INSTITUT SUPERIEURE DE FORMATION PARAMEDICALE DE

BISKRA
ANNEXE : d’OULED DJELLAL

Mémoire professionnel de fin d'études

Infirmier de Santé Publique

Thème :
LES INCIDENTS ET LES ACCIDENTS AU
COURS D’UNE SÉANCE DE DIALYSE

Réalisé par :

- BARI Abdelouahab.
- MOUNIB Mohammed.

Sous la direction de :

- M. ATHMANI Kamel Eddine

Infirmier spécialisé de santé publique.

Promotion : 2009-2012
REMERCIEMENTS :
Nous tenons à exprimer notre gratitude à toutes les personnes qui nous ont
apporté leur soutien, leur compréhension et leur aide, pour la réalisation de ce mémoire.

Merci à tous.
SOMMAIRE :

- Introduction.
- Choix du thème.
- Objectifs.
- Problématique.
- Hypothèse.
- Cadre méthodologique.
Partie théorique.
1- Définition de dialyse.
2- Quand et pourquoi commencer la dialyse.
3- Principe de la dialyse.
4- Aspects pratiques de l’hémodialyse.
5- Accès vasculaire.
6- Dialyse péritonéale.
7- Déroulement des séances.
8- Surveillance clinique de la séance de dialyse.
9- Incidents et accidents techniques au cours des séances d’hémodialyse.
10- Rythme et durée de l’hémodialyse.
Partie pratique.
- Description du terrain et de la population d’étude.
- Lecture et analyse des donnés.
- Synthèse.
- Conclusion.
- Suggestions.
- Bibliographie.
- Annexes.
Introduction :
Les reins filtrent en moyenne 180 litres de sang par 24h et fabriquent environ 1.5litres d’urine
par jour. C’est grâce à eux que notre organisme élimine l’eau, les sels minéraux et les résidus du
métabolisme.
Lorsque les reins ne fonctionnent plus (insuffisance rénale), l’eau s’accumule dans notre corps
et stagne au niveau de nos membres inférieurs, mais lorsque les quantités sont importantes, elles
peuvent également envahir les poumons et provoquer un œdème aigu des poumons mettant en jeu
le pronostic vital de l’individu.
Les valeurs des sels minéraux tels que le potassium, le calcium, le phosphore, vont augmenter.
Il y a un risque d’hyperkaliémie et d’hyperphosphorémie.
Augmentations des valeurs des résidus du métabolisme (urée et créatinine) et sans
intervention immédiate pour épurer le sang ; le malade est exposer au danger de mort.
L’hémodialyse est l’épuration du sang en extra- rénale, traitement palliatif de l’insuffisance
rénale chronique ; néanmoins cette technique n’est épargnée d’un certains nombre d’incidents et
d’accidents qu’on va les détailler dans cette étude.
Notre mémoire se résume comme suit ;
• Une problématique d’identification du problème d'étude.
• Partie théorique, décrivant l’anatomie et la physiologie rénale ainsi que le concept de
dialyse (définition et description, différents composants, réalisation de la séance).
• Partie pratique, décrivant l’outil préconisé de l’étude ; la grille d’observation les résultats
obtenus, l’interprétation, l’analyse des résultats et enfin une conclusion et des suggestions.
CHOIX DU THEME :
Durant nos stages pratiques effectués à l’unité d’hémodialyse de l’établissement public
hospitalier d’Ouled Djellal, on a pu constater :
- Que les horaires de prise des paramètres sont insuffisamment respectés par les infirmiers du
service.
- Que des patients manifestent au cours des séances de dialyse des incidents, voire des accidents,
tels les malaises, les chutes tensorielles, les hypoglycémies sévères et dans certaines situations les
infirmiers (es) se trouvent dans des chambres plus au moins distantes des malades et parfois ils
sont débordés par le travail ; fait qui retarde relativement l’intervention immédiate de l’infirmier
pour juguler l’incident ou l’accident au moment opportun.
Après cette expérience amère vécue dans ce service ; mon ami et moi, nous avons voulu
analyser de prés le déroulement d’une séance de dialyse, ainsi que le rôle de l’infirmier(e) dans
la surveillance du patient au cours des séances d’épuration rénale.

Objectifs :
- Evaluer le niveau de la surveillance infirmière au niveau de service de l’hémodialyse.
- Démontrer, s’il y’a une surveillance incorrecte, les différents éléments qui sont insuffisamment
surveillés.
- Proposer des améliorations de la surveillance au cours des séances de dialyse.
PROBLEMATIQUE:
L'hémodialyse rénale correspond à une technique d'épuration sanguine extra rénale de
suppléance de la fonction rénale. Cette méthode permet, donc, de remplacer la fonction rénale
déficiente, soit de manière définitive (hémodialyse chronique), soit de manière transitoire,
dans l'attente d'une récupération de la fonction rénale (hémodialyse aiguë).

L'hémodialyse ne correspond, donc, pas à un traitement curatif mais bien à un

traitement palliatif des insuffisances rénales majeures.
Mais malheureusement comme tous les soins infirmiers, le déroulement d’une séance
de dialyse est confronté à des accidents et des incidents qui peuvent mettre en jeu le pronostic
vital du patient.
Théoriquement, pour éviter les accidents et les incidents, au cours d’une séance de
dialyse, il faux veiller à une application correcte des étapes suivantes:
- Une préparation correcte du patient.
- Une conformité aux modalités techniques de réalisation du soin.
- Une surveillance rigoureuse au cours d’une séance de dialyses.

En fait, la prévention des incidents et des accidents, ne dépend pas uniquement de la

qualité de préparation ni du niveau de respect des modalités techniques de réalisation mais
aussi de la rigueur de la surveillance.

Ainsi, on s'est posé la question: si la surveillance infirmière d’une séance de dialyse

se réalise de façon correcte ?

