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Captulo 1 7

Matthias Hofer

Anatoma torcica
Objetivos del captulo Esqueleto torcico p. 8 1
Comenzamos este texto familiarizando al lector con la ana-
toma torcica como aparece habitualmente en las radio- Principales divisiones del pulmn p. 10
grafas de trax. La identificacin correcta de las estructu-
ras anatmicas es esencial para un anlisis certero de las Anatoma lobular p. 10
imgenes e impedir muchos errores potenciales en su
interpretacin.
Anatoma segmentaria p. 12
Un objetivo importante de este captulo es ensearle el
aspecto de los vasos pulmonares, bronquios, estructuras rbol traqueobronquial p. 13
del esqueleto torcico y contornos mediastnicos. Al finali-
zar este captulo podr: Anatoma segmentaria en la TC p. 14
identificar correctamente (paso 1) y dibujar (paso 2) las
estructuras de la anatoma torcica topogrfica como Estructura histolgica del pulmn p. 16
aparece en las radiografas de trax;
Vasos pulmonares p. 18
localizar las anormalidades focales en segmentos y lbu-
los pulmonares especficos;
Bordes mediastnicos p. 20
dibujar de memoria y designar correctamente los contor-
nos del mediastino como se observan en las radiografas Intersticio y drenaje linftico p. 21
posteroanteriores (PA) y laterales;
Vasos bronquiales e inervacin p. 22
detectar cualquier anormalidad de la silueta mediastnica
y relacionarla con las causas ms probables;

describir correctamente la estructura anatmica bsica

del pulmn, su rbol traqueobronquial y los vasos pulmo-
nares;
describir los principios fisiolgicos bsicos de la respira-
cin, el intercambio gaseoso y la perfusin pulmonar.
Complete la autoevaluacin que se encuentra al final del
Captulo 2 (pp. 3234) para verificar si ha cumplido con estos
objetivos. Para evitar la falsa sensacin de seguridad que
otorga la memoria a corto plazo, sugerimos que espere
varias horas antes de realizar la autoevaluacin. El estudio
de estos dos primeros captulos introductorios puede cons-
tituir un valioso ejercicio no solamente para estudiantes de
medicina, sino tambin para mdicos graduados, ya que
sabemos por experiencia que muchos detalles de la anato-
ma topogrfica se desvanecen con el tiempo, en ocasiones
en un grado no esperado. Le deseamos mucho xito en sus
respuestas!
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8 Anatoma torcica 1
Esqueleto torcico A la inversa, las reas que son penetradas con ms facilidad
Las estructuras seas del trax absorben y dispersan los por el haz de rayos X se denominan claridades debido a su
rayos X, y causan por ello una mayor atenuacin (debilita- aspecto hiperclaro (= ms oscuro que el normal). Son ejemplos
miento) del haz de rayos X que el tejido pulmonar y otros teji- las reas de pulmn hiperinsuflado y las bullas enfisematosas.
dos blandos del trax. En consecuencia, menos radiacin Los arcos posteriores de las costillas (22a) tienen una direc-
alcanza la pantalla intensificadora de los rayos X por detrs cin ms o menos horizontal, mientras que los arcos anteriores
de los cuerpos vertebrales (26), costillas (2), clavculas (23) (22b) se dirigen oblicuamente hacia adelante y abajo. Algunas
y escpulas (27), y en estas reas se produce un menor veces, los principiantes interpretarn errneamente la regin
oscurecimiento de la pelcula radiogrfica. sta es la razn pulmonar apical delimitada por la primera costilla () como
por la cual las estructuras seas aparecen ms claras en una bulla enfisematosa (vase p. 119) o un neumotrax apical
las radiografas que, por ejemplo, el parnquima pulmonar, (vase p. 120) debido a su aspecto hiperclaro. En realidad, se
que es ms oscuro. Esas reas de atenuacin aumentada se trata de una ilusin ptica producida por el fuerte contraste
denominan en radiologa opacidades, a pesar de su mayor entre la baja densidad radiogrfica del pulmn apical y la alta
brillo (Fig. 8.1). densidad radiogrfica de la primera costilla.
22a
1 23

27
28 27

26

22b
Fig. 8.1a Fig. 8.1b

Por consiguiente, el aspecto radiogrfico de las estructuras torcicas depende principalmente de su densidad. Mientras que
las reas con alta densidad por unidad de volumen (p. ej., hueso cortical) aparecen claras o blancas, las reas con menor
densidad que son ms transparentes a los rayos X (p. ej., el aire en los alvolos) aparecen oscuras (Fig. 8.2).

