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    REGISTRE COMBINÉ DES PREMIERS SECOURS ET DES ACCIDENTS COMPENSABLES OU NON

    Établissement: Période:

    Accident Travailleur blessé Premiers secours Blessure Jours perdus


    Nom du travailleur blessé Occupation, Signature du Siège de Genre Nature Date de Date de Date de
    Date Heure Lieu de l'accident métier ou Description Agent causal retrait du retour au l'assignation
    & Signature secouriste lésion d'accident de la lésion
    profession travail travail temporaire

    Description

    Description

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    Description

    Description

    * Signature obligatoire pour les NON compensables seulement

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