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HYPOTHESE:
La surveillance infirmière d’une séance de dialyse se réalise de façon incorrecte en
service d’hémodialyse de l’établissement public hospitalier ACHOUR ZIANE d’OULED
DJELLAL.

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CADRE METHODOLOGIQUE :

- Méthode : Evaluative, évaluer le rythme et le respect des modalités techniques de la

surveillance infirmière au cours des séances de dialyse.
- Technique : observation, observer les infirmiers en situation de surveillance des patients
dialysés.
- Outil : Grille d’observation, portant les éléments de surveillance au cours des séances de
dialyse.
- La population d'étude : les infirmiers du service de l’hémodialyse.
- Le terrain d'étude: service de l’hémodialyse.
- Période d'étude: Mars 2012.

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PARTIE THEORIQUE
1- Définition de dialyse :
La dialyse chronique est l'un des traitements de suppléance de l'insuffisance rénale
chronique terminale. La transplantation rénale concerne les patients ne présentant pas de
contre-indication à la transplantation.
La dialyse permet d'éliminer les toxines qui s'accumulent dans l'organisme et de
maintenir l'équilibre de l'eau et la composition du sang. (1)

2-Quand et pourquoi commencer la dialyse ?

Lorsque l'insuffisance rénale chronique arrive au stade terminal, c'est-à-dire lorsque la
est inférieure à 15 ml/mn, la dialyse devra être envisagée afin d'éviter l'apparition des
complications graves liées à l'insuffisance rénale chronique terminale (œdème aigu du
poumon, hyperkaliémie, etc…).
Le début du traitement se fait sereinement, quand la mise en dialyse a été programmée
et que le patient a été informé et préparé. Dans le cas contraire, il existe un risque élevé de
mortalité et/ou d'hospitalisation prolongée. (2)

3-Principe de la dialyse:
Le sang est séparé d’un liquide de dialyse (dialysat) par une membrane semi-perméable,
et les électrolytes et les autres substances diffusent à travers la membrane jusqu’à ce qu’un
équilibre soit atteint.
Dans l’hémodialyse, une membrane synthétique ou cellulosique est utilisée alors que
dans la dialyse péritonéale, c’est la membrane péritonéale qui fait office de membrane semi-
perméable. Une dépression hydrostatique peut être générée dans le compartiment dialysat
pour mobiliser l’eau et les substances dissoutes à travers la membrane par ultrafiltration.
En hémodialyse, le sang circule d’un côté d’une membrane semi-perméable alors que
le dialysat circule du côté opposé et en sens inverse. La membrane de dialyse se présente
habituellement sous la forme de fibres creuses empotées dans une coque en polycarbonate. Le
dialysat est composé des principaux constituants du plasma : sodium, potassium, chlore,
calcium, magnésium, glucose et d’un tampon bicarbonate associé à de petites quantités
d’acétate. Le sang et le dialysat s’équilibrent à travers la membrane. La composition du
plasma peut donc être contrôlée en modifiant la composition du dialysat. La concentration de
potassium dans le dialysat est habituellement plus basse que celle du plasma pour favoriser la

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soustraction de potassium depuis le sang. L’héparine (habituellement HBPM) est
systématiquement injectée dans le circuit de dialyse pour prévenir la coagulation.
Le bicarbonate est actuellement la base la plus utilisée en hémodialyse et permet
d’éviter l’hypoxémie et l’hypoventilation observées autrefois avec les fortes concentrations de
lactate ou d’acétate. Le bicarbonate précipite avec le calcium ou le magnésium et doit donc
être fabriqué juste avant la dialyse. (3)

4-Aspects pratiques de l’hémodialyse:

Les séances d’hémodialyse sont réalisées 3 fois par semaine, chaque séance durant 4 à
6 heures (selon la corpulence du patient).
La séance de dialyse nécessite :
- Un accès vasculaire.
- Une circulation extracorporelle: dispositif comportant une tubulure et un dialyseur
proprement dit, tous deux à usage unique.
- UN générateur d’hémodialyse qui régule les débits de la pompe et les volumes et fabrique
le dialysat à partir de solutions concentrées et d’eau osmosée. (4)

5) Accès vasculaire :
L’hémodialyse nécessite 2 points d’accès pour la circulation, un pour retirer le sang et
l’autre pour le retourner du dialyseur.
Dans les situations urgentes, l’accès vasculaire est un cathéter veineux central à double
lumière, éventuellement tunnèlisé pour diminuer les risques d’infection.
A long terme, une fistule artérioveineuse est créée, idéalement en position radio radiale
ou lorsque cela n’est pas possible au niveau du bras. Dans les semaines suivant sa mise en
place, la fistule se dilate et un débit sanguin élevé dans la veine de drainage permet la mise en
place d’aiguilles pour hémodialyse. La fistule peut être aussi élaborée à partir de matériel
prothétique sous forme de prothèse tissée en polytétrafluoroéthylène (PTFE) ou Goretex .

Chez les patients avec une insuffisance rénale et potentiellement susceptibles un jour
d’être dialysés, les prises de sang et les perfusions intraveineuses devraient toujours être
réalisées au dos de la main plutôt qu’au niveau des avant bras pour éviter les lésions veineuses
qui peuvent plus tard empêcher la confection d’une fistule artérioveineuse. Pour les mêmes