Estructura Plomo BaSO4 Hueso Msculo, Hgado Grasa Aire

sangre

Brillo en la
radiografa

Fig. 8.2
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1 Anatoma torcica
Adems, la interfaz entre tejidos de diferente densidad debe
ser incidida tangencialmente por el haz de rayos X para que
aparezca como una lnea limitante bien definida en las
radiografas (Fig. 9.1). Por ejemplo, la fisura horizontal del
pulmn (30) tiene un trayecto paralelo al eje del haz de rayos
X en las radiografas lateral y PA, y por ello se observa como
una lnea limitante blanca, delgada, en ambas proyecciones
9
(Figs. 8.1a y 9.2). El mismo fenmeno se produce con las cos-
tillas. Normalmente slo los mrgenes corticales superiores
e inferiores de las costillas adyacentes a los espacios inter-
costales se evidencian como lneas limitantes. La diferencia
de densidad entre el centro de las costillas y el pulmn
adyacente o la cubierta de tejidos blandos adyacentes no se
visualiza (Fig. 9.1).

Objeto
(p. ej., una costilla)

Los contornos 1
se definen
Fuente nicamente
de rayos X cuando son
tangenciales
al haz de rayos

Fig. 9.1 Nota: slo las interfaces incididas tangencialmente por el haz de rayos X aparecen como lneas limitantes en la
radiografa

En la proyeccin lateral, el haz de rayos X es tangencial a estructuras se observan predominantemente como lneas
las lminas cartilaginosas superior e inferior de los cuerpos blancas limtrofes (Fig. 9.2). Las clavculas (23) estn habi-
de las vrtebras dorsales (26), al esternn (24) y a las lneas tualmente enmascaradas por un efecto de suma de los teji-
corticales de las escpulas (27). En consecuencia, estas dos blandos del orificio torcico superior y del cuello.

(23)
27
24a
22a

30
24b

26

26

22b

Fig. 9.2a Fig. 9.2b

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10 Anatoma torcica
Principales divisiones del pulmn
La porcin superior del pulmn en la radiografa PA puede borde inferior del hilio pulmonar. La zona inferior (ZI) del pul-
ser dividida generalmente en una zona apical (ZA) localiza-
da por encima de la clavcula (23) y una zona superior (ZS)
que se extiende desde el borde inferior de la clavcula hasta
el borde superior del hilio pulmonar (Fig. 10.1). Por debajo de
la ZS se encuentra la zona media (ZM) que se extiende
hacia abajo hasta una lnea que separa el tercio medio del
tercio inferior del pulmn, aproximadamente a nivel del
1
mn se extiende hacia abajo desde esa lnea hasta la cpu-
la diafragmtica (17). Adems, la distincin entre la raz del
pulmn del pulmn central y el pulmn perifrico (Fig. 10.2)
puede ser til en la clasificacin de algunas enfermedades.
Por ejemplo, estas regiones estn drenadas por conductos
linfticos diferentes, y esto tiene su importancia en las vas
potenciales de metstasis linfticas.

23

ZA ZA

1 ZS ZS

ZM ZM

ZI ZI

17

Fig. 10.1 Fig. 10.2

Anatoma lobular izquierdo que en el derecho, y en ambos lados ocupa un

Las divisiones descritas en el prrafo anterior no definen los
lmites de los lbulos del pulmn. Es interesante observar
que cada uno de los lbulos inferiores (LI) (34) se extiende a
un nivel mucho ms alto, sobre todo en la parte posterior, de
lo que un principiante podra suponer (Fig. 10.3). El segmen-
to superior del LI (segmento nmero 6, vase p. 12) se
extiende por lo general ligeramente ms arriba en el lado
nivel ms alto que la extensin caracterstica del lbulo
medio (LM) derecho (33).
Esto puede ser clnicamente importante para localizar un
hallazgo en un lbulo particular, como tambin para planifi-
car la extraccin broncoscpica de un cuerpo extrao
radioopaco o una biopsia broncoscpica.

