Inscription pour l’examen / Enrolment of exam

Matricule (participant number) :

Données personnelles / Personal data:

Homme (Men) Femme (Women)

Nom (Surname): k o d j o u M e k o n t c h o u

Prénoms (Given names): v i r g i n i e b r a n d a

Date de naissance (Date of birth) : 1 7 0 8 1 9 9 7

dd mm yyyy
Lieu de naissance
D o u a l a
(Place of birth):

Langue de communication (Communication language) : Anglais (English) Français (French)

Ville de résidence (City of residence) : D o u a l a

Nr. tél. (Telephone number) : 6 5 2 1 3 0 6 4 5

Email : virginie.branda@gmail.com

(Enregistrement sur la plateforme my.goethe.de recommandé) (Registration on my.goethe.de platform is recommended)

1
Examen / Exam :
n0

Redoublant (Repeater) : oui (yes) non (no)

Date dernier cours au Goethe-Institut:

(Date of last course at the Goethe-Institut)

Salle:

(Room)

Enseignant:

(Teacher)

Goethe-Zertifikat A1

Goethe-Zertifikat A2

Goethe-Zertifikat B1 alle Module Lesen Hören Schreiben Sprechen

Goethe-Zertifikat B2 * alle Module Lesen Hören Schreiben Sprechen

TestDaF ** Alle Module Lesen Hören Schreiben Sprechen

Handicap : oui (yes) non (no)

(Un certificat médical est à présenter lors de l’inscription/Bring a medical Certficate at the enrolment)

Frais d’examen (Examination fees): 80 000 XAF

Date paiement (Date of payment):

Date d’examen (Date of exam) :

Le formulaire rempli devra être envoyé à l'adresse suivante: reservationspr-yaounde@goethe.de

(The completed Form should be sent to the following address: reservationspr-yaounde@goethe.de)

* Bien vouloir nous envoyer un scan de votre certificat B1.

(Please send us a scan of your B1 certificate.)

** Bien vouloir nous envoyer un scan de votre certificat B2.

(Please send us a scan of your B2 certificate.)