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raisons la pratique de gazométries artérielles radiales doit être rigoureusement évitée chez ces
patients. (5)
6)- Dialyse péritonéale :
La dialyse péritonéale est moins utilisée, cette technique est pratiquée à domicile et
donc moins coûteuse. Les principaux inconvénients sont l’épuration relativement peu
performante nécessitant une dialyse continue 24/7 et la perte de perméabilité du péritoine, en
moyenne après 3 ans, nécessitant le transfert du malade vers d’autres techniques.
La dialyse péritonéale est basée sur le mouvement d’eau et de soluté à travers la
membrane péritonéale semi-perméable. Cette membrane est composée de 3 couches, le
mésothélium, l’interstitium et la paroi capillaire péritonéale. L’eau est mobilisée par
ultrafiltration osmotique depuis le plasma vers la solution de dialyse contenant une
concentration élevée en glucose. Les solutés se déplacent avec l’eau et diffusent également
dans le dialysat.
La dialyse péritonéale est plus lente que l’hémodialyse, si bien que l’hypotension,
l’hypoxémie, les arythmies et le déséquilibre de dialyse sont peu fréquents. La dialyse
péritonéale peut éliminer certaines toxines urémiques mieux que l’hémodialyse et est associée
globalement à moins d’ostéopathie et d’anémie. (6)

7)- Déroulement des séances:

Le déroulement des séances est plus simple et habituellement dépourvu d’incident, les
dispositifs de surveillance automatisée et les alarmes procurant une sécurité virtuellement
absolue au patient, à condition que les procédures soient scrupuleusement respectées.
Il faut avoir conscience que plus de 1000 séances d’hémodialyse sont réalisées chez
chaque patient au cours d’une période de 7 ans, sur la base d’un protocole comportant trois
séances par semaine. Il en résulte que la vigilance ne doit jamais se relâcher, de manière à
éviter tout incident technique et à assurer une sécurité totale. (7)

7-1) Connexion vasculaire :

Le raccordement des vaisseaux du patient au dialyseur est la première étape. La
technique universellement adoptée comporte l’utilisation de deux lignes vasculaires, l’aiguille
“artérielle” étant insérée en position aussi distale que possible par rapport à l’aiguille
“veineuse” afin de limiter la recirculation du sang. Toutefois, une aiguille unique peut être

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utilisée en cas d’impossibilité d’accéder à deux sites séparés de ponction, mais cette technique
entraîne un taux élevé de recirculation, diminuant ainsi l’efficacité de la dialyse et elle ne doit
être utilisée que comme un recours temporaire.
L’application d’une crème anesthésique (crème EMLA) permet d’éviter la douleur liée à
la pénétration des aiguilles à travers la peau.
Les ponctions de la fistule artérioveineuse doivent être effectuées dans des conditions
d’asepsie strictes, après lavage soigneux et large désinfection de la peau aux sites de ponction.
Le port de gants à usage unique est obligatoire au cours de cette manœuvre et les gants
doivent être changés entre chaque patient, afin de prévenir toute transmission bactérienne ou
virale d’un patient à un autre. (8)
7-2) Héparinisation :
Le sang circulant dans le dialyseur et dans les tubulures doit être rendu incoagulable
pendant la durée de la dialyse. L’héparinisation générale discontinue est encore largement
employée, avec injection de 5000 UI d’héparinate de sodium dans la ligne artérielle
immédiatement après son raccordement au dialyseur, suivie de l’injection de 2500 UI à la fin
de la deuxième heure de dialyse. L’héparinisation générale continue peut également être
utilisée, avec perfusion d’héparinate de sodium au débit de 1000 UI/h, avec ou sans injection
initiale de 5000 UI. En cas de risque hémorragique, il est préférable de recourir à des
héparines de faible poids moléculaire,. L’héparinisation peut même être totalement évitée, en
cas de risque hémorragique important, et remplacée par un simple rinçage du circuit
extracorporel toutes les 30 minutes avec environ 100 ml de soluté salé isotonique, cet apport
hydrosodé supplémentaire étant compensé par une augmentation appropriée du débit
d’ultrafiltration. (9)

7-3) Ultrafiltration :
La perte de poids souhaitée chez le patient doit être définie au début de la séance. La
quantité totale de liquide devant être soustraite par ultrafiltration est égale à la différence entre
le poids initial et le poids de base (poids sec) atteint à la fin des dialyses précédentes et pour
lequel le patient est normotendu. De plus, le volume extrait par ultrafiltration doit tenir
compte de la consommation de boissons pendant la durée de la dialyse et du volume de
liquide de rinçage utilisé pour la restitution du sang en fin de dialyse. Le gradient de pression
doit être ajusté de manière à atteindre la perte de poids désirée à un rythme compatible avec la
tolérance hémodynamique du patient. Les dispositifs de régulation automatique de

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l’ultrafiltration actuellement disponibles permettent d’ajuster avec précision le débit de
l’ultrafiltration au but choisi. (10)

7-4) Activités et repas au cours de l’hémodialyse :

L’activité du patient au cours de la séance d’hémodialyse est nécessairement limitée du
fait de la connexion de l’accès vasculaire au dialyseur. Un repas est habituellement proposé au
cours de l’hémodialyse, contribuant à la nutrition du patient et permettant d’évaluer son
appétit. Les repas contenant des protéines carnées doivent être évités chez les patients âgés ou
à faible compliance artérielle afin d’éviter une hypotension orthostatique symptomatique
résultant de la vasodilatation splanchnique postprandiale. (11)

7-5) Fin de dialyse et restitution du sang :

A la fin de la séance, l’aiguille “artérielle” est retirée et l’hémostase du point de
ponction est assurée par pression douce associée à un massage. La ligne artérielle est
connectée à une solution salée isotonique, assurant le retour au patient du sang encore contenu
dans le dialyseur et la tubulure veineuse. Lorsque la restitution est complète, la ligne veineuse
est clampée, l’aiguille “veineuse” est retirée et l’hémostase du point de ponction est assurée
comme ci-dessus. Le port de gants à usage unique au cours de la procédure de restitution du
sang et de la compression des points de ponction est obligatoire. (12)

8 - Surveillance clinique de la séance de dialyse :

