Vous êtes sur la page 1sur 1

VOTRE ASSUREUR POUR

IDENTITÉ

Nom·....................................................................................................................
B Signature

Prénom : ........................................................................................................

Âge. ................ ... ................................. .............................. .... ........... ..... .

Emploi: ........................................................................................... .

Salaire mensuel :........................................................................

RESIDENCE

Pays de résidence :................................................ .

CAP:................................................

O NT A CT

Télép hone :.........

E-mail :........

INFORJ.\,IATIONSSURLEPRET

up r ê t ·......................................................................................................

- -- ..--- ....- du p as sif : .. _. .......·----................................................ ................ ...... ................. ......... ............ ............ ........ ...... ....... ............................ ..

R e m b o ur s e m e n t : .......................................................................................................

SIGNATURE DU BÉNÉFICIAIRE

SA MAAF - Agence MAAF - France - Doubs - 85000

Vous aimerez peut-être aussi