Cours de parodontologie 4e année médecine dentaire Oran le 18/11/2019 LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES GINGIVALES (GINGIVECTOMIE-GINGIVOPLASTIE) I-INTRODUCTION - La gingivectomie est la premiére expression des techniques de chirurgie gingivale résectrice, elle est universellement pratiquée. - PICKERILL (1912) utilisa le terme de « gingivectomie » pour désigner |’éliminatio! chirurgicale de la paroi gingivale de la poche parodontale, - « gingivoplastie » terme introduit par GOLDMAN en 1950 U-RAPPEL A- le parodonte sain Le mot parodonte signifie littéralement ce qui entoure les dents.il est composé de quatre tissus : la gencive. le ligament alvéolo dentaire. le cément. I'os alvéolaire a- La gencive : elle fait partie de la muqueuse buccale. Elément le plus superficiel du parodonte, elle est séparée de la muqueuse alvéolaire par la ligne muco-gingivale. On décrit deux parties : - la gencive libre qui est la partie cervicale (ou périphérique) du tissu gingival. Elle entoure toute la dent en suivant une ligne paralléle ala jonction cémento dentinaire. - la gencive attachée qui est la partie apicale du tissu gingival en prolongation avec la gencive libre. Elle adhére mécaniquement a la dent (et plus précisément au cément supra crestal) et a I’os alvéolaire. B- la maladie parodontale *Définition des parodontopathies: Cest I'altération des caractéres anatomiques et histologiques des tissus parodontaux sous l'influence d'une agression microbienne, physique, chimique ou thermique. La poche parodontale : II faut distinguer la poche parodontale (vraie poche) de la poche gingivale (fausse poche) * Poche gingivale : Appelée fausse poche parce qu'elle est lige & une augmentation de volume de la zone marginale sans migration de I'attache épithéliale ni destruction des tissus de soutien parodontaux , Le sillon gingival parait approfondi du fait de ’'augmentation du volume * Poche parodontale : Ou vraie poche, caractérise les parodontites, c'est un approfondissement pathologique du sillon gingival suite a la migration apicale de l'attache épithéliale et destruction des tissus de soutien de la dent 1Cours de parodontologie 4e année médecine dentaire Oran fe 18/11/2019 Chirurgie parodontale La chirurgie parodontale concerne toute intervention chirurgicale sur les tissus parodontaux (tissus mous et os) un grand nombre de technique chirurgicales ont été décrites et utilisées en parodontie : YT Chirurgie de la poche ; qui permet de réduire la profondeur des poches et crées des xd contours gingivaux physiologiques : -Curetage gingival, Curetage parodontal, Gingivectomie, Gingivoplastie, Intervention a lambeaux parodontales, Ostéotomie _ Ostéoplastie, Technique de régénération Chirurgie mucco-gingivale; c’est une chirurgie plastique qui s'intéresse_a la. gencive, adhérnte a la jonction mucco-gingivale et a ses relation avec les brides , les-freins , et u vestibules . La chirurgie implantaire ; qui permet l'ostéo-intégration des racines artificielles Ill-Gingivectomie/Gingivoplastie 1-Définition La gingivectomie (GV) est un procédé chirurgical qui-consiste 8 supprimer les poches gingivales en enlevant du tissu gingival cad c'est une exérése gingivale par incision suivie d’excision ; Selon la direction de incision, la technique sera dite « a biseau externe » (G.B.E Jou « & biseau interne » (G.B.1). La gingivoplastie (GP) consiste en un remodelage du bord et de la surface de la gencive. La GV est pratiquement toujours complétée par une GP. 2-Gingivectomie a biseau externe *Définition : correspond donc a-exérése gingivale par incision suivie d’excision. 