Une surveillance clinique est nécessaire au cours de chaque dialyse. Elle comporte la
mesure horaire de la pression artérielle et du rythme cardiaque. La pression régnant dans la
ligne sanguine et dans le circuit de dialysat, de même que le débit d’ultrafiltration doivent être
contrôlés périodiquement et réajustés si nécessaire. Le poids corporel, ainsi que la pression
artérielle en position couchée et debout doivent être mesurés au début et à la fin de chaque
séance de dialyse. L’ensemble de ces informations, ainsi que les incidents cliniques ou
techniques éventuels survenus au cours de la séance doivent être consignés dans le cahier de
dialyse. (13)

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9 - Incidents et accidents au cours des séances d’hémodialyse :
9-1) Accidents techniques

Les accidents techniques sont signalés par les différents systèmes d'alarme mis en
place sur le circuit sanguin et sur le dialysat. Ces systèmes de contrôle sont actuellement
suffisamment efficaces pour immédiatement interrompre la dialyse et limiter les
conséquences qui pourraient être dramatiques :

A)- Accidents au niveau du compartiment sanguin :

- Ouverture de la ligne sanguine par défaut de fixation des tubulures ou par rupture de la
membrane du dialyseur, à l'origine soit d'une hémorragie externe et collapsus, soit d'une
entrée d'air dans le circuit et embolie gazeuse.
- Anticoagulation : surdosage en héparine (pétéchies et hémorragies cutanéo-muqueuses,
hémorragie digestive ou sur foyer opératoire récent).
- Héparinisation insuffisante avec coagulation totale ou partielle du circuit sanguin, embolie
de fibrine.

B)- Accidents au niveau du dialysat :

- mauvais fonctionnement du système de mélange ou des moniteurs de contrôle : dialysat

hypotonique avec hémolyse ou hypertonique avec hypernatrémie ,température trop élevée
avec hémolyse.

- Contaminants de l'eau : aluminium, cuivre, chloramines.

- Contaminations bactérienne du dialysat : réaction pyrogène, septicémies.

9-2) Les incidents cliniques per-dialytiques:

- Syndrome de déséquilibre : vers la deuxième heure de la séance, le malade signale des

céphalées accompagnées parfois de photophobies et de nausées; on note parfois un état
d'obnubilation et d'agitation, précédant de possibles convulsions généralisées. Ce tableau
s'observe surtout au cours des premières séances, surtout si le syndrome d'intoxication
urémique est important chez un sujet pris "en catastrophe". Il est du à un œdème cérébral, la
diminution brutale du taux d'urée entrainant une hypertonie intracellulaire. La prévention de
ce syndrome nécessite que les premières séances de dialyse soient écourtées, ne dépassant pas

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2 heures, peu performantes avec une ultrafilration faible, et répétées tous les jours pendant la
première semaine. On peut utiliser l'injection intraveineuse de solutés hypertoniques
(mannitol 10%, glucose 50%).

- Hypotension artérielle : la baisse de la pression artérielle au dessous de 100mmHg est

observée chez environ 20 à 25% des dialysés. Le malade présente des nausées, vomissements,
bâillements, sensation de fatigue, puis malaise lipothymique, avec possibilité de perte de
connaissance , voire d'un épisode convulsif. Le contrôle de l'incident hypotensif comporte la
réduction du débit sanguin, son interruption si nécessaire, et un apport intraveineux de soluté
salé isotonique ou hypertonique (ou de glucosé hypertonique ou encore de mannitol).
L'utilisation d'un dialysat au bicarbonate permet souvent d'éviter ces incidents, dont la
répétition est redoutée par les malades. La posologie des médicaments antihypertenseurs doit
naturellement être adaptée à la diminution des chiffres tensionnels induits par la soustraction
liquidienne.

Ces épisodes sont favorisés par certains facteurs : âge, antécédents de cardiopathie,
diabète, hypertension artérielle rebelle et multitraitée, neuropathie autonome, prises
pondérales interdialytiques trop importantes. Certaines conditions techniques peuvent
intervenir : dialyseur à haute performance, surtout à l'acétate; débit d'ultrafiltration excessif;
taux de sodium insuffisant et absence de glucose dans le dialysat ; incompatibilité biologique.

- Crampes musculaires : surtout au niveau des jambes, elles peuvent être très douloureuses.
Elles sont dues à une déplétion extracellulaire trop importante, à une ultrafiltration trop
rapide, à un bain de dialyse pauvre en sodium. La dialyse au bicarbonate n'en prévient pas
l'apparition. Elles cèdent par une dialyse plus douce, par l'administration de solutés
hypertoniques. Elles sont soulagées par les benzodiazépines et la prescription de sulfate de
quinine peut en réduire la fréquence à titre prophylactique.

- Intolérance à l'acétate : plutôt qu'une intolérance il s'agit de l'incapacité de l'organisme à

métaboliser suffisamment rapidement l'acétate. Il s'agit d'un malaise général, avec
hypotension artérielle, nausées, fatigue, impatiences musculaires. On note une baisse
progressive de la bicarbonatémie, une baisse de la pCO2 avec hypoxémie, une acétatémie
élevée (> 5mmol/l). Ce syndrome s'observe chez les malades à faible masse corporelle et en
cas d'utilisation de dialyseurs à haute performance.

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 - Troubles du rythme cardiaque (extrasystoles supranodales ou auriculaires, fibrillation
auriculaire): ils sont fréquents, surtout chez les sujets atteints de cardiopathie, et sont favorisés
par les modifications trop brutales de la kaliémie ou de la calcémie. Le risque de fibrillation
auriculaire est augmenté chez les sujets digitalisés. Chez ces sujets il est recommandé
d'augmenter la concentration du potassium du dialysat jusqu'à 3 ou 4 mmol/l.

- Réactions fébriles : assez rares, elles sont dues soit au contact du sang avec des
substances pyrogènes (endotoxines) présentes dans le circuit sanguin, soit à des problèmes de
biocompatibilité. Si la fièvre survient plus tard, il faudra suspecter la contamination
bactérienne excessive du dialysat avec passage transmembranaire d'endotoxines.

