

TE

Enfants (6-11 ans) : Adressez lenfant un spcialiste pour valuation et avis.

GH

STADE 5 : Adressez le patient un spcialiste pour bilan et traitement


supplmentaire

RI

Les traitements supplmentaires comprennent les anti-IgE (omalizumab) pour


le traitement de lasthme allergique svre. Le traitement guid sur les crachats,
sil est possible, amliore lvolution.

CO

PY

Autres possibilits : Les CSO faible dose peuvent tre profitables certains
patients, mais ils ont des effets indsirables systmiques long terme.

16

quelle frquence les patients asthmatiques doivent-ils tre revus ?

CE

EXAMEN DE LA RPONSE ET AJUSTEMENT DU TRAITEMENT

RE
PR
OD
U

De prfrence, les patients doivent tre vus 1 3 mois aprs le dbut du traitement,
puis tous les 3 12 mois, sauf en cas de grossesse, pendant laquelle les patientes
doivent tre vues toutes les 4 6 semaines. Aprs une exacerbation, une visite de
contrle doit tre programme dans la semaine qui suit. La frquence des contrles
dpend du niveau de contrle initial du patient, de sa rponse au traitement
prcdent et de sa capacit et de sa volont de sengager dans une auto-prise en
charge avec un plan daction.
Augmentation progressive du traitement de lasthme

OR

Lasthme est une maladie variable et un ajustement rgulier du traitement de fond


par le mdecin et/ou le patient peut tre ncessaire.

Augmentation progressive continue (pendant 2-3 mois au moins) : En cas de

TA
LT
ER

persistance des symptmes et/ou des exacerbations malgr 2-3 mois


de traitement de fond, valuez les problmes frquents lists ci-dessous avant
denvisager daugmenter le traitement

Mauvaise technique dinhalation


Dfaut dobservance du traitement
! Facteurs de risque vitables, par ex. le tabagisme
! Les symptmes sont-ils dus des comorbidits, une rhinite allergique par
exemple
Augmentation progressive court terme (pendant 1-2 semaines) par le mdecin
ou par le patient disposant dun plan daction crit (p. 22), par ex. pendant une
infection virale ou une exposition un allergne
!

DO

NO

L-

Ajustement au jour le jour par le patient chez ceux qui ont t prescrits une

ER

IA

association de bclomtasone/formotrol ou de budsonide/formotrol faible


dose comme traitement dentretien et aigu.

Diminution du traitement quand lasthme est bien contrl

MA
T

Envisagez de diminuer le traitement ds quun bon contrle de lasthme a t obtenu


et sest maintenu pendant 3 mois, afin de dterminer le plus faible traitement
assurant le contrle des symptmes et des exacerbations et diminuant les effets
indsirables.

TE

PY

GH

Choisissez le moment appropri pour diminuer le traitement (pas dinfection


respiratoire, patient ne voyageant pas, patiente non enceinte)
Documentez le statut initial (contrle des symptmes et fonction pulmonaire),
fournissez un plan daction antiasthmatique crit, surveillez troitement et
programmez une visite de suivi
Diminuez en utilisant les formulations existantes de faon diminuer la dose de
CSI de 25-50% tous les 2-3 mois (voir le rapport intgral 2014 du GINA)
Narrtez pas compltement les CSI (chez les adultes et les adolescents),
moins que ce ne soit temporairement ncessaire pour confirmer le diagnostic
dasthme

RI

CO

17

TECHNIQUES DINHALATION ET OBSERVANCE DU TRAITEMENT

NO

TA
LT
ER

OR

RE
PR
OD
U

CE

Assurez lapprentissage de techniques permettant dutiliser efficacement


les inhalateurs
La plupart des patients (jusqu 80%) ne savent pas utiliser correctement leur
inhalateur. Ceci contribue un mauvais contrle des symptmes et des
exacerbations. Pour garantir une utilisation efficace de linhalateur :
Choisissez lappareil convenant le mieux au patient avant de le prescrire :
tenez compte du mdicament, des problmes physiques, par exemple des
rhumatismes, des comptences du patient et du cot ; pour les CSI dlivrs en
doses fixes par un inhalateur pressuris, prescrivez une chambre dinhalation.
Vrifiez la technique dinhalation chaque occasion. Demandez au patient de
vous montrer comment il se sert de linhalateur. Vrifiez sa technique en vous
rfrant une notice spcifique de lappareil.
Corrigez en effectuant une dmonstration physique, en prtant attention aux
tapes incorrectes. Vrifiez de nouveau la technique, jusqu 2 ou 3 fois si
ncessaire.
Vrifiez que vous disposez des notices de chacun des inhalateurs que vous
prescrivez et que vous pouvez faire une dmonstration correcte avec chacun
deux.
Il est possible dobtenir des informations sur les inhalateurs et les techniques
dinhalation sur le site internet du GINA (www.ginasthma.org) et sur le site internet
ADMIT (www.admit-online.info).
Contrlez et amliorez lobservance des traitements de lasthme

