ANNEXE I

Traitements, salaires, pensions et rentes viagères payés

Numero Type Identifiant Nom et Prenom ou

Activité
d'Ordre Identifiant Contribuable Raison Sociale
XE I
Nombre de
situation Nombre Date Début Date Fin de
Adresse jours
Familiale d'Enfants de Travail Travail
travaillés
 Revenu Revenu Assiette Retenues Retenues
Revenu Avantages
Imposable Imposable Opérées au Taux Opérées au
Imposable en Nature
Fixe Variable de 20% Taux de 20%
Total du Revenu Revenu Retenues Montant Net Servi
Brut Imposable Réinvesti Opérées (Montants en Millimes)