- Problèmes de la biocompatibilité des membranes : la circulation extracorporelle du sang

est à l'origine de certains phénomènes biologiques dont l'importance plus ou moins grande
traduit la qualité de la tolérance, ou "compatibilité" des matériaux utilisés. En effet,
l'interaction du sang qui entre au contact avec la membrane est à l'origine de nombreux
phénomènes d'activation (activation du complément, des facteurs de coagulation, des
macrophages), processus naturel de réponse du système de défense immunitaire vis à vis du
matériau étranger que représente la membrane. Le retentissement clinique est variable :
réactions fébriles, manifestations de type hypersensibilité immédiate. (14)

10- Rythme et durée de l’hémodialyse :

Le schéma d’hémodialyse le plus habituel, considéré comme la règle d’or, est le rythme
de 3 séances de 4 heures chacune, soit une durée hebdomadaire totale de dialyse de 12 heures.
Selon ce schéma, les patients sont dialysés le lundi, mercredi et vendredi ou le mardi, jeudi et
samedi de chaque semaine.
Le débit de sang, le type de membrane et sa surface sont adaptés à chaque patient de
manière à obtenir une épuration adéquate lors de chaque séance d’hémodialyse. (15)

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PARTIE PRATIQUE:
-Description de lieu d'étude :

L'enquête s'est déroulée à L’E.P.H. ACHOUR ZIANE d’OULED DJELLAL au service de

l’hémodialyse.
-Présentation de service :
Il s'agit d'un service de l’hémodialyse, comportant 14 lits pour 7 chambres.
- L'équipe médicale : 04.
- L'équipe para- médicale :
• Infirmier : chef service.
• 12 Infirmiers diplômés d’Etat.
• 01 secrétaire médicale.
- Salle de traitement de l’eau : 01.
- Nombre des patients : 56.
- Autres agents de service : 06.

-Instrument de mesure : grille d’observation.

-Population ciblée : patients, infirmiers de service de l’hémodialyse.
-Période de l’étude : du 01 Mars 2012 au 31Mars 2012.

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I)- les éléments de surveillance au cours de dialyse :
- Vérification du débit de la pompe de sang.
- L’injection de l’anticoagulant.
- Contrôle du thrill par la palpation et recherche de tout signe d’infection.
- Prélèvement de sang pour les bilans prescrits.
- Assurer le bon fonctionnement de la fistule.
- Reconnaître et apprécier toute modification d’aspect de l’abord vasculaire.
- Surveiller l’état du patient :
(douleur -chaleur -couleur - œdème - écoulement au point de ponction) .
- Prise horaire de la tension artérielle et de la pulsation.
- Surveiller tous les paramètres de la machine.
- Interroger sur le ressenti du patient tout au long de la séance de dialyse.
- Assister sur la collation ou le repas du patient pendant les deux premières heures de dialyse.

II- Enquête effectuée en vue de déterminer l’existence d’éventuels

incidents ou accidents :
Durant notre stage pratique effectué au service d’hémodialyse certains patients nous ont
rapportés la survenue des accidents et des incidents suivants :
- L'hypotension artérielle.
- L'hypoglycémie.
- Les crampes musculaires.
- L'asthénie.
- Troubles du rythme cardiaque.
Devant cet état de cause, nous avons décidé de surveiller de prés quelques patients (qui ont
vécus des situations menaçantes) au cours de la séance de dialyse.

1-Premier cas :
Après le branchement du patient au circuit de dialyse, on a observé les signes suivants:
- Hypotension artérielle. -Convulsion. -Vomissement. - Crampes musculaires.
- Tension artérielle chiffrée à: - 13/07mmHg avant le branchement.
- 06/04mmHg au moment d'accident.

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 Selon l'infirmier qui a procédé au branchement de ce patient, les causes d’apparition de ses
signes étaient: Hypocalcémie, hypoglycémie, hypo natrémie.
- La conduite tenue était:
- Sérum salé isotonique. - Un ampoule de ca+.
- 2 ampoules de primpéran. -sérum Glucosé 30%.
- La prise de la tension artérielle /5 mn, jusqu’ a normalisation des chiffres vers 11/09 mmHg.
2- Deuxième cas :
Après deux heures et demi de branchement du patient au système de dialyse, il tombe dans
un état d’hypoglycémie, on a observé les signes suivants:
-Hypoglycémie sévère. -Agitation. -Perte de conscience.
On a remarqué qu’en face cette situation critique ou se trouve le patient ; la surveillance
infirmière était presque absente.
On a demandé aux infirmiers de nous expliquer cet incident ; alors il nous ont dit que s’est
habituel chez ce patient de faire ce genre de malaises.
- La conduite tenue était :
Débranchement immédiat du patient.
3- Troisième cas :
Après trois heures de branchement du patient au système de dialyse, il tombe dans un état
d’hypotension, on a observé les signes suivants:
- Hypotension sévère. - Perte de conscience.
Après discussion avec le médecin du service, on a trouvé que c’est aussi habituel chez ce
patient de faire des hypotensions au cours de la séance de dialyse.
-La conduite tenue était :
- Débranchement immédiat du patient.
- Sérum salé isotonique.
- Stricte surveillance du patient jusqu'à normalisation des chiffres tensionels.

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III)- lecture et analyse des donnés:
L’observation est fondée sur deux étapes :
-L’observation de la réalisation des éléments de surveillance au cours de dialyse.
-L’observation de rythme de la réalisation des éléments de surveillance.

III-1) L’observation de la réalisation des éléments de surveillance:

1-Contrôle du thrill :
-Présentation tabulaire:

Contrôle du thrill Réalisé Non Réalisé

Effectif 40 0

Pourcentage 100% 0%

- Présentation graphique:

Contrôle du thrill 100%réalisé

Lecture :
Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, l’élément (Contrôle du thrill) est
réalisé.