IA

L-

DO

Environ 50% des adultes et des enfants ne prennent pas leurs traitements de fond
comme ils leur ont t prescrits. Un dfaut dobservance contribue un mauvais
contrle des symptmes et des exacerbations. Il peut tre involontaire (par ex.,
oubli, cot, mauvaise comprhension) et/ou non intentionnel (par ex., ncessit du
traitement non perue, peur des effets indsirables, problmes culturels, cot).

GH

TE

MA
T

ER

Pour identifier les patients posant des problmes dobservance :


Posez une question empathique, par ex. La plupart des patients ne prennent
pas leur inhalation exactement comme on le leur a prescrit. Au cours des
4 dernires semaines, combien de jours par semaine lavez-vous prise ? 0 jour
par semaine, ou 1 ou 2 [etc.] ? ou Trouvez-vous plus facile de vous rappeler
de prendre votre inhalation le matin ou le soir ?
Vrifiez la consommation des mdicaments depuis la date de prescription,
la date et la dose des inhalations, les documents de dlivrance
Interrogez le patient sur ses habitudes et ses croyances en matire dasthme et
de mdicaments

CO

PY

RI

Seul un petit nombre dinterventions assurant lobservance a t tudi attentivement


dans lasthme.
Prise de dcision partage pour le mdicament et le choix de la dose
Systme de rappel de prise de linhalateur
Diminution de la complexit du traitement (une fois versus deux fois par jour)
ducation exhaustive sur lasthme, avec des visites domicile dinfirmires
spcialistes de lasthme
Retour des mdecins sur leurs documents de prescription

18

TRAITER LES FACTEURS DE RISQUE VITABLES

OR

Auto-gestion guide : auto-surveillance des symptmes et/ou du VEMS, plan


daction crit pour lasthme (p. 22) et contrle mdical rgulier
Utilisation dun schma thrapeutique minimisant les exacerbations :
prescrivez un traitement de fond comportant un CSI. Pour les patients ayant
prsent une ou plusieurs exacerbations au cours de lanne prcdente,
envisagez un traitement de fond et pour soulager les symptmes avec une
association CSI/formotrol faible dose
viter lexposition la fume de tabac
Allergie alimentaire confirme : vitement appropri de certains aliments ;
assurez-vous de la disponibilit dadrnaline injectable en cas danaphylaxie
Pour les patients atteints dasthme svre : adressez le patient dans un
centre spcialis, si ncessaire, afin denvisager des mdicaments dappoint et/
ou un traitement guid par les crachats.

TA
LT
ER

RE
PR
OD
U

CE

Le risque dexacerbation peut tre diminu en optimisant les mdicaments antiasthmatiques et en identifiant et en traitant les facteurs de risque vitables. Citons
comme exemples dintervention modifiant les risques avec une efficacit constante :

STRATGIES ET INTERVENTIONS NON PHARMACOLOGIQUES

DO

Conseils pour arrter de fumer : chaque visite, encouragez vivement les


fumeurs arrter de fumer. Fournissez-leur les moyens daccder des conseils
et des programmes. Conseillez aux parents et aux soignants dinterdire de
fumer dans les pices ou dans les voitures frquentes par des enfants
asthmatiques
Activit physique : incitez les asthmatiques avoir une activit physique
rgulire en raison de ses bnfices pour la sant. Apportez des conseils sur la
gestion de la bronchoconstriction induite par leffort
Asthme professionnel : interrogez tous les patients, dont lasthme est apparu
lge adulte, sur leur vie professionnelle. Identifiez et liminez les agents
sensibilisants professionnels ds que possible. Adressez au besoin les patients
un spcialiste pour avis
AINS, y compris laspirine : demandez toujours si le patient est asthmatique
avant de lui en prescrire
Techniques de respiration : elles peuvent complter utilement les mdicaments.

