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cerfa

MANDAT N 13757*03

POUR EFFECTUER
LES FORMALITS DIMMATRICULATION AUPRS DU MINISTRE DE LINTRIEUR

Je soussign(e),
NOM, NOM DUSAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIRET, le cas chant

domicili(e) :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie


Code postal Nom de la commune Pays

donne mandat :
NOM, NOM DUSAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIRET, le cas chant

pour effectuer pour mon compte les formalits administratives lies lopration dimmatriculation suivante :

Vhicule concern :

Marque :

Numro VIN :

Numro dimmatriculation (le cas chant) :



Je suis inform (e) que pour circuler avec ce vhicule je suis dans lobligation de lassurer pralablement (articles L. 324-1 et L.
324-2 du code de la route).
Important : Si vous circuliez avec un vhicule non assur, en cas daccident, vos dommages ne seraient pas couverts et, en cas
dventuelles victimes, vous pourriez tre amen (e) rembourser des sommes considrables. De plus, vous vous exposeriez des
sanctions pnales.

Fait ________________________________________ , le
Jour Mois Anne
Signature
Pour les socits, nom et qualit
du signataire et cachet

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit daccs et de rectification des donnes auprs dune prfecture
de son choix.
Je moppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins de prospection commerciale