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2-Vérification de débit:
-Présentation tabulaire :

Vérification de débit Réalisée Non Réalisée

Effectif 40 0

Pourcentage 100% 0%

-Présentation graphique:

vérification du débit 100%réalisée

Lecture :
Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, ’élément (vérification de débit)
est réalisé.

3-Prélèvements et glycémie capillaire :

- présentation tabulaire :

Prélèvements et glycémie capillaire Réalisé Non Réalisé

Effectif 32 08

Pourcentage 80% 20%

30
-Présentation graphique:

Prélèvement et glycémie capillaire

20% Non
Réalisé

80% Réalisé

Lecture :
Nous constatons que chez les 80% des grilles d’observation, l’élément (Prélèvements et
glycémie capillaire) est réalisé, par contre les 20% de celui-ci est non réalisé.
4-Injection de l‘anticoagulant:
Présentation tabulaire :

Injection de l‘anticoagulant Réalisée Non Réalisée

Effectif 40 0

Pourcentage 100% 0%

-Présentation graphique:

l'injection de l'anticoagulant 100%

réalisée

31
Lecture :
Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, l’élément (Injection de
l‘anticoagulant) est réalisé.

5-Surveillance du faciès du patient :

Présentation tabulaire :

Surveillance du faciès du patient Réalisée Non Réalisée

Effectif 29 11

Pourcentage 72.5% 27.5%

-Présentation graphique:

Surveillance du faciès du patient

27,5% Non
Réalisée

72,5% Réalisée

Lecture :
Nous constatons que chez les 72.5% des grilles d’observation, l’élément
(Surveillance du faciès du patient) est réalisé, par contre les 27.5% de celui-ci est non réalisé.

32
6-Prise de la tension:
Présentation tabulaire :

Prise de tension Réalisée Non Réalisée

Effectif 40 0
Pourcentage 100% 0%

-Présentation graphique:

Prise de la tension 100% réalisée

Lecture :
Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, l’élément (prise de la tension)
est réalisé.

7-Prise des pulsations:

Présentation tabulaire :

Prise de pulsations Réalisée Non Réalisée

Effectif 14 26
Pourcentage 35% 65%

33
 -Présentation graphique:

Prise des pulsations

35%Réalisée

65%
Non Réalisée

Lecture :
Nous constatons que chez les 35% des grilles d’observation, l’élément
(Prise des pulsations) est réalisé, par contre les 65% de celui-ci est non réalisé.

8-Surveillance des paramètres sur la machine :

Présentation tabulaire :

Surveillance des paramètres sur la machine Réalisée Non Réalisée

Effectif 40 0
Pourcentage 100% 0%

-Présentation graphique:

Prise des paramètres sur la machine 100%

réalisée

34
Lecture :
Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, l’élément (prise des paramètres
de la machine) est réalisé.

9-Prise de collation:
Présentation tabulaire :

Prise de collation Réalisée Non Réalisée

Effectif 40 0

Pourcentage 100% 0%

-Présentation graphique:

Prise de collation 100% réalisée

Lecture :
Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, l’élément (prise de la collation)
est réalisé.

35
10-Interrogation sur le ressenti du patient :
Présentation tabulaire :

Interrogation sur le ressenti du patient Réalisée Non Réalisée

Effectif 28 12

Pourcentage 70% 30%

-Présentation graphique:

L'intérogation sur le resenti du patient

30% Non
Réalisée

70%Réalisée

Lecture :
Nous constatons que chez les70% des grilles d’observation, l’élément
(L’interrogation sur le ressenti de patient) est réalisée, par contre les 30% de celui-ci est non
réalisée.

36
III-2)- L’observation de rythme:

1-Contrôle du thrill :
-présentation tabulaire :

Contrôle du thrill Respecté Non Respecté

Effectif 40 0
Pourcentage 100% 0%

-Présentation graphique:

controle du thrill 100% respecté

Lecture :
Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, l’élément (Contrôle du thrill) est
respecté.

37
2-Vérification de débit:
-présentation tabulaire :

Vérification de débit: Respectée Non Respectée

Effectif 40 0
Pourcentage 100% 0%

-Présentation graphique

vérification du débit 100% respectée

Lecture :
Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, l’élément (Vérification de débit)
est respecté.

3- Prélèvements et glycémie capillaire:

-présentation tabulaire :

Prélèvements et glycémie capillaire Respecté Non Respecté

Effectif 32 08

Pourcentage 80% 20%

38
-Présentation graphique:

Prélévement et glycémie capillaire

20% Non
Respecté

80% Respecté

Lecture :
Nous constatons que chez les80% des grilles d’observation, l’élément
(Prélèvements et glycémie capillaire) est respecté, par contre les 20% de celui-ci est non
respecté.

4-Injection de l‘anticoagulant:
-présentation tabulaire :

Injection de ‘anticoagulant Respectée Non Respectée

Effectif 40 0
Pourcentage 100% 0%

39
-Présentation graphique:

L'injection de l'anticoagulant 100% respectée

Lecture :
Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, l’élément (Injection de
l‘anticoagulant) est respecté.
5-Surveillance du faciès du patient :
-présentation tabulaire :

Surveillance du faciès du patient Respectée Non Respectée

Effectif 26 14
Pourcentage 65% 35%

-Présentation graphique:

Surveillance du faciès du patient

35%Non
Respectée

65%
Respectée

40
Lecture :
Nous constatons que chez les 65% des grilles d’observation, l’élément
(Surveillance du faciès du patient) est respecté, par contre les 35% de celui-ci est non
respecté.
6-Prise de la tension artérielle:
-présentation tabulaire :

Prise de tension Respectée Non Respectée

Effectif 0 40
Pourcentage 0% 100%

-Présentation graphique:

Prise de la tension artérielle 100% non

respectée

Lecture :
Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, l’élément (prise de tension) est
non respecté.

