FO

OST 
F
FICHE D’OBS
SERVATION H
HSE D’UNE SSITUATION D
DE TRAVAIL  Revv 00 
 
 

Date
e :    O
Observateur
r :    Département :   

Lieu
u de travail :   

Travvail observé :   

Dép
partement :    Resp
ponsable d’EExécution  (ooptionnel) :   
DANG
GERS IDENT
TIFIES 
             

   
   
A : ACTION
 
NS DANGEREEUSES      
    Aucunne action dan
   
ngereuse 
             

    A1 : Bougeer objet dangereux    A2 : Faire  chuter un o
objet    A3 : Cooncentré sur autre chose 
             

    A4 : Travaailler sans  prrotection    A5 : Enlevver une prote
ection    A6 : G énérer un risque 
             
             

   
   
B : POSITIO
 
ONS DANGEEREUSES        
    Aucunne position d
   
dangereuse
             

    B1 : Position en haute
eur    B2 : Etre àà côté d’un ttrou    B3 : Appprocher d'o
objet dangerreux 
             

    B4 : Objett en mouvem
ment     B5 : Zone  de chute d’o
objets    B6 : Zoone de coinccement 
             

    B7 : Surfacces chaudes    B8 : Contaact Produits dangereux B9 : Piièce électrique sous tenssion 

             
             

   
   
C : OUTILSS DANGEREU
 
UX       
    Aucunn risque lié aux outils 
   
             

   
   
C1 : Outil inadapté 
 
  C2 : Outil  mal utilisé
   
  C3 : O util en mauvvais état 
   
             

   
   
D: METHO
 
ODE INADAPTTE      
    Méthoode sure 
   
             

    D1 : Absen
nce d’instrucction    D2 : Instruuction inada
aptée    D3 : Innstruction no
on respectée
e 
             

   
   
D4 : Instru
 
uction non co
onnue    D5 : Instruuction non a
   
assimilée    D6 : Innstruction m
   
mal appliquée
e 
             

   
   
E: PROTEC
 
CTION INNEFFICACE      
    Protecctions bien u
   
utilisées 
             

   
   
E1 : Inadapté au risque 
 
  E2 : Equippement mal utilisé  
   
  E3 : Eqquipement e
   
endommagé
             

   
   
F : SITUATTIONS DANGEREUSES 
   
   
    Enviroonnement su
   
ur 
             

    F1 : Conditions nature
elles    F2 : Espacce encombré
é    F3 : Acctivités voisiines 
             

   
   
F4 : Equipeement manq
 
quant    F5 : Maté riel cassé 
   
  F6 : Innfrastructure
   
e dangereuse
e 

     
POINTS A
AMELIORES   
BONNES PRATIQU
UES RENFO
ORCEES 
    Actes danggereux    Situation
ns dangereusses      Travail en ssécurité    Exemplaire 
       

   

       

Un ssuivi ultérieu
ur à l’observvation est req
quis :    O
Oui    Non 
N