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D’EPURATION EXTRA-RENALE
EN REANIMATION
RECOMMANDATIONS PRATIQUES
POUR LA
MISE EN OEUVRE DE L’EER
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1. APPORTS DU NOUVEAU GENERATEUR DE DIALYSE : FRESENIUS 4008 HF™ ................................... 4
5. ANTICOAGULATION ................................................................................................................................... 32
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1. APPORTS DU NOUVEAU GENERATEUR DE DIALYSE : FRESENIUS 4008 HF™
Plusieurs modalités différentes sont réalisables avec le même générateur, seules diffèrent
les réglages et une petite partie du montage des lignes.
L’ensemble des différences de montage est récapitulé dans les manuels à l’usage des
infirmières.
Les indications de ces profils ne sont pas clairement établies et correspondent surtout à des
modalités utilisées chez l’IRC.
1.1.1.2 Clairances :
Il s’agit d’un mode de « dialyse » prédominant, la clairance totale est donc étroitement
corrélée au débit du dialysat et de la pompe sang ; elle se divise schématiquement comme
ci-dessous :
Une partie du dialysat préparé est réinjectée, après une filtration supplémentaire (FILTRE
HDF), sur la ligne artérielle du circuit de CEC. Le maîtriseur d’UF SOUSTRAIT
AUTOMATIQUEMENT CE VOLUME réinjecté, en plus du volume à faire perdre au malade.
1.1.2.2 Clairances :
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CLAIRANCE CONVECTIVE ≠ 100 - 150 ml/mn.
Même montage que dans l’HDF-OL mais l’interposition d’un réducteur de débit dialysat
permet de réduire la clairance diffusive afin d’appliquer la technique en continu.
Le soluté de réinjection est fabriqué « on-line », filtré deux fois ce qui réduit le potentiel de
contamination bactériologique et diminue nettement les coûts de fonctionnement.
Technique permettant d’atteindre les hauts débits d’UF, expérimentés dans les chocs
septiques.
1.1.3.2 Clairances
CLAIRANCE DIFFUSIVE ≠ 10-15 ml/mn, jusqu’à 80 ml/mn
CLAIRANCE CONVECTIVE ≠ 15 - 150 ml/mn
La filtration du dialysat est utilisée en EER de l’IRC afin d’améliorer la pureté du dialysat,
pour réduire l’incidence des réactions pyrogènes per-dialytiques
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Les différentes études cliniques et biologiques réalisées chez le chronique montrent une
meilleure tolérance générale de l’hémodiafiltration (pourtant le plus souvent réservée aux
sujets les plus fragiles : diabétiques, insuffisants cardiaques), une moindre activation des
médiateurs de l’inflammation (CRP, IL1, IL6, ...).
1.3 Economies
L’économie attendue était de l’ordre de 30000 F/100 séances d’HFCVV. Le prix de revient
du liquide de substitution est 10 fois moins cher en filtration « on-line » qu’en soluté de
réinjection « stérile-apyrogène » de la pharmacopée.
En 1998, selon les données de la pharmacie, l’économie réalisée est de l’ordre de 17% par
séances alors que le générateur FRESENIUS n’a été utilisé en HDF que sur les quatre
derniers mois de l’année. Ainsi en moyennant les activités d’épuration de 97 et 98 le gain
net, en 1998 a été de 33335 F pour 282 séances d’EER.
4008HDF™ BSM22™-HFC
MEDICAUX
RENDEMENT EER +++ ++
SECURITES +++ +
DEPERDITIONS - ++
THERMIQUES
ANTICOAGULATION ++ +
FIABILITE +++ +
INFIRMIERS
FORMATION +++ ++
TEMPS CONSOMME + +++
SIMPLICITE +/- +
AUTOMATISATION +++ +/-
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INVESTISSEMENT +++ +
EQUIPEMENT/CHAMBRES +++ -
COUT/EFFICACITE ++ +
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2. INDICATIONS POTENTIELLES EN RÉA / ANNECY
Par ailleurs la littérature de référence compare ou utilise souvent une pratique « obsolète »
de l’EER Séquentielle où les différents moyens d’optimisation de la tolérance de l’EERS ne
sont pas mis en oeuvre, ou non décrits. Pour la comparaison entre les deux techniques, les
méthodes automatisées, récentes n’étaient pas encore rapportées dans la plupart de la
littérature citée.
