SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST DE VEHCULO

CONDUCTOR:

KM INICIAL: KM FINAL: HORA DE INICIO:

FECHA: CAMIONETA O CAMIN:

MARCA: MODELO: AO:

B: BUENO M: MALO M/A: NO APLICA

ITEM DESCRIPCIN B M N/A ESTADO ITEM DESCRIPCIN

PERMISO DE CIRCULACN AL DA EXTINTOR

DOCUMENTACION

SEGURO OBLIGATORIO AL DA BOTIQUN

CERTIFICADO DE REVISIN TCNICA TRINGULOS (CONOS)
CERTIFICADO DE GASES ALARMA DE RETROCESO
PROGRAMA DE MANTENIMIENTO BARROTE

ACCESORIOS
ALTAS LLAVE DE RUEDAS
BAJAS CINTA REFLECTANTE
RETROCESO PERTIGA
VIRAJE BALIZA
LUCES

EMERGENCIA CINTURN DE SEGURIDAD

TERCERA LUZ DE FRENO RADIO DE COMUNICACIN/ CELULAR
ESTACIONAMIENTO RELOJES INDICADORES
PATENTE LIMPIA PARABRISAS
INTERIOR DE CABINA JUEGO DE CUAS
LUZ PERDIGA ACEITE DE MOTOR
DELANTERO IZQUIERDO AGUA DEL RADIADOR
DELANTERO DERECHO ACEITE DE TRANSMISIN
NIVELES

TRASERO IZQUIERDO ACEITE HIDRALICO

NEUMTICOS

INTERIOR IZQUIERDO COMBUSTIBLE

TRASERO DERECHO BOTELLAS HIDRALICAS (FUGAS)
INTERIOR DERECHO MANGUERAS HIDRALICAS (FUGAS)
REPUESTO LIC. MUN. AL DA (CLASE____)
OPERADOR

PERNOS LICENCIA INTERNA

PRESIN LBS. (AIRE) CURSO DE MANEJO DEFENSIVO
PARABRISA ESTABILIZADORES
VIDRIOS

LUNETA(VIDRIO TRASERO) BRAZO GIRATORIO

PUERTA IZQUIERDA ESCALERAS DE ACCESO
GENERAL

PUERTA DERECHA SISTEMA OPERACIONAL

LATERAL IZQUIERDO JUEGO DE PASADORES/ARTICULACIONES
ESPEJOS

LATERAL DERECHO POLEAS/CABLES

INTERIOR CABINA GANCHO
SEGURO DE GANCHO

OBSERVACIONES:
REALIZADO POR APROBADO POR

NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: CARGO:

FIRMA: FIRMA:
 TURNO:

HORA DE TERMINO:

PATENTE:

ALO M/A: NO APLICA

B M N/A ESTADO
REVISADO POR

NOMBRE:

CARGO:

FIRMA:
 Cdigo : PB-REG-SSOMA-008
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
Versin : 01
F. de Aprob: 20-11-2016
CHECK LIST DE VEHCULO
Pgina : 1 de 1

FECHA: CAMIONETA O CAMIN:

CONDUCTOR: TURNO:
KM INICIAL: KM FINAL:
B RM DESCRIPCIN B RM DESCRIPCIN B RM DESCRIPCIN
Tarjeta de Propiedad Faro delantero derecho Freno de parqueo
SOAT Faro delantero izquierdo Sistema de direccin
Estuche de herramientas Faro posterior derecho Sistema de embrague
Emblemas Direccional delantero derecho Llantas
Lunas Direccional delantero izquierdo Esprrago de ruedas
Placas del () Post () Direccional posterior derecho Llantas de respuesto
Tapa de Gasolina Direccional posterior izquierdo Parabrisas
Tapa de radiador Luces de emergencia Plumillas limpiaparabrisas
Tapa de Aceite Luces del tablero Cinturn de seguridad
Tapa de Freno Liquido Luces de freno Gata hidralica y Palanca
Cinturones Luces de saln Llave de ruedas
Espejo Retrovisor Luces de tercer faro Tacos de bloqueo
Espejo Derecho Circulina Extintor
Espejo Izquierdo Bocina Triangulo de seguridad
Alarma de retroceso Botiqun
Frenos de servicio

Bueno: No necesita accin Regular: Posible problema Malo: Necesita accin

Observacion:
__________________________________________________________
__________________________________________________________ Firma
__________________________________________________________
__________________________________________________________ Nombre