ER

MA
T

TE

GH

IA

L-

NO

En plus des mdicaments, dautres thrapies et stratgies peuvent tre envisages


si elles sont pertinentes afin de faciliter le contrle des symptmes et la diminution
des risques. Voici quelques exemples defficacit constante :

CO

PY

RI

Bien que des allergnes puissent contribuer aux symptmes asthmatiques chez les
patients sensibiliss, il nest pas recommand, dans le cadre dune stratgie
gnrale contre lasthme, dviter les allergnes. Ces stratgies sont souvent
complexes et onreuses et il nexiste pas de mthode valide pour identifier ceux
susceptibles den profiter. Certains agents dclenchants courants des symptmes
asthmatiques (par ex. lexercice physique, le rire) ne doivent pas tre vits, tandis
que dautres (par ex. les infections respiratoires virales ou le stress) sont difficiles
viter et doivent tre traits quand ils se prsentent.
19

CE

TRAITEMENT DANS CERTAINES POPULATIONS OU CONTEXTES


PARTICULIERS

RE
PR
OD
U

Grossesse : Le contrle de lasthme varie souvent au cours de la grossesse.


Pour lenfant et la mre, les bnfices du traitement actif de lasthme surpassent
nettement les risques potentiels des traitements de fond et de secours habituels. La
diminution des doses nest pas une priorit pendant la grossesse. Les exacerbations
doivent tre traites nergiquement.
Une rhinite et une sinusite coexistent frquemment avec lasthme. La rhinosinusite chronique est associe un asthme plus svre. Chez certains patients,
ladministration dun corticode intranasal amliore le contrle de lasthme.

TA
LT
ER

OR

Obsit : Pour viter un traitement excessif ou insuffisant, il est important de


documenter le diagnostic dasthme chez lobse. Lasthme est plus difficile
contrler en cas dobsit. Une diminution du poids doit tre intgre au plan
de traitement des patients obses asthmatiques ; une perte de poids de 5-10%
seulement permet damliorer le contrle de lasthme.
Patients gs : les comorbidits et leur traitement doivent tre pris en compte et
peuvent compliquer le traitement de lasthme. Il convient de tenir compte de facteurs
tels que les troubles articulaires, visuels, le dbit inspiratoire et la complexit des
schmas thrapeutiques lors du choix des mdicaments et des inhalateurs.

NO

Un reflux gastro-sophagien (RGO) est frquemment observ dans lasthme.


Le reflux symptomatique doit tre trait en raison des bnfices du traitement pour la
sant, mais il ny a aucun intrt traiter le reflux asymptomatique dans lasthme.

L-

DO

Anxit et dpression : On les observe souvent chez les asthmatiques et il sy


associe une majoration des symptmes et une dtrioration de la qualit de vie.
Il convient daider les patients diffrencier les symptmes de lanxit de ceux
de lasthme.

MA
T

ER

IA

Affection respiratoire exacerbe par laspirine (AERA) : Les antcdents


dexacerbation aprs la prise daspirine ou dautres AINS sont extrmement
vocateurs. Les patients prsentent souvent un asthme svre et une polypose
nasale. La confirmation du diagnostic dAERA ncessite un test de provocation
ralis dans un centre spcialis disposant de moyens de ranimation cardiorespiratoire, mais il peut tre recommand dviter les AINS au vu dantcdents
confirms. Les CSI sont la pierre angulaire du traitement, mais les CSO peuvent
savrer ncessaires. La dsensibilisation sous contrle dun spcialiste est parfois
efficace.

RI

GH

TE

Allergie alimentaire et anaphylaxie : Lallergie alimentaire est rarement un facteur


dclenchant des symptmes dasthme. Elle doit faire lobjet dun bilan spcialis.
Lallergie alimentaire confirme est un facteur de risque de dcs li lasthme. Un
bon contrle de lasthme est indispensable ; les patients doivent galement disposer
dun plan contre lanaphylaxie et tre forms des stratgies dvitement appropries
et lutilisation de ladrnaline injectable.

CO

PY

Chirurgie : Chaque fois que possible, un bon contrle de lasthme doit tre obtenu
avant lintervention. Il faut sassurer du maintien du traitement de fond pendant toute
la priode pri-opratoire. Les patients qui prennent long terme un CSI haute
dose ou qui ont pris des CSO pendant plus de 2 semaines au cours des 6 mois
prcdents, doivent recevoir de lhydrocortisone en per-opratoire pour diminuer le
risque de crise surrnalienne.
20

LES CRISES DASTHME (EXACERBATIONS)

RE
PR
OD
U

CE

Une pousse ou exacerbation est une aggravation aigu ou subaigu des


symptmes et une dtrioration de la fonction respiratoire par rapport ltat
habituel du patient ; il peut arriver quelle soit la manifestation inaugurale de lasthme.

