Modèle de lettre de demande de recours gracieux 

Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail

Lieu, date,(Administration
concernée. Ex : CCAS de la ville
concernée)

Objet : demande de recours gracieux

Madame, Monsieur,

Par la présente, je me permets de solliciter un recours gracieux dans le cadre de [précisez le

contexte]. En effet, vous m’avez informé(e) par un courrier datant du [date] que [indiquez la
nature du refus ou du problème constaté : refus de demande de domiciliation et problèmes
que cela a entrainé].

Or, [précisez les arguments en votre faveur  : base légale, jurisprudence]. Au vu de ces
quelques informations, j’estime que votre décision est injustifiée et vous invite à la revoir
dans les meilleurs délais.

Dans l’attente d’une réponse que j’espère favorable à ma requête, je vous prie d'agréer,
Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

[Signature]