41
7-Prise des pulsations:
Présentation tabulaire :

Prise de pulsations Respectée Non Respectée

Effectif 0 40

Pourcentage 0% 100%

-Présentation graphique:

Prise des pulsations 100% non respectée

Lecture :
Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, l’élément (prise des pulsations)
est non respecté.

8-Surveillance des paramètres de la machine :

-présentation tabulaire :

Surveillance de paramètre de la machine Respectée Non Respectée

Effectif 0 40

Pourcentage 0% 100%

42
-Présentation graphique:

Prise des paramètres de la machine 100%

non respectée

Lecture :
Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, l’élément (Surveillance des
paramètres de la machine) est non respecté.
9-Prise de la collation:
Présentation tabulaire :

Prise de la collation Respectée Non Respectée

Effectif 38 02
Pourcentage 95% 5%

-Présentation graphique:

Prise de la collation

5%Non
Respectée

95%
Respectée

43
 Lecture :
Nous constatons que chez les 95% des grilles d’observation, l’élément
(Prise de la collation) est respecté, par contre les 5% de celui-ci est non respecté.

10-L’interrogation sur le ressenti de patient :

Présentation tabulaire :

L’interrogation sur le ressenti de Respectée Non Respectée

patient
Effectif 26 14

Pourcentage 65% 35%

-Présentation graphique:

Intérogation sur le resenti deu patient

35% non
respectée

65%
respectée

Lecture :
Nous constatons que chez les 65% des grilles d’observation, l’élément
(L’interrogation sur le ressenti de patient) est respecté, par contre les 35% de celui-ci est non
respecté.

44
Synthèse :
1- Concernant la réalisation des éléments de surveillance :

- Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, l’élément (Contrôle du thrill)
est réalisé.
- Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, ’élément (vérification de débit)
est réalisé.
- Nous constatons que chez les 80% des grilles d’observation, l’élément (Prélèvements et
glycémie capillaire) est réalisé, par contre les 20% de celui-ci est non réalisé.
- Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, l’élément (Injection de
l‘anticoagulant) est réalisé.
- Nous constatons que chez les 72.5% des grilles d’observation, l’élément
(Surveillance du faciès du patient) est réalisé, par contre les 27.5% de celui-ci est non réalisé.
- Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, l’élément (prise de la tension)
est réalisé.
- Nous constatons que chez les 35% des grilles d’observation, l’élément
(Prise des pulsations) est réalisé, par contre les 65% de celui-ci est non réalisé.
- Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, l’élément (prise des
paramètres de la machine) est réalisé.
- Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, l’élément (prise de la
collation) est réalisé.
- Nous constatons que chez les70% des grilles d’observation, l’élément
(L’interrogation sur le ressenti de patient) est réalisée, par contre les 30% de celui-ci est non
réalisée.

45
 Après l’interprétation des résultats, il s’en suit que chez les grilles d’observation, les
éléments de surveillance sont insuffisamment réalisés ; c'est-à-dire que les personnels infirmiers
du service de l’hémodialyse sont réalisés la surveillance mais il y’a un manque concernant les
éléments suivants :
- Surveillance du faciès du patient.
- Prélèvements et glycémie capillaire.
- Prise des pulsations.
- L’interrogation sur le ressenti de patient.

2- Concernant le rythme de la réalisation des éléments de surveillance :

- Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, l’élément (Contrôle du thrill)
est respecté.
- Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, l’élément (Vérification de
débit) est respecté.
- Nous constatons que chez les80% des grilles d’observation, l’élément
(Prélèvements et glycémie capillaire) est respecté, par contre les 20% de celui-ci est non
respecté.
- Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, l’élément (Injection de
l‘anticoagulant) est respecté.
- Nous constatons que chez les 65% des grilles d’observation, l’élément
(Surveillance du faciès du patient) est respecté, par contre les 35% de celui-ci est non
respecté.
- Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, l’élément (prise de la tension)
est non respecté.
- Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, l’élément (prise des pulsations)
est non respecté.
- Nous constatons que chez les 100% des grilles d’observation, l’élément (Surveillance des
paramètres de la machine) est non respecté.
- Nous constatons que chez les 95% des grilles d’observation, l’élément
(Prise de la collation) est respecté, par contre les 5% de celui-ci est non respecté.
- Nous constatons que chez les 65% des grilles d’observation, l’élément

46
 (L’interrogation sur le ressenti de patient) est respecté, par contre les 35% de celui-ci est non
respecté.
Après l’interprétation des résultats, il s’en suit que chez les grilles d’observation ,les
éléments de surveillance sont insuffisamment respectés ; c'est-à-dire que les personnels
infirmiers du service de l’hémodialyse sont moins respectés le rythme de la surveillance
concernant les éléments suivants :
- Prélèvements et glycémie capillaire.
- Surveillance du faciès du patient.
- prise de la tension.
- Prise des pulsations.
- Surveillance des paramètres de la machine.
- L’interrogation sur le ressenti de patient.

47
CONCLUSION :
Nous concluons que il y’a une insuffisance révélée surtout en matière de respect du rythme
de prise de quelques paramètres (tension artérielle, pulsations, paramètres de la machine), c’est
qu’est ce qu’explique que la surveillance infirmière d’une séance de dialyse se réalise de façon
incorrecte en service d’hémodialyse.