32
Lbulo superior (32)

Lbulo medio (33)

33
Lbulo inferior (34)
34
Corazn

Lateral derecho PA derecho PA izquierdo Lateral izquierdo

Fig. 10.3 Extensin de los lbulos pulmonares en las radiografas. Imgenes sumatorias en varias proyecciones
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1 Anatoma torcica 11
Anatoma lobular
La Figura 11.1 muestra el trayecto tpico de las fisuras inter-
lobulares. El trayecto de la fisura oblicua (30) entre el lbulo
superior (LS) (32) y el LI (34) se parece a una paleta de hli-
32
ce. Las lneas punteadas indican el trayecto de la fisura obli-
31
cua a lo largo del mediastino, y las lneas llenas representan
su trayecto a lo largo de las costillas (Fig. 11.1). La fisura 30
horizontal (31) y el LM (33) existen solamente en el pulmn
derecho. 30
Las Figuras 11.2 y 11.3 muestran las proyecciones radiogr- 34
ficas de los lbulos pulmonares como aparecen en las vis-
tas laterales derecha e izquierda.
Fig. 11.1 Trayecto de las fisuras en las proyecciones laterales

1
32
32

33 33a 34
34

Fig. 11.2 Proyeccin lateral derecha Fig. 11.3 Proyeccin lateral izquierda

La infiltracin inflamatoria de un lbulo completo ( neumo-
na lobular ) se observa como una opacidad lobular homo-
gnea que presenta una configuracin caracterstica y se
extiende en las radiografas frontales y laterales (Fig. 11.4).
El volumen lobular, y en consecuencia el trayecto de los
lmites lobulares, suele permanecer constante en la neu-
mona lobular, o hay un ligero aumento de volumen del
lbulo afectado.
Un patrn diferente se produce cuando la ventilacin dismi-
nuye (diselectasia) , o en la atelectasia en la que un lbulo
ya no es ventilado a causa, por ejemplo, de un tapn muco-
so o una obstruccin bronquial neoplsica. Despus de
cierto perodo de latencia, la prdida de la ventilacin causa
una disminucin del volumen del lbulo comprometido, que
por lo general muestra una opacidad homognea en las
radiografas (vanse tambin pp. 111114).

Opacidad del lbulo superior Opacidad del lbulo medio Opacidad del lbulo inferior

Derecho Frontal Izquierdo Derecho Frontal Izquierdo Derecho Frontal Izquierdo

Fig. 11.4
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12 Anatoma torcica 1
Anatoma segmentaria
Es importante tener un conocimiento detallado de la anato- lizacin precisa de una anormalidad focal. En el Cuadro 12.1
ma segmentaria, ya que esto le permitir establecer la loca- se enumeran los segmentos pulmonares.

Segmentos pulmonares

LBULO PULMN DERECHO PULMN IZQUIERDO

SUPERIOR (LS) 1 Apical 1+2 Apicoposterior

2 Posterior
3 Anterior 3 Anterior
MEDIO (LM) 4 Lateral 4 Lingular superior
5 Medial 5 Lingular inferior
1
INFERIOR (LI) 6 Superior 6 Superior
7 Basal medial 7 Basal medial
8 Basal anterior 8 Basal anterior
9 Basal lateral 9 Basal lateral
10 Basal posterior 10 Basal posterior

Cuadro 12.1

Es comn encontrar una variante en el pulmn izquierdo por vos con la ayuda de estos diagramas (Fig. 12.1). Cuando lo
lo cual los segmentos 1 y 2 se originan en el mismo bronquio y haya realizado, tape la pgina y dibuje de memoria la distribu-
se denominan en conjunto segmento apicoposterior del LS. cin segmentaria tpica en una hoja de papel. Finalmente, vuel-
Memorice por favor la localizacin de los segmentos respecti- va a los diagramas para verificar la exactitud de su dibujo.