Pour discuter avec les patients, il vaut mieux parler d exacerbation . Les termes
pisodes , crises et asthme aigu svre sont frquemment utiliss, mais
leur signification est variable, en particulier pour les patients.
La prise en charge dune aggravation de lasthme et des exacerbations doit tre
considre comme un processus continu, de lauto-gestion par le patient, avec
un plan daction crit, au traitement de symptmes plus svres en soins primaires,
dans un service durgence et lhpital.

OR

Identification des patients risque de dcs li lasthme

Ces patients doivent tre identifis et faire lobjet de contrles plus frquents.

TA
LT
ER

CO

PY

RI

GH

TE

MA
T

ER

IA

L-

NO

Antcdents dasthme presque fatal , avec intubation et ventilation assiste


Hospitalisation ou traitement durgence pour lasthme au cours des 12 mois
prcdents
Absence de prise actuelle de CSI ou dfaut dobservance des CSI
Prise actuelle ou rcemment arrte de CSO (qui traduit la svrit des
vnements rcents)
Consommation excessive de BCDA, surtout si plus dun flacon/mois
Absence de plan daction crit
Antcdents daffection psychiatrique ou de problmes psychosociaux
Allergie alimentaire confirme chez un patient asthmatique

DO

21

PLANS DACTION CRITS

RE
PR
OD
U

CE

Un plan daction crit, en rapport avec le degr de contrle de lasthme et la capacit


de comprhension, doit tre remis tous les patients de faon ce quils sachent
reconnatre et ragir une aggravation de leur asthme.
Encadr 9. Auto-gestion avec un plan daction crit
Une ducation efficace lauto-gestion de lasthme requiert:

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Tous les
patients
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Si le DEP
ou le VEMS
est <60% de la meilleure
valeur du patient ou il ne
samliore pas au bout
de 48 heures

OR

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 ./

NO

Le plan daction crit doit prciser :


Les mdicaments antiasthmatiques habituels du patient
Quand et comment augmenter les mdicaments et commencer les CSO
Comment accder aux soins mdicaux en labsence de rponse sur les symptmes

DO

Le plan daction peut reposer sur les symptmes et/ou (chez les adultes) sur le DEP.
Les patients dont ltat se dtriore rapidement doivent tre incits se rendre dans
un tablissement de soins durgence ou consulter immdiatement leur mdecin.

ER

IA

L-

Modifications du traitement pour les plans daction crits


Augmentation de la frquence de prise du mdicament de la crise inhal (BCDA
ou CSI/formotrol faible dose en cas dutilisation dun traitement dentretien et dun
traitement aigu) ; ajouter une chambre en cas dutilisation dun spray.

PY

RI

GH

TE

MA
T

Augmenter le traitement de fond : Augmenter rapidement la composante CSI


jusqu 2000 g max. dquivalent DPB. Les options dpendent du traitement
de fond habituel, savoir :
CSI : doubler au moins la dose, envisager de passer une dose leve.
Association CSI/formotrol en traitement de fond : quadrupler la dose de
CSI/formotrol (jusqu une dose maximale de formotrol de 72 g/jour).
Association CSI/salmtrol en traitement de fond : passer au moins la dose
suprieure ; envisager laddition dun CSI spar pour atteindre une dose de CSI
leve.
Association de CSI/formotrol en traitement de fond et des symptmes :
poursuivre la dose dentretien ; augmenter la demande le CSI/formotrol (dose
maximale de formotrol de 72 g/jour).

CO

Corticostrodes oraux (prise le matin de prfrence) :


Adultes / prednisolone 1 mg/kg/jour jusqu 50 mg, gnralement pendant 5-7 jours
Chez les enfants, 1-2 mg/kg/jour jusqu 40 mg, gnralement pendant 3-5 jours
Un arrt progressif nest pas ncessaire si le traitement a t administr pendant
moins de 2 semaines.
22