2-1-Indications *Hypertrophie ou hyperplasie gingivale *Fibromatose_gingivale idiopathique *Poches supra osseuses peu profondes *sites d'accés difficile *Chirurgie pré-prothétique (élongation coronaire ) 2-2Contre-indications *La contre-indication absolue est la non-coopération du patient et son incapacité maintenir une hygiéne bucco-dentaire rigoureuse et efficace. *Gencive attachée étroite ou absente *Poches infra osseuses *Epaississement des bords de I'os alvéolaireCours de parodontologie 4e année médecine dentaire Oran le 18/11/2019 2-3-Avantages *Technique simple ; bon accés visuel. *Elimination complete de la poche *Obtention d’une morphologie favorisant le contréle de plaque 2-4-Inconvénients *Indications tres limitées *Plaie importante; douleur postopératoire. *Cicatrisation en seconde intention *Risque d’exposition de I'os *Perte de la gencive attachée *Mise nu des collets des dents (Sensibilité, aspect inesthétique, risque de caries) *problémes d’élocution et d’esthétique dans la région incisivocanine 2-5-Instruments En plus des produits, des instruments de diagnostic et des instruments de détartrage et curetage, le chariot doit comporter : + Précelles de marquage « CRANE-KAPLAN » droite et gauche. Bistouri de KIRKLAND n°15 ou 16 ou bien lame n° 12 B ou 15 montée sur manche de Bard-Parker. Bistouri d’ORBAN n°1 ou 2, ou de WAERHAUG n°1 ou 2. Curettes chirurgicales de KIRKLAND n°13 ou 14. Ciseaux a gencive droits et courbes ou bien meule diamantée montée sur piéce & main. + Sérum physiologique, eau oxygénée a 30 volumes + Pansement parodontal. 2-6- Technique opératoire Gingivectomie a biseau externe Phase | : isolement et anesthésie de la zone * prémédication en vue de combattre une éventuelle anxiété du patient. - Asepsie : asepsie exobuccale a l’aide d’une compresse imbibée de Dakin, par la suite, asepsie endo-buccale en demandant au patient de se rincer a bouche avec une solution de Dakin diluée dans l'eau. - Anesthésie : pratiquer une anesthésie topique aux points d’injection puis effectuer une infiltration locale d’anesthésie vasoconstrictrice en vue d’un meilleur contréle du saignement et d’une bonne visibilité du champs opératoire. Phase Il: Marquage des poches les poches sont sondées au niveau de chacune de leur face a l'aide d’une sonde parodontale et marquées avec la precelle Crane-Kaplan de facon a obtenir & la fin, une série de points sanguinolents visualisant la profondeur des poches au niveau du site ou Von doit intervenir et servant de repére pour le tracé d’incision. 3Cours de parodontologie 4e année médecine dentaire Oran le 18/11/2019 phase Ill: Incision de la gencive. Vincision commencée au niveau d’une papille, suit Ihémorragie punctiforme matérialisant le fonds des poches sur une ligne située de 2 4 4 mm, en direction apicale de ces points, de facon a ce que la gencive résiduelle présente un bord fin et correctement festonné. La lame est inclinée selon un angle de 45° en direction coronaire. Phase IV : Elimination du feston gingival - On peut décoller aussi a gencive incisée a l'aide de la houe chirurgicale n°19G, et du grattoir sus gingival n°3G et 4G. - Lindhe préconise méme l'utilisation de curettes parodontales. Phase V : examen du champs opératoire ¢ Aprés I’excision du tissu gingival et nettoyage du champ a l'aide du sérum physiologique ou H202, on peut observer, Le tissu de granulation, et le Tartre qui était invisible avant de décoller la gencive ; il présente une couleur marron foncé Une bande plus claire sur la racine montrant l’ancien- placement de I’attache de la base de lapoche, Cément infiltre et débris divers Phase VI: glimination du tissu de granulation - II faut enlever le tissu de granulation avant de-commencer un détartrage complet afin que I’hémorragie du tissu de granulation n’obscurcisse par l’opération du détartrage ; ainsi on pourra apprécier les surfaces radiculaires - Cette phase de curetage est réalisée a l'aide de curette type GOLDMAN-FOX n°2, 3 et de types GRACEY 11-12 - Cette étape est menée méthodiquement entre chaque espace inter dentaire en commengant par le plus distal Phase VII : élimination du tartre et du cément nécrosé - Le tartre et le cément nécrosé sont éliminés et la surface radiculaire et polie a l'aide de grattoir sous gingivaux et sus gingivaux ainsi que des curettes, on peut utiliser aussile détartreur - Le détartrage- polissage des racines doivent suivre immédiatement I’élimination