48
SUGGESTIONS :
En vertu de l’étude menée au niveau du service d’hémodialyse de l’EPH d’Ouled Djellal ; il
s’avère que les insuffisances révélées en matière de respect du rythme de prise de quelques
paramètres (tension artérielle, pulsations, paramètres de la machine) peuvent être jugulées par la
prise en considération des suggestions suivantes :
- recyclage du personnel paramédical du service d’hémodialyse, sur l’application rigoureuse
de toutes les recommandations relatives à la surveillance des dialysés du début à la fin des
séances de dialyse ; notamment le respect du rythme de prise des constantes vitales et leur
transcription sur le registre de surveillance à chaque moment de prise.
- doter le service d’hémodialyse par des appareils de surveillance de paramètres vitaux
(Monitoring a 5 paramètres).
- renforcer le service par du personnel paramédical qualifié.
Table des matières

- Introduction.
- Objectif . Pages
- Problématique ………………………………………………………………… 13
- Hypothèse……………………………………………………………………... 14
- Cadre méthodologique………………………………………………………... 15
- Méthode : évaluative………………………………………………………….. 15
- Technique : observation………………………………………………………. 15
- Outil : grille d’observation……………………………………………………. 15
- Population (infirmières, en situation d’exercice professionnel)………………. 15

Partie théorique ………………………………………………………………… 16

1- Définition de dialyse………………………………………………………… 17
2-Quand et pourquoi commencer la dialyse ?...................................................... 17
3-Principe de la dialyse…………………………………………………………. 17
4-Aspects pratiques de l’hémodialyse …………………………………………. 18
5-Accès vasculaire……………………………………………………………... 18
6- Dialyse péritonéale ………………………………………………………….. 19
7- Déroulement des séances ……………………………………………………. 19
8-Surveillance clinique de la séance de dialyse ………………………………... 21
9- Incidents et accidents techniques au cours des séances d’hémodialyse ……. 22
10- Rythme et durée de l’hémodialyse ………………………………………… 24

Partie pratique…………………………………………………………………... 25
1-Description de lieu d'étude.…………………………………………………... 26
2-Présentation des services…………………………………………………….. 26
I)-les éléments de surveillance au cours de dialyse ……………………………. 27
II--Enquête effectuée en vue de déterminer l’existence d’éventuels accidents
ou incidents :……………………………………………………………………. 27
III)- - Lecture et analyse des donnés……………………………………… 29
III-1) L’observation de la réalisation des éléments de surveillance……………. 29
-Présentations tabulaires………………………………………………………... 29
-Présentations graphiques………………………………………………………. 29
III-2)- L’observation de rythme………………………………………………… 37
-Présentations tabulaires………………………………………………………... 37
-Présentations graphiques………………………………………………………. 37
- Synthèse……………………………………………………………………….. 45
- Conclusion…………………………………………………………………….. 48
-Suggestions.
- Bibliographie.
- Annexes.
Bibliographie :

(1)- Document de la Société de Néphrologie - Commission de Dialyse - Unité d'hémodialyse

chronique, CHU Bretonneau, 2, boulevard Tonnelé, 37044 Tours cedex, France.
(2) - Document de la Société de Néphrologie - Commission de Dialyse - Unité d'hémodialyse
chronique, CHU Bretonneau, 2, boulevard Tonnelé, 37044 Tours cedex, France.
(3) - NK Man.Paul Jungers .Conduite pratique de l’hémodialyse périodique
1ère parution 13 juillet 2007.
(4) - NK Man.Paul Jungers .Conduite pratique de l’hémodialyse périodique
1ère parution 13 juillet 2007.
(5) - NK Man.Paul Jungers .Conduite pratique de l’hémodialyse périodique
1ère parution 13 juillet 2007.
(6) - NK Man.Paul Jungers .Conduite pratique de l’hémodialyse périodique
1ère parution 13 juillet 2007.
(7) - NK Man.Paul Jungers .Conduite pratique de l’hémodialyse périodique
1ère parution 13 juillet 2007.
(8) - NK Man.Paul Jungers .Conduite pratique de l’hémodialyse périodique
1ère parution 13 juillet 2007.
(9) - NK Man.Paul Jungers .Conduite pratique de l’hémodialyse périodique
1ère parution 13 juillet 2007.
(10) - NK Man.Paul Jungers .Conduite pratique de l’hémodialyse périodique
1ère parution 13 juillet 2007.
(11)- NK Man.Paul Jungers .Conduite pratique de l’hémodialyse périodique
1ère parution 13 juillet 2007.
(12) - NK Man.Paul Jungers .Conduite pratique de l’hémodialyse périodique
1ère parution 13 juillet 2007.
(13) - NK Man.Paul Jungers .Conduite pratique de l’hémodialyse périodique
1ère parution 13 juillet 2007.
(14)- TRAVAUX PRATIQUES : Traitement de l’Insuffisance Rénale HDI et HFVVC.
(15)- NK Man.Paul Jungers .Conduite pratique de l’hémodialyse périodique
1ère parution 13 juillet 2007.
ANNEXES
I)- schéma de la procédure d’hémodialyse :

II) Accès vasculaire :

-Fistule artério-veineuse (1,2)
- Cathéter central sous-clavier pour hémodialyse (3)
III)-Ultrafiltration

IV)- Grille de la réalisation des élémemts de la surveillance :

Elements d’ observation Réalisé Non Réalisé

Le contrôle du thrill 40 0
Verification du debit 40 0

Prélèvements et glycémie 32 08
capillaire
Injection d‘anticoagulant 40 0

Surveillance du faciès du patient 29 11

Prise de la tension artérielle 40 0

Prise des pulsations 14 26
Surveillance des paramètres sur la 40 0
machine
Prise de collation 40 0
Interrogation sur le ressenti du 28 12
patient
V)- Grille du rythme de la réalisation des élémemts de la surveillance :

Respecté Non Respecté

Le contrôle de thrill 40 0

Vérification de débit 40 0

Prélèvements et glycémie 32 08
capillaire
Injection de l‘anticoagulant 40 0

Surveillance du faciès du 26 14
patient

Prise de tension 0 40

Prise de pulsation 0 40

Surveillance de paramètre
de la machine 0 40

La collation 38 02

L’interrogation sur le 26 14
ressenti de patient