Peut-être admis en réanimation en post opératoire, pour une raison médicale autre que
l’IRC.
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3. DIFFÉRENTES INDICATIONS ET MODALITÉS DE PRESCRIPTION
Dans tous les cas, il est préférable de réaliser une part d’échange avec un transfert
convectif (c’est à dire en utilisant la réinjection) afin d’améliorer la tolérance hémodynamique
de l’EER.
Plusieurs situations peuvent être envisagées, elles sont schématisées dans un but
essentiellement didactique ; pour chaque cas un exemple de prescription d’EER est donné
dans le tableau récapitulatif.
3.1.2.1 Objectifs :
MAITRISE DE LA KALIEMIE menaçante ; nécessite 30 à 45 mn d’EER.
OBTENIR UNE KALIEMIE FIN EER : <5,5 mmol/l ; se méfier d’un rebond potentiel en cas
de traitements précessifs par Bicar; Glucose-Insuline ou BETA-2 mimétiques.
CORRIGER LA RESERVE ALCALINE en utilisant des concentrations de bicarbonate
élevées dans ces situations où la réserve est souvent extrêmement basse avant EER.
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CONDUCTIVITE BICAR : +6 ou +8 mmol/l
SI REINJECTION : < 100 ml/mn (débit faible)
3.1.3.1 Objectifs :
3.1.4.1 Objectifs :
3.1.5.1 Objectifs :
EQUILIBRE IONIQUE ET ACIDO-BASIQUE PRÉ-OPÉRATOIRE.
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PAS DE PERTE DE POIDS EXCESSIVE : l’obtention du poids « sec » habituel de l’IRCD en
préopératoire est un facteur d’hypotension per et post-opératoire.
3.1.6.1 Objectifs :
ATTENTION AU RISQUE HEMORRAGIQUE
STABILITE HEMODYNAMIQUE
PRUDENCE VIS A VIS POIDS SEC, même remarque que pour le pré-opératoire.
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3.3 INSUFFISANCE RENALE AIGUE
De manière générale l’objectif d’épuration, basé sur l’urée, correspond à une UREE
PREDIALYTIQUE ≤ 30 mmol/l en EER SEQUENTIELLE ; une UREE A L’ETAT STABLE (
en 2 à 4 jours) ≤ 20 mmol/l en EER CONTINUE.
Maintenir une UREE PREDIALYTIQUE ≤ 30 mmol/l avec un apport calorique standard 30-35
kCal/kg/jr.
3.3.1.1.2 Paramétrage
EER quotidiennes, d’une durée minimum de 5 heures.
Volume sanguin épuré > 3/4 poids corporel actuel.
Débits de réinjection élevés 100 - 150 ml/mn.
3.3.1.2.2 Paramétrage
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Rétablir, ou maintenir le pH du malade ≥ 7,30.
Ne pas induire de variation trop rapide du pH.
Obtenir un poids sec en 24 - 48 heures.
3.3.2.1.2 Paramétrage
EER continue, réducteur débit dialysat entre 15 et 30 ml/mn.
Ultrafiltration plus importante dans les 24 premières heures.
Utiliser initialement (8 à 12 premières heures) de hauts débits convectifs par la réinjection :
100 - 150 ml/mn afin de normaliser l’urée.
Diminuer ensuite le débit convectif à 50 ml/mn.
3.3.3.1.2 Paramétrage
Haut débit convectif.
Répartition de l’ultrafiltration sur un temps plus long (6 à 8h).
Conductivité sodium élevée : 146 - 148 mmol/l.
Température dialysat à 35°C.
3.3.3.2.2 Paramétrage
Haut débit convectif initial, diminué progressivement avec la réduction d’urée.
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3.3.4.1 EER C : CONVECTIF HFC-OL
Obtenir une décroissance progressive, continue des taux d’urée et de créatinine tout en
corrigeant une acidose mixte.
3.3.4.1.2 Paramétrage
Objectifs raisonnables de perte de poids horaire.
Hauts débits de réinjection initiaux, diminués progressivement.
3.3.5.1.2 Paramétrage
Faibles débits convectifs (≠ 50 ml/mn), sans transfert diffusif (10 - 15 ml/mn).
Débits sanguins modérés initialement (150 - 175 ml/mn).
Conductivité sodium élevée 144 - 148 mmol/l.