du tissu de granulation car le sucée de la gingivectomie en dépend. - _Lagencive ne peut pas se cicatriser convenablement si on laisse les dépéts radiculaires jusqu’a la visite suivante oi ils seront cachés par la gencive enflammée - Un délai entraine une opération supplémentaire inutile a la fin, tous les tissus pathologiques contenus dans la poche ont été éliminés Phase VIII : gingivoplastie - le remodelage gingival dans le but de redonner a la gencive son aspect déflecteur se fait au bistouri par mouvement de va-et-vient.Cours de parodontologie 4e année médecine dentaire Oran le 18/11/2019 - Vincision de la gingivectomie qui a été faite sous un angle de 45° donne un bord relativement aigue, ce bord doit étre aplatis de facon a assurer un contour gingival idéal aprés guérison. - Ce remodelage peut se faire & l'aide d’un bistouri de KIRKLAND, d’ORBAN, d’une lame habituelle, ou de fins ciseaux & gencives, de bistouri électrique et cela par pelage ou en raclant la surface Phase 9 : nettovage de la plaie et hémostase ~ Cest souvent la phase la plus longue de la gingivectomie, des millions-de capillaires ont été ouvert d’oi un saignement en nappe donc le contréle demande du temps ~ Cette réalisation hémostase se réalise & l'aide de compresses imbibées d'H202 ou de | sérum physiologique et maintenue fermement sur le site opératoire pendant 10mn environ Phase 10 : protection de la zone opérée : pose du pansement - La protection de la zone opérée ne doit s’effectuer qu’aprés cessation de tout saignement et aprés le contréle de chaque face de chacune des dents - On pose un pansement chirurgical sans‘@ugénol type COE-PACK pour protéger la plaie - Ce pansement est mis en place pour une durée d'une semaine, il est alors retiré, la plaie nettoyée et un second pansement est replacé en général pour une autre semaine ~ Une antibiothérapie n’est pas nécessaire-car le pansement protége parfaitement le site opératoire et le matériel est parfaitement stérilisé sauf s'il y’a une tare d’ordre général Cicatrisation - elle est de deuxiéme intention 3-La gingivectomie & biseau interne 1-Définition Elle consiste & pratiquer une incision a biseau interne vestibulaire (a direction corono- apicale) complétée=par une incision intra-sulculaire pour permettre l'exérese , le bord gingival étant rabattu contre les dents , des suture sont réalisées 2-ndications *selon les formes cliniques de la maladie parodontale: ~ hypertrophie ou hyperplasie gingivale en épaisseur - Poches supra-osseuses. *selon la morphologie gingival - Hauteur de gencive attachée insuffisante . - Texture de la gencive marginale fibreuse. 5Cours de parodontologie 4e année médecine dentaire Oran (e 18/11/2019 Contre indications : Gencive de consistance molle Poches infra osseuses; Défauts osseux nécessitant un remodelage 3-Protocole opératoire Apres l’anesthésie et le marquage des poches, qui se font de la méme facon que pour la G.B.E, ona: - Incision: * Vincision primaire : Réalisé avec une lame n° 11, le trait d’incision doit commencer a 1mm. de distance de la créte de la gencive marginale. La lame pénétre dans le tissu gingival en faisant un angle de 15 a 30° avec I’axe de la dent, en fonction de.I’épaisseur de la gencive et de la profondeur des poches. L'incision est réalisée en'direction corono-apicale. * incision secondaire : Pour faciliter I’élimination de la collerette gingivale, on réalise une incision sulculaire avec une lame n°15 dans le but de'sectionner I’attache épithéliales résiduelle et faciliter ainsi l'exérése des tissus. - Curetage, surfacage : aprés exérése du feston gingival, on passe a l’élimination du tissu granulomateux et du cément infiltré. - Sutures : aprés un dernier examen du champs opératoire pour vérifier l’efficacité du curetage et du surfacage, les deux lambeaux sont réapliqués et maintenus sur les surfaces radiculaires par les sutures. Faire une-compression pendant cing minutes pour prévenir tout risque de décollement par un suintement sanguin 4-Avantages - Hémostase rapide. - Visualisation immédiate du futur contour gingival ; la rétraction de cicatricielle est minime et compensé par la réformation du rebord gingival - Suites opératoires moins pénible. 