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REGISTRE COMBINÉ DES PREMIERS SECOURS ET DES ACCIDENTS COMPENSABLES OU NON

Établissement: Période:

Accident Travailleur blessé Premiers secours Blessure Jours perdus


Nom du travailleur blessé Occupation, Signature du Siège de Genre Nature Date de Date de Date de
Date Heure Lieu de l'accident métier ou Description Agent causal retrait du retour au l'assignation
& Signature secouriste lésion d'accident de la lésion
profession travail travail temporaire

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* Signature obligatoire pour les NON compensables seulement