CE

TRAITEMENT DES EXACERBATIONS EN SOINS PRIMAIRES


OU DURGENCE

IA

L-

DO

NO

TA
LT
ER

OR

RE
PR
OD
U

valuez la svrit de lexacerbation tout en commenant le BCDA et


loxygnothrapie. valuez la dyspne (par ex., le patient est-il capable de faire des
phrases ou dmettre seulement des mots), la frquence respiratoire, la frquence
cardiaque, la saturation en oxygne et la fonction respiratoire (par ex. le DEP).
Recherchez une anaphylaxie.
Envisagez dautres causes de dyspne aigu (par ex. insuffisance cardiaque,
dysfonctionnement des voies respiratoires suprieures, inhalation dun corps
tranger ou embolie pulmonaire).
Prenez les dispositions pour un transfert immdiat en service de soins intensifs
en cas de signes dexacerbation svre ou en service de ranimation si le patient
est somnolent, confus ou si son auscultation est muette. Chez ces patients,
administrez immdiatement un BCDA inhal, du bromure dipratropium inhal, de
loxygne et des corticodes par voie systmique.
Commencez le traitement par des doses rptes de BCDA (gnralement par un
spray plus une chambre dinhalation), par corticostrodes oraux prcoces et
par oxygne dbit contrl. Contrlez frquemment la rponse des symptmes
et la saturation en O2 et mesurez la fonction respiratoire au bout dune heure.
Ajustez loxygne pour maintenir une saturation de 93-95% chez les adultes et
les adolescents (94-98% chez les enfants de 6-12 ans).
En cas dexacerbation svre, ajoutez du bromure dipratropium et envisagez
ladministration dun BCDA au moyen dun nbuliseur. En service de soins intensifs,
le sulfate de magnsium intraveineux peut tre envisag si le patient ne ragit pas
au traitement intensif initial.
Ne pas raliser systmatiquement des radiographies pulmonaires ou des mesures
des gaz du sang, ne pas prescrire une antibiothrapie lors des exacerbations
dun asthme.

ER

VALUATION DE LA RPONSE

CO

PY

RI

GH

TE

MA
T

Surveillez troitement et frquemment les patients pendant le traitement


et ajustez le traitement selon la rponse. Transfrez le patient dans un service
disposant dun meilleur plateau technique en cas daggravation ou dabsence
de rponse.
Dcidez de la ncessit dune hospitalisation en fonction de ltat clinique, de la
symptomatologie et de la fonction respiratoire, de la rponse au traitement, des
antcdents rcents et anciens dexacerbations et des possibilits de traitement
domicile.
Avant la sortie, prenez les dispositions pour la poursuite du traitement. Chez
la plupart des patients, prescrivez un traitement de fond rgulier (ou augmentez
la dose actuelle) afin de diminuer le risque de nouvelles exacerbations. Continuez
augmenter les doses du traitement de fond pendant 2-4 semaines et diminuez
le traitement de la crise selon la demande. Vrifiez la technique dinhalation et
lobservance du traitement. Fournissez un plan daction crit provisoire.
Programmez un contrle rapide aprs toute exacerbation, de prfrence dans
la semaine qui suit.
Envisagez dadresser un spcialiste pour avis les patients ayant t hospitaliss
pour asthme ou ayant consult plusieurs reprises en service durgence.
23

SOINS PRIMAIRES

Le patient asthmatique prsente une exacerbation aigu ou subaigu

RE
PR
OD
U

Est-ce de lasthme?

VALUER
LE PATIENT

Facteurs de risque de dcs li lasthme?


Svrit de lexacerbation?

Ne prononce que des mots, sassoit


pench en avant, agit
Frquence respiratoire > 30/min
Muscles accessoires utiliss
Frquence cardiaque > 120 bpm
Saturation O2 (sous air) < 90%
DEP 50% de la valeur thorique
ou de la meilleure valeur

COMMENCER LE TRAITEMENT
BCDA: 4-10 bouffes par spray + chambre
dinhalation; rpter toutes les 20 minutes
pendant 1 heure
Prednisolone: Adultes 1 mg/kg, max. 50 mg;
enfants 1-2 mg/kg, max 40 mg
Oxygne contrl(si disponible): saturation
vise 93-95% (enfants: 94-98%)

NO

AGGRAVATION

DO

POURSUIVRE LE TRAITEMENT par BCDA la demande


VALUER LA RPONSE 1 HEURE (ou plus tt)

VALUER EN VUE DE LA SORTIE

L-

AMLIORATION

ER

IA

Amlioration des symptmes, BCDA non ncessaire


Amlioration du DEP et > 60-80% de la meilleure
valeur personnelle ou de la valeur thorique
Saturation en oxygne > 94% en air ambiant
Ressources domicile adquates

MA
T

MENACE LE PRONOSTIC
VITAL
Patient somnolent, confus ou
thorax muet lauscultation

OR

SVRE

TA
LT
ER

LGER ou MODR
Parle en formant des phrases, prfre
tre assis que couch, pas agit.
Frquence respiratoire augmente
Pas dimplication des muscles
accessoires
Frquence cardiaque 100-120 bpm
Saturation O2 (sous air) 90-95%
DEP > 50% de valeur thorique
ou de la meilleure valeur