Ne pas induire de variations rapides d’osmolalité plasmatique pour ne pas majorer l’oedème
cérébral.
3.3.6.1.2 Paramétrage
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Conductivité sodium élevée 144 - 146 mmol/l.
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3.3.7 IRA ET RHABDOMYOLYSE
3.3.7.1.2 Paramétrage
Hauts débits convectifs (100 -150 ml/mn) et diffusifs initiaux (500 ml/mn ; pas de réducteur
débit dialysat).
Haut débit convectif une fois l’hyperkaliémie contrôlée.
3.3.8.1.2 Paramétrage
Association d’une part convective (50 - 100 ml/mn) pour améliorer la tolérance
hémodynamique.
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3.4.1.2 Hors protocole : HFC-OL
Certaines équipes proposent un transfert convectif de 100 à 200 l en phase initiale (24
premières heures).
3.4.3.1 HDF-OL
Prolonger le temps d’EER sur 8 à 12 heures pour minimiser le rebond calcique post
dialytique.
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3.5 PEUT-ON DONNER DES CHIFFRES ?
IRA isolée à diurèse conservée : c’est la tolérance clinique qui devient prédominante et l’on
tolère alors des chiffres d’urée et de créatinine bien plus élevés (ex. IRA induite par un IEC).
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4. COMMENT PRESCRIRE ?
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4.2 CONCENTRÉS DE DIALYSAT POUR FRESENIUS 4008 HF
300 10 h 15 h
500 6h 9h
800 4h 6h
4.2.2 ACIDE
Le choix du concentré acide dépend essentiellement de la concentration en potassium,
calcium et glucose désirée pour l’objectif de fin d’EER.
Un volume de concentré acide est dilué par 34 volumes d’eau osmosée.
Le tableau ci-dessous résume les concentrations finales des concentrés acides disponibles
dans le service.
ATTENTION EN HDF-OL : L’épuration ionique est rapidement supérieure aux besoins
initiaux. Il faut donc prévoir si les concentrations ioniques de départ sont dans
l’intervalle normal du laboratoire des apports parentéraux de Potassium (0,5 g/h), de
Phosphore (1,65 mmol/h soit 5 ml/h de PHOCYTAN) et parfois de Calcium (0,2 à 0,4
g/h), le plus souvent à la seringue électrique. Les contrôles ioniques doivent-être
fréquents (4 à 6 heures) dans les 24 - 48 premières heures.
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454 A 3 1,5 5 142
377 A 2 1,5 0 142
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4.2.2.1 GLUCOSE
4.2.2.3 POTASSIUM
La valeur la plus fréquente est de 3 mmol/l.
Le tableau ci-dessous résume les concentrations désirées en fonction des valeurs de
kaliémie du malade.
4.2.2.4 CALCIUM
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On peut avantageusement réaliser une anticoagulation au citrate.
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4.2.2.4.2 ANTICOAGULATION AU CITRATE
Le concentré acide utilisable est le 445A. Attention ce concentré est pauvre en POTASSIUM
(2 mmol/l), SANS GLUCOSE (majorer l’apport parentéral de 3 g/h d’EER).
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4.3 DÉBITS DIALYSAT / REINJECTION
Le choix du débit dialysat, avec le choix du débit sanguin est un paramètre clé du rendement
de l’EER.
Sur le générateur FRESENIUS les valeurs de débits dialysat sont 300 - 500 et 800 ml/mn et
représentent le débit de dialysat préparé.
Le débit de dialysat traversant effectivement le filtre est fonction du débit de réinjection
choisi et de l’interposition ou non du réducteur de débit dialysat.
Le tableau ci-dessous résume quelques valeurs effectivement obtenues, en fonction des
paramètres affichés.
4.3.2 HDF-OL
Le DÉBIT DIALYSAT AFFICHÉ (générateur) DE 300 ml/mn est sélectionné PAR DEFAUT.
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Le DEBIT DU « RÉDUCTEUR DÉBIT DIALYSAT DE 20 ml/mn est sélectionné PAR
DEFAUT . La précision de la molette du réducteur n’est pas grande et sa position oscillante
doit-être fréquemment vérifiée (par heure).
Le DÉBIT RÉINJECTION DE 100 ml/mn est sélectionné PAR DEFAUT.
Il faut donc bien penser à prescrire toutes ces valeurs en fonction des objectifs prédéfinis.
