Prénom, Nom

Adresse
Code Postal – Ville
Tel :
Mail :

N° de contrat :

Compagnie d'assurances destinataire

A l’attention de [votre interlocuteur]
Adresse
Code Postal – Ville

À (Ville), le (Date)

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : Déclaration d’accident de voiture

Madame, Monsieur,

Etant titulaire du contrat d’assurance auto n° [Indiquez le numéro de contrat], je vous écris
ce courrier afin de vous informer que j’ai été victime d’un accident le [Indiquez la date] qui
s’est déroulé à [Indiquez l’adresse].

Voici les circonstances de l’accident : [Indiquez de manière succincte les circonstances de

l’accident], ce qui est attesté par le constat amiable joint à ce courrier.

Voici les dommages que j’ai pu constater à la suite de ce sinistre : [Indiquez de manière
sommaire les dégâts et si la voiture est ou non utilisable.] et [précisez si le véhicule a été
remorqué et s’il a été confié à un garagiste].

Je vous remercie de prendre contact avec moi le plus rapidement possible afin de procéder à
mon indemnisation.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes sentiments distingués.

Signature