CE

Encadr 10. Traitement des exacerbations de lasthme en soins primaires

URGENT

TRANSFERT EN SERVICE
DE SOINS INTENSIFS
En attendant: administrer
un BCDA, de lO2 et un corticode
par voie systmique

AGGRAVATION

PRESCRIPTIONS DE SORTIE
Traitement des symptmes : continuer la demande
Traitement de fond: instaurer ou augmenter la dose
Vrifier la technique dinhalation, lobservance
Prednisolone: continuer, gnralement pendant 5-7 jours
(3-5 jours chez les enfants)
Suivi: dans les 2 7 jours qui suivent

SUIVI

CO

PY

RI

GH

TE

Traitement de la crise: Diminuer la dose ncessaire


Traitement de fond: continuer une dose plus leve court terme (1-2 semaines) ou long terme (3 mois), suivant
le contexte ayant men lexacerbation
Facteurs de risque: rechercher et corriger les facteurs de risque vitables susceptibles davoir contribu lexacerbation, y
compris la technique dinhalation et lobservance du traitement
Plan daction: Est-il bien compris? A-t-il t utilis correctement? Doit-il tre modifi?

24

SUIVI APRS UNE EXACERBATION

RE
PR
OD
U

CE

Les exacerbations reprsentent souvent des checs du traitement de lasthme


chronique et elles sont loccasion de revoir la prise en charge de lasthme du patient.
Tous les patients doivent tre suivis rgulirement par un professionnel de sant
jusqu la normalisation des symptmes et de la fonction respiratoire.
Saisissez loccasion de revoir :

La comprhension qua le patient de la cause de lexacerbation


Les facteurs de risque vitables dexacerbations, par exemple le tabagisme
La connaissance des objectifs des traitements et des techniques dinhalation
De revoir et de rviser le plan daction crit
Discutez de lutilisation des mdicaments car lobservance des CSI et CSO peut
diminuer de 50% dans la semaine qui suit la sortie.

OR

CO

PY

RI

GH

TE

MA
T

ER

IA

L-

DO

NO

TA
LT
ER

Les programmes exhaustifs post-hospitalisation incluant un traitement de fond


optimal, la technique dinhalation, lauto-surveillance, un plan daction antiasthmatique
crit et un examen rgulier ont un bon rapport cot/efficacit et sont associs une
amlioration significative de lvolution de lasthme.

25

CE

GLOSSAIRE DES DIFFRENTES CLASSES DE MDICAMENTS


DE LASTHME

La plupart des patients utilisant


des CSI ne ressentent pas
deffets indsirables. Les effets
indsirables locaux sont la
candidose bucco-pharynge et
la dysphonie. Lutilisation dune
chambre dinhalation avec les
sprays et se gargariser avec de
leau puis recracher aprs
linhalation diminuent les effets
indsirables locaux. Les doses
leves augmentent le risque
deffets indsirables
systmiques.
La composante BLDA peut tre
associe une tachycardie,
des cphales ou des crampes.
Les recommandations actuelles
indiquent que les BLDA et les
CSI en association sont srs
dans lasthme. Lutilisation dun
BLDA sans CSI dans lasthme
est associe un risque accru
dvolution dfavorable.

TE

RI

GH

Cromones (spray ou
poudre) par ex.
cromoglycate de sodium et
ndocromil sodique

CO

PY

Anti-IgE (omalizumab)

26

TA
LT
ER

OR

Mdicaments anti-inflammatoires les plus


efficaces pour lasthme persistant. Les CSI
attnuent les symptmes, augmentent la
capacit pulmonaire, amliorent la qualit
de vie et diminuent le risque
dexacerbation, dhospitalisations dues
lasthme et de dcs. Les CSI diffrent par
leur puissance et leur biodisponibilit, mais
la plupart des bnfices sobservent avec
les doses faibles (voir Encadr 8 [p. 14]
pour les doses faibles, moyennes et
leves de diffrents CSI).

L-

DO

NO

Quand une dose moyenne dun CSI seul


ne permet pas dobtenir un bon contrle
de lasthme, laddition dun BLDA au CSI
amliore les symptmes, la fonction
pulmonaire et diminue les exacerbations
chez un plus grand nombre de patients et
plus rapidement que le doublement de la
dose du CSI. Il existe deux schmas :
traitement dentretien par CSI/BLDA avec
un BCDA comme traitement de la crise et
association faible dose de
bclomtasone ou de budsonide avec le
formotrol comme traitement dentretien et
de la crise.
Ils ont pour cible un lment du processus
inflammatoire dans lasthme. Utiliss en
alternative comme traitement de fond, en
particulier chez les enfants. Utiliss seuls :
moins efficaces que les CSI faible dose ;
ajouts un CSI : moins efficaces que
lassociation CSI/BLDA.
Rle trs limit dans le traitement long
terme de lasthme. Faible effet
anti-inflammatoire, moins efficace que les
CSI faible dose. Requirent un entretien
soigneux de linhalateur.
Option thrapeutique chez les patients
atteints dasthme allergique persistant non
contrl avec un traitement de stade 4
(CSI/BLDA forte dose).