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4.4 HEMODIAFILTRES
4.4.2 ATTENTION
Les membranes en AN69 (ex : NEPHRAL, CRYSTAL, FILTRAL) ne doivent pas être
utilisées chez les malades en cours de traitement par IEC, du fait d’un risque de réactions
anaphylactiques.
En cas d’IRC D allergiques à l’Oxyde d’Ethylène il faut utiliser des filtres et des lignes
stérilisées aux rayons Gamma ou à la Vapeur.
Le filtre retenu actuellement est le PSHF 1200 BAXTER RENAFLO™ pour l’utilisation
courante.
Les filtres PSHF 1200 BAXTER DURAFLO™ sont utilisés dans le cadre du protocole HFC
SEPSIS, ils sont situés dans le bureau de didier dorez.
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4.5 DURÉE D’EPURATION EXTRA RENALE en HD-SEQ ou en HDF-OL
La durée d’épuration est fonction du volume sanguin à épurer, du débit sanguin prescrit, de
la tolérance hémodynamique prévisible à la perte de poids à réaliser.
Le volume sanguin à épurer doit être supérieur au volume de distribution de l’urée. Celui-ci
est, chez le sujet normal de 0,58 l/kg chez l’homme et de 0,55 l/kg chez la femme. Dans
l’IRA il est le plus souvent à 0,6 l/kg voir supérieur. C’est pour cette raison que l’on fixe un
volume à épurer au moins égal au 2/3 du poids corporel du malade.
Pour un bon rendement de la séance d’EER séquentielle il faut épurer un volume sanguin
au moins égal au deux tiers du poids corporel actuel du malade.
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« refilling » vasculaire endogène pendant l’EER.
En cas de signes de surcharge prédominants, avec HTA et surtout dans l’IRC, il est possible
de débuter la séance par de l’ULTRAFILTRATION ISOLÉE à un taux supérieur à 1l/h
pendant une à trois heures, et de finir la séance sans perte de poids. De la même manière
le branchement peut se faire après purge complète du liquide de rinçage (BRANCHEMENT
HYPOVOLEMIQUE).
4.5.5 ATTENTION :
IL FAUT TOUJOURS TENIR COMPTE DES VOLUMES APPORTÉS PAR LE
BRANCHEMENT (environ 250 ml) ET LE DEBRANCHEMENT (environ 350 ml)
ISOVOLEMIQUE réalisés de manière systématique par les infirmières, en dehors d’une
prescription médicale contraire.
Ainsi la PERTE DE POIDS NETTE DOIT ETRE MAJOREE DE 600 ml et il faut donc
programmer sur le générateur une « UF A PERDRE » = perte nette + 600 ml.
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4.6 DÉBIT SANG DE LA CEC
Sauf cas de force majeure, toutes les EER doivent être réalisée en mode « double aiguille ».
Les cathéters dont nous disposons ne permettent pas de dépasser 250 ml/mn sans avoir de
dépression trop importante.
Une dépression supérieure à 200 - 220 mmHg diminue le calibre interne du corps de pompe
et donc diminue le débit sanguin effectif.
4.6.3.2 En prédilution : tenir compte du débit de réinjection si celle-ci est administrée AVANT la
pompe sang.
Dans ce cas, le débit sanguin effectif est diminué de la valeur du débit de réinjection, soit le
plus souvent de 33 ml/mn.
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d’inverser les lignes artérielle et veineuse.
ELLE NE DOIT PAS ETRE SUPERIEURE A +200 / +250 mmHg EN DEBUT D’EER
On peut tolérer jusqu’à 300 / 350 mmHg en fin d’EER.
En cas d’augmentation persistante et ce d’autant plus qu’elle est rapide, il faut prévoir une
restitution du circuit avant sa coagulation totale.
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5. ANTICOAGULATION
C’est un facteur essentiel de l’efficacité de l’EER ; c’est aussi un risque potentiel majeur
pour le malade.
5.1.1.1 POSOLOGIE
La posologie recommandée est de 0,75 à 1 mg/kg au branchement, en dehors de risque
hémorragique chez le malade.
DUREE D’ACTION de 6 h sans réinjection ; au delà il faut prévoir une réinjection entre la
4ième et la 6ième heure d’EER.
5.1.1.2 CONTROLE
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5.2 EER CONTINUE
5.2.1 LOVENOX
6 h d’une dose identique à la dose de charge dans les 24-48 premières heures.