LS

1 1+2 2 1+2 3
Pero, tngalo en cuenta: la copia
pasiva es de escaso beneficio. La
memorizacin activa exige un es-
LM
fuerzo mayor pero brinda definitiva-
mente una recompensa ms alta.
4 5
Qu segmento est ausente en el
lado izquierdo y por qu?
Los segmentos 4 (superior) y 5
(inferior) en el lado izquierdo se LI
denominan tambin segmentos de
la lngula.
6 7

8 9 10
Fig. 12.1 Distribucin y extensin caracterstica de los segmentos pulmonares
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1 Anatoma torcica
rbol traqueobronquial
La trquea (14) contiene 15 a 20 anillos cartilaginosos en
forma de herradura que la protegen y la estabilizan de las
presiones negativas durante la inspiracin. Los anillos son
incompletos en la parte posterior, donde se encuentra la
pared posterior membranosa de la trquea. En un corte
transversal, la trquea est ligeramente aplanada por
detrs durante la espiracin, y con la inspiracin se expan-
de nuevamente hasta alcanzar una forma circular de unos
26 mm de dimetro en los varones y de 22 mm en las muje-
res. La trquea comienza a nivel de la sexta o sptima vr-
tebra cervical y desciende aproximadamente 10 a 12 cm
hasta su bifurcacin (14c) a nivel de la cuarta a sexta vr-
tebra dorsal. All se divide en los dos bronquios principales,
que forman un ngulo de bifurcacin normal en la proyeccin
PA de 5570 en los adultos y hasta de 70-80 en los nios. La
bifurcacin traqueal es simtrica hasta alrededor de los 15
aos de edad, y a partir de entonces el bronquio principal
derecho corre ms en forma vertical que el izquierdo. A
causa de esta asimetra, los cuerpos extraos son aspirados
con ms probabilidad en el bronquio principal derecho que en
el izquierdo. Un ngulo de bifurcacin mayor de 90 sugiere la
presencia de una masa o lesin prxima a la carina.
13
El bronquio principal derecho (14a) se dirige hacia abajo en
ngulo ms agudo que el izquierdo, y se divide aproximada-
mente a los 3 cm en el bronquio del LS, que se dirige late-
ralmente, y en el bronquio intermedio, de 2 a 3 cm de longi-
tud. El bronquio del LM nace de la regin anterolateral del
bronquio intermedio al mismo nivel que las ramas del bron-
quio segmentario del segmento superior del LI no. 6, que tie-
nen una direccin posterior. (Este es el nico bronquio seg-
mentario que se divide en tres bronquios subsegmentarios;
cada uno de los otros bronquios segmentarios se divide
solamente en dos.)
El bronquio principal izquierdo (14b) se dirige lateralmente
hacia abajo aproximadamente 5 cm antes de dividirse en los
bronquios del LS y del LI. El bronquio del LS izquierdo tambin
corre en direccin lateral. En cerca del 80% de los casos, los
primeros dos bronquios segmentarios nacen del bronquio del
LS mediante un tronco comn, por lo cual los segmentos 1 y 1
2 en el lado izquierdo se denominan colectivamente seg-
mento apicoposterior. El segmento anterior del LS no. 3
corre hacia adelante, mientras que los segmentos lingulares
4 (superior) y 5 (inferior) tienen una direccin ms anterolate-
ral. Los bronquios del LI descienden en forma aguda para
ventilar los segmentos basales 710 o 810 (Fig. 13.1).

14
Pared posterior
14 membranosa

1 14a 1
14b 14c 14a
14b 2
2
1/2
1/2
3
3 14c 3 3
4
4 4 4 5
5 55-70 5 5
8 8 6
7 8
8 9 9
10 9
7 10
9
10
Fig. 13.1 Proyeccin anterior Proyeccin posterior

Como ambos bronquios del LS tienen una orientacin rela-

tivamente horizontal, se ven en la radiografa lateral como
14
14

agujeros radiotransparentes redondos o elpticos por

debajo de la columna traqueal. El bronquio del LS derecho 14a
14a

suele ocupar un nivel ligeramente superior que el bronquio

del LS izquierdo (Fig. 13.2). Cuando se observan en una
radiografa PA, el bronquio segmentario anterior no. 3 del
pulmn izquierdo (Q) se proyecta como una transparencia 14b

redondeada inmediatamente lateral a la arteria acompa- 14b

ante.

Fig. 13.2 Proyeccin lateral de los bronquios del lbulo

superior
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14 Anatoma torcica
Anatoma segmentaria en la TC
Los vasos pulmonares y las fisuras interlobulares pueden
identificarse con certeza en los cortes delgados de la tomo-
grafa computarizada (TC) (HRCT = high-resolution compu-
ted tomography, tomografa computarizada de alta resolu-
cin). Las fisuras horizontal y oblicua (lneas azules llenas)
pueden identificarse positivamente por la presencia de
reas hipovasculares adyacentes (Figs. 14.1 a 15.3).
1
Normalmente, sin embargo, los lmites entre los segmentos
pulmonares no pueden identificarse. Se indican aqu
mediante lneas azules punteadas.
Los nmeros arbigos azules indican los segmentos bron-
quiales y no corresponden a las referencias de los diagra-
mas que figuran al final del libro.