MA
T

Modificateurs des
leucotrines (comprims)
par ex. montelukast,
pranlukast, zafirlukast,
zileuton

Effets indsirables

IA

Associations de CSI et
bta2-agonistes longue
dure daction (CSI/BLDA)
(spray ou poudre) par ex.,
bclomtasone/formotrol,
budsonide/formotrol,
furoate de fluticasone/
vilantrol, propionate de
fluticasone/formotrol,
propionate de fluticasone/
salmtrol et momtasone/
formotrol

Action et utilisation

ER

Mdicaments
TRAITEMENTS DE FOND
Corticostrodes inhals
(CSI) (spray ou poudre) par
ex., bclomtasone,
budsonide, ciclsonide,
propionate de fluticasone,
furoate de fluticasone,
momtasone, triamcinolone

RE
PR
OD
U

Pour plus de dtails, se reporter au rapport intgral 2014 du GINA et lAnnexe


(www.ginasthma.org), ainsi quaux notices des fabricants.

Peu deffets indsirables,


lexception dune lvation des
tests de la fonction hpatique
avec le zileuton et le zafirlukast.

Les effets indsirables sont


rares, mais incluent la toux
linhalation et la gne
pharynge.
Les ractions au site dinjection
sont frquentes, mais bnignes.
Lanaphylaxie est rare.

CE

RE
PR
OD
U

OR

TA
LT
ER

Les tremblements et une


tachycardie sont frquemment
rapports avec lutilisation
initiale de BCDA, mais il
apparat gnralement
rapidement une tolrance
ces effets. Une consommation
excessive ou une rponse
insuffisante traduisent un
mauvais contrle de lasthme.
Utilisation prolonge : lipratropium est un Scheresse buccale ou got
mdicament de la crise moins efficace que amer dans la bouche.
les BCDA
Utilisation court terme dans lasthme
aigu : lipratropium inhal ajout aux BCDA
diminue le risque dhospitalisation.

DO

NO

Les BCDA inhals sont les mdicaments


de choix pour apporter un soulagement
rapide des symptmes asthmatiques et
de la bronchoconstriction, y compris en
cas de crise aigu, et pour la prvention
de la bronchoconstriction lie leffort.
Les BCDA ne doivent tre utiliss qu
la demande la dose la plus basse et le
moins souvent possible.

MA
T

ER

Anticholinergiques
courte action (spray ou
poudre) par ex. bromure
dipratropium, bromure
doxitropium

Effets indsirables
Utilisation court terme :
quelques effets indsirables,
par ex. hyperglycmie, troubles
gastro-intestinaux, troubles de
lhumeur.
Utilisation long terme :
limite par le risque deffets
indsirables systmiques
significatifs, par ex. cataracte,
glaucome, ostoporose,
inhibition des surrnales.
Les patients doivent subir
une valuation du risque
dostoporose et tre traits en
consquence.

L-

TRAITEMENTS AIGUS
Bronchodilatateurs
de la famille des bta2agonistes courte dure
daction (BCDA) (spray,
poudre et, rarement,
solution pour nbulisation ou
injection), par ex. salbutamol
(albutrol), terbutaline

Action et utilisation
Le traitement court terme (gnralement
5-7 jours chez les adultes) est important
en dbut de traitement des exacerbations
aigus svres, les principaux effets
sobservant en 4-6 heures. Les
corticostrodes oraux (CSO) ont la
prfrence et sont aussi efficaces que
le traitement IM ou IV pour prvenir
les rcidives. Un arrt progressif est
ncessaire quand le traitement est
administr pendant plus de 2 semaines. Le
traitement prolong par les CSO peut tre
ncessaire chez certains patients atteints
dasthme svre.

