FORMULAIRE D'ADHÉSION

Genre * :  Mlle  Mme  M.

Nom* : ………………………………………………… Prénom* : ……………………………………..………….……….

Date de naissance*: ……………………………………………… Lieu de naissance :…………………….……….……………….

Nationalité* : ……………………………………………………………………………………………………...……………….……...

Adresse 1 :……………………………………………………………………………………………………...……………….……….

Code Postal :…………………………… ville* :…………………….……... Pays :………………………………..……………...

Adresse 2 :…………….……………………………………………………………………………………………..….……………….

Code Postal :……………………………ville :………………………...………Pays :………………………………..…………….

Téléphone mobile*:……………………………………………………………….….………………………………………………………….

Courriel* :…………………………………….……………………………………………………………………………………......

Niveau d'études* :………………………………………………………Formation* :…………………………………..……………….

Centres d'intérêts (en informatique) : ……………………………………………………………………………………….………....

Je soussigné(e) avoir lu et approuvé les articles des Statuts du club informatique. Je souhaite par la
présente m’adhérer à ce club, pour l'année …2021 - 2022

Je certifie l'exactitude des informations fournies dans ce formulaire.

Fait à : Tétouan, le ….. / …. / 2021.

Signature

"Lu et approuvé"

Université Abdelmalek Essaâdi, Faculté des Sciences, B .P. 2121 - Tétouan - MAROC
Tél : (212) (05) 39 97 24 23, Fax : (212) (05) 39 99 45 00 – Site Web : www.fst.ac.ma