8 h ensuite à adapter à l’activité AntiXa mesurée, chez le malade, 6 heures après la dernière
injection.
5.3.2 CITRATE
Permet une anticoagulation prolongée de la CEC, sans risque particulier pour le malade.
Se reporter au chapitre spécial « ANTICOAGULATION AU CITRATE ».
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POST OPÉRATOIRE (ou POST-TRAUMATIQUE) A RISQUE HEMORRAGIQUE (moins de
3 jr)
HEMORRAGIE SPONTANEE (en cours ou guérie depuis moins de 3 jr)
HEMORRAGIE / HEMATOME INTRACÉRÉBRAL (moins de 7 jr)
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5.5 ANTICOAGULATION AU CITRATE POUR LA DIALYSE ET L’HEMOFILTRATION
5.5.1 PRINCIPE :
Le citrate de sodium, injecté dès l’aspiration du sang sur le cathéter, chélate le calcium
sanguin empêchant la coagulation dans la CEC.
Afin de ne pas anticoaguler le sang circulant du malade, l’action du citrate réinjecté par la
CEC est inhibé par la réinjection de chlorure de calcium à 10% dans la VVC.
5.5.2 MATERIEL
5.5.3 TECHNIQUE
Au branchement du malade : connecter le robinet 3 voies avec sa tubulure purgée, en T sur
la lumière artérielle du BARD™. Connecter ensuite la ligne artérielle de la dialyse.
Prendre en compte dans l’UF à perdre les volumes de citrate et de CaCl2 qui seront
perfusés pendant l’EER.
5.5.4 POSOLOGIE
DEBIT CITRATE : 50 à 100 ml/h pour des débits sanguins de l’ordre de 200 ml/mn.
DEBIT CaCl2 : 10-20 ml/h
5.5.5 CONTROLE
Chez le malade (sur KT Artériel de préférence) : CALCIUM IONISE toutes les heures, ± TCA
; systématiquement en fin d’EER.
Intervalles à ajuster en fonction des résultats pendant l’EER et du résultats de
l’anticoagulation des EER précédentes.
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Pour maintenir un TCA iso (à la valeur de départ) et un calcium ionisé normal chez le
malade.
Il est inutile de prélever sur le circuit de CEC.
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6. CONTROLE DU RENDEMENT DE L’EER SEQUENTIELLE
Si avant branchement le dernier iono date de plus d’une heure il faut reprélever un iono
complet au branchement.
Pour une période d’environ un an (jusqu’à Juin 2000), les BILAN IONIQUES DE FIN D’EER
SONT NORMALISES de la façon suivante :
Pour les malades ayant un cathéter artériel :
AU DÉBRANCHEMENT IMMÉDIAT : UREE, CREATININE, POTASSIUM,
PHOSPHORE ;
30 MINUTES APRÈS DÉBRANCHEMENT : URÉE, CREATININE, PHOSPHORE ;
60 MINUTES APRÈS DÉBRANCHEMENT : IONO, CALCIUM, PHOSPHORE,
MAGNESIUM.
Pour les malades n’ayant pas de cathéter artériel :
PAS DE IONO AU DEBRANCHEMENT immédiat ;
60 MINUTES APRÈS DÉBRANCHEMENT : IONO Ca, P, Mg.
Le reste des bilans (NFP, enzymes,...) est à la discrétion du prescripteur.
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Tableau 1 : RESUME DES MODALITES D’EER DANS L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
EER : Epuration Extra Rénale ; FAV : Fistule Artério Veineuse ; HDF-OL : Hémo Dia Filtration On-Line ; HBPM : Héparine de Bas Poids Moléculaire
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Se reporter au texte pour une plus grande précision dans les modalités de réglages
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Tableau 2 : RESUME DES MODALITES D’EER DANS L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE
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BICAR PRESCRIT +4 à +8 +2 à +8 +2 à +8 +2 à +8 0 à +4 +2 à +8
en mmol/l > 32 mmol/l
EER : Epuration Extra Rénale ; HDF-OL : Hémo Dia Filtration On-Line ; HFC-OL : Hémo Filtration Continue On-Line ; HBPM : Héparine de Bas Poids
Moléculaire; SLTA : Syndrome de Lyse Tumorale Aiguë. Se reporter au texte pour une plus grande précision dans les modalités de réglages
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