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MANDAT N 13757*03
POUR EFFECTUER
LES FORMALITS DIMMATRICULATION AUPRS DU MINISTRE DE LINTRIEUR
Je soussign(e),
NOM, NOM DUSAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIRET, le cas chant
domicili(e) :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Code postal Nom de la commune Pays
donne mandat :
NOM, NOM DUSAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIRET, le cas chant
pour effectuer pour mon compte les formalits administratives lies lopration dimmatriculation suivante :
Vhicule concern :
Marque :
Numro VIN :
Fait ________________________________________ , le
Jour Mois Anne
Signature
Pour les socits, nom et qualit
du signataire et cachet
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit daccs et de rectification des donnes auprs dune prfecture
de son choix.
Je moppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins de prospection commerciale