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RAPPORT D’ACCIDENT/INCIDENT ET PRESQUE INCIDENT

Section A : Renseignements généraux

Nom : Prénom :
Poste occupé :
Numéro de téléphone :
Nom de la société :
Section B : description de l’accident – incident –
Type d’incident ou d’accident
Mort blessure dommage sur les biens situation dangereuses
Déversement de produit r repos médical feu autres
Dommage sur l’environnement partie du corps affectée

Quand Date : Heure :

Où Lieux : Ville :
Que s’est- il passer :

Identification des causes :

En relation avec le travail Jour ouvrable Aux heures de travail

Oui Non Oui Non Oui Non

Signature du plaignant : Date :

Section C : Renseignements généraux (service hseq)

Nom : Prénom :
Poste occupé :
Numéro de téléphone
Nom de la société :
Section D : Actions correctives

Action corrective proposée :

Date de délai pour mettre en place les actions correctives :

Signature du superviseur : Date :