IA

Mdicaments
Corticodes systmiques
(comprims, suspension
ou injection intramusculaire
[IM] ou intraveineuse
[IV]), par ex. prednisone,
prednisolone,
mthylprednisolone,
hydrocortisone

Abrviations utilises dans ce guide de poche

GH

TE

Dipropionate de bclomtasone
Budsonide
Volume expiratoire maximum en 1 seconde
Capacit vitale force
Corticostrodes inhals
Bta2-agonistes longue dure daction
Oxygne
Corticostrodes oraux
Dbit expiratoire de pointe
Bta2-agonistes courte dure daction

CO

PY

RI

DPB
BUD
VEMS
CVF
CSI
BLDA
O2
CSO
DEP
BCDA

27

REMERCIEMENTS

RE
PR
OD
U

CE

Les activits du GINA (Global Initiative for Asthma) sont soutenues par les travaux du conseil
dadministration et des diffrents comits du GINA (liste ci-dessous). Les travaux ont galement
reu lappui des laboratoires suivants en 2012-2013, via loctroi de subventions sans restrictions
pour lducation : Almirall, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, CIPLA, Chiesi, Clement
Clarke, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novartis et Takeda.

Les membres des comits du GINA ne sont responsables que des dclarations et
recommandations prsentes dans cette publication et dautres du GINA.

Conseil dadministration du GINA (2014)

OR

J Mark FitzGerald, Canada, Prsident ; Eric Bateman, Afrique du Sud ; Louis-Philippe Boulet*,
Canada ; Alvaro Cruz*, Brsil ; Tari Haahtela*, Finlande ; Mark Levy*, Royaume-Uni ; Paul
OByrne, Canada ; Pierluigi Paggiaro*, Italie ; Soren Pedersen, Danemark ; Manuel Soto-Quiroz*,
Costa-Rica ; Helen Reddel, Australie ; Gary Wong*, Hong Kong Rpublique de Chine.

Directrice scientifique du GINA : Suzanne Hurd, tats-Unis

TA
LT
ER

Comit scientifique du GINA (2014)

Helen Reddel, Australie, Prsidente ; Eric Bateman, Afrique du Sud ; AllanBecker, Canada ;
Johan de Jongste, Pays-Bas ; Jeffrey M. Drazen, tats-Unis ; J Mark FitzGerald, Canada ;
Hiromasa Inoue, Japon ; Robert Lemanske, Jr, tats-Unis ; Paul OByrne, Canada ; Soren
Pedersen, Danemark ; Emilio Pizzichini, Brsil ; Stanley J. Szefler, tats-Unis.

Consultant au Comit scientifique : Brian Rowe, Canada

NO

Comit de diffusion et de mise en uvre du GINA (2014)

DO

Louis-Philippe Boulet, Canada, Prsident ; autres membres dsigns ci-dessus par des
astrisques (*).

Assemble du GINA

ER

MA
T

PY

TE

GH

Stratgie globale de traitement et de prvention de lasthme (2014). Cette importante


rvision fournit une approche intgre de lasthme qui peut tre adapte un grand nombre
de systmes de sant. Le rapport est dun format facile utiliser pour le lecteur, avec des
tableaux rcapitulatifs pratiques et des diagrammes utiliser en pratique clinique.
Annexe en ligne du GINA. Informations gnrales dtailles lappui du rapport principal.
Guide de poche pour le traitement et la prvention de lasthme chez les adultes et les
enfants de plus de 5 ans (2014). Rsum destin aux mdecins gnralistes, utiliser
paralllement au rapport principal du GINA.
Guide de poche pour le traitement et la prvention de lasthme chez les enfants de 5
ans et moins (2014). Rsum des informations mdicales relatives aux enfants dge
prscolaire souffrant dasthme ou de sifflements expiratoires ; utiliser paralllement au
rapport principal du GINA.
Diagnostic du syndrome de chevauchement asthme-BPCO (ACOS) (2014). Il sagit
dune copie isole du chapitre correspondant du rapport principal du GINA. Elle est copublie par le GINA et le GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,
www.goldcopd.org).
Outils daide et de mise en uvre en pratique clinique : sera disponible sur le site
internet du GINA.
Les publications et autres ressources du GINA sont disponibles ladresse
www.ginasthma.org.

RI

CO

28

IA

Publications du GINA

L-

LAssemble du GINA comprend des membres de 45 pays. Leurs noms sont lists sur le site
internet du GINA, www.ginasthma.org.

PY

CO

TE

GH

RI

D
L-

IA

ER

MA
T
DO
TA
LT
ER

NO

OR

RE
PR
OD
U

CE

CE
RE
PR
OD
U
OR
TA
LT
ER
NO
DO
LIA
ER
MA
T
D
TE
GH

2015/03-E-01134

RI
PY
CO

Rendez-vous sur le site internet du GINA, www.ginasthma.org


2014 Global Initiative for Asthma