APELLIDOS: Dirección:

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Fecha de nacimiento Número de teléfono:
Las siguientes preguntas se realizaran por su propia seguridad, y se tomaran las precausiones particulares que
puedan ser necesarias como resultado del conocimiento profundo de cualquier enfermedad o medicación previa
Por tanto responda a estas preguntas con tanta precisión como sea capaz
Si tiene dudas sobre cómo responderlas, no duda en preguntar
¿Recibe algún tratamiento en la actualidad? SI NO
1. Tiene o ha tenido alguno de los siguientes:
a. ¿Enfermedad cardiaca? SI NO
b. ¿Fiebre reumática? SI NO
c. ¿Hepatitis? SI NO
d. ¿Ictericia? SI NO
e. ¿Epilepsia? SI NO
f. ¿Diabetes? SI NO
g. ¿Aumento de tensión? SI NO
h. ¿Anemia? SI NO
i. ¿Asma alérgica u otra alergia? SI NO
j. ¿Tendencia ha sangrado familiar o adquirido? SI NO
k. ¿cualquier otra enfermedad grave? SI NO
2. Ha tenido alergias u otras reacciones (eccema, picores, etc.) a:
a. Penicilina SI NO
b. Otros medicamentos o comprimidos SI NO
c. Sustancias o productos químicos SI NO
3. Ha presentado alguna vez efectos adversos a la anestesia local SI NO
4. Ha presenciado alguna vez sangrado prolongado infrecuente
después de una herida o una extracción dental SI NO
5. ¿Se le ha administrado penicilina? SI NO
6. ¿Toma algún medicamento, comprimido, inyección (etc.) actualmente? SI NO
En caso afirmativo por favor ¿puede indicar la naturaleza de la medicación?
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7. ¿Ha sido tratado en los últimos 5 años con alguno de los siguientes?
a. Cortisona (hidrocortisona, predisona, etc.) SI NO
b. Medicamentos anticoagulantes SI NO
c. Anticonceptivos SI NO
8. ¿Ha recibido radio terapia? SI NO
9. ¿Fuma? SI NO
En caso afirmativo indique la cantidad diaria:…………………………………………..
10. Si es mujer ¿está embarazada? SI NO

PORFAVOR, AÑADA CUALQUIER OTRA INFORMACION O COMENTARIO SOBRE SU HISTORIA MEDICA A

CONTINUACION :…………………………………………………………………………………………………………………………………….
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Firma: Fecha:

Dirección (si no es el paciente):