5-Cicatrisation Elle est de premiere intention. 4-Autres techniques de gingivectomies Eléctrochirurgie : c’est une technique facile mais qui présente un grand risque de Iésions immédiates et permanentes pour le parodonte. On utilise I’électrochirurgie par commodité lorsque l'accés est difficile avec les instruments conventionnels, 8 condition que I’électrode ne vienne pas au contact du cément ou de I’os et que d'autres principes de sécurité soient respectés ( ex : personne parmi ceux qui participent a I’intervention ne soit porteur d’un pace macker). 6RR) ED SSSSSISS=-=@Céi“ OO Cours de parodontologie 4e année médecine dentaire Oran & 18/11/2019 Gingivectomie aux instruments rotatifs : elle est réalisée avec des meules diamantées, mais l'emploi de ces derniéres ne constitue pas un procédé aussi sir et efficace qu’un bistouri bien affaté. 5-La gingivoplastie Définition : Cest le remodelage de la gencive visant a créer des contours gingivaux physiologiques, elle a souvent lieu en tant qu’opération secondaire sur une gencive cicatrisée sur laquelle les anomalies ont persisté malgré un traitement préalable Indications : La gingivoplastie représente un procédé complémentaire qui est nécessaire lorsque : - le remodelage gingival n’est pas compris dans le traitement initial - la cicatrisation entraine de facon imprévisible la formation'de déformations gingivales 6-Opérations correctrices, techniques mineures La papillectomi: A- Définition: La papillectomie consiste en I’excision des papilles inter dentaires B- Indications *Allongement de la couronne clinique *Carie proximale distante de la créte osseuse (au moins 2mm) *Excisions de papilles flottantes ne reposant sur aucune surface osseuse, *Ablation des hypertrophies ou des hyperplasies papillaires localisées C- Technique : Aprés l'asepsie et l’anesthésie de la région a opérer, on passe a l'incision : La papillectomie peut se faire 3 I'aide d’un bistouri d’OR BAN; d’une lame fine montée sur un manche classique ou simplement d’une faucille La lame ou la faucille sincére dans le sillon mesial ou distal paralléle a la surface radiculaire jusqu’a.ce qu’elle éprouve une résistance Ensuite, la partie tranchante se positionne perpendiculairement 4 la racine et la papille est sectionnée, enfin la papille s’élimine a l'aide de faucilles ou de curettesCours de parodontologie 4e année médecine dentaire Oran le 18/11/2019 7-Incidents et complications Il est important de bien connaitre les complications susceptibles de se produire et de savoir comment les éviter et les traiter si elles surviennent 1-Uhémorragie - Les hémorragies de petite importance cédent a la simple pression digitale exercée sur les deux bords du cément chirurgical - Les hémorragies importantes nécessitent la dépose du pansement . 2-Ladouleur La douleur cesse normalement 24 heures aprés la chirurgie Sila douleur persiste, il faut réexaminer la plaie 3— Réaction au pansement parodontal Souvent apercu lors de la pose du pansement a base d’eugénol 4-Vcedame II n'est pas inquiétant, il disparait spontanément aprés-quelques jours, 5- La tuméfaction ou I’hématome lls font habituellement suite au traumatisme de la chirurgie parodontale un hématome sans infection se résorbe spontanément 6 — Sensibilité des dents Les surfaces radiculaires des dents exposées a Venvironnement buccal deviennent parfois extrémement sensibles aux changements thermiques, conclusion Face a la maladie parodontale,-’élimination des facteurs étiologiques effectuée par le praticien et le patient constitue la base de nos traitements. Bien que la gingivectomie constitue la thérapeutique chirurgicale la plus ancienne, cette derniére donne d’excellents résultats lorsque son indication est bien posée Dans tous les cas, la maintenance des sites traités est incontournable pour valider a long terme nos traitements chirurgicaux.