24

3
1
6
3 15
14
1 1 15 16 1/2
26
2
6

Fig. 14.1a Fig. 14.1b

3
3
7 9
1
10 a
81b
81b
b 1/2
2 15 8c
16
6
6

Fig. 14.2a Fig. 14.2b

24

9 3
7
3 1
10b
10 3
16 10
15 10
8
26
6 6

Fig. 14.3a Fig. 14.3b

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1 Anatoma torcica 15

24
5
2a 4
9
7
4 1
10b 3 5
15 16
8
25
6 6

1
Fig. 15.1a Fig. 15.1b

24
5
4 9

2 7
5
8 3
16 10
15
8
26 8
9 10
10 9

Fig. 15.2a Fig. 15.2b

22 24
5
4 4 5
2 5
8
7 11 3a
8
8
9 26 10
10
9

Fig. 15.3a Fig. 15.3b

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16 Anatoma torcica 1
Estructura histolgica del pulmn
La va area despus de los bronquios subsegmentarios Bronquiolos
Bronquiolos
contina ramificndose con un patrn dicotmico y se divi- terminales respiratorios
de aproximadamente siete generaciones en los bronquiolos (16 generacin) (17-19 generacin)
lobulares (1,22,5 mm de dimetro) y en los bronquiolos ter-
minales (1,0-1,5 mm de dimetro). Tras su entrada en los Conductos
alveolares
lbulos secundarios (10-25 mm de dimetro), la va area se
(20-22 generacin)
divide an ms en mltiples cinos. Los alvolos brotan de
las paredes de los bronquiolos respiratorios y sealan el
nivel donde comienza el intercambio gaseoso (Fig. 16.1).
Como la seccin transversal de la va area se expande
abruptamente a este nivel, la velocidad del flujo laminar dis-
minuye y se crean condiciones favorables para el intercam- Sculos
bio gaseoso. Los bronquiolos respiratorios finalmente dan alveolares
(23 generacin)
origen a 2-11 conductos alveolares, que se abren en nume-
1 rosos sitios dentro de los sculos alveolares.
Lbulo
primario
Los cinos representan la prxima subunidad de un lbulo
secundario y miden unos 4 a 8 mm de tamao. Un cino con- cino
(5-8 mm)
tiene en general alrededor de 400 alvolos que tienen entre
0,1 y 0,3 mm de dimetro (Fig. 16.2). Los cinos son los sitios Bronquios Bronquiolos
(5-15 Lbulo secundario
(2-4
donde se coordinan la ventilacin y la perfusin pulmonar generacin) generacin) (1-2,5 cm)
(vase p. 29). Se estima que los adultos tienen un total de
Fig. 16.1
300 millones de alvolos, 90% de los cuales cuentan con
capilares disponibles para el intercambio gaseoso. Esto
equivale a una superficie de 80 m2.
Los lbulos primarios son demasiado pequeos para la
resolucin de las pelculas radiogrficas. Las sombras de
los cinos tienen un tamao mayor que las pequeas opaci- Vena interlobular Tabique
interlobular
dades lineales del intersticio, aunque constituyen las opaci-
dades alveolares ms pequeas que todava pueden verse
en las radiografas. Bronquiolos
terminales

Aproximadamente el 95% del epitelio alveolar est com- Bronquiolos

respiratorios
puesto por neumatocitos membranosos tipo I sobre una
membrana basal. La va de difusin hacia los capilares en el
intersticio adyacente mide en muchos sitios apenas 1 m o
aun menos. Los neumatocitos granulares tipo II, menos
numerosos, participan en funciones reparativas y forman el
agente tensioactivo (surfactante) que disminuye la tensin Bronquiolo
lobular
superficial del pulmn para impedir el colapso alveolar.
Existen varias comunicaciones para la ventilacin colateral:
los alvolos adyacentes estn interconectados por poros de
unos 5-15 m de tamao, similares a los canales de Lambert Arteria lobular
entre los conductos y los sculos alveolares.
cino con
conducto alveolar

Fig. 16.2