FICHE D’INSCRIPTION AU CONCOURS DE REALISATION DU LOGOTYPE

DES DIXIADES GAROUA 2022

IDENTIFICATION DU CANDIDAT
Veuillez cocher le profil qui vous correspond *

 CANDIDAT UNIQUE (Soumission  MANDATAIRE (Soumission

individuelle) collective)

NOMS : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
PRENOMS : …………………………………………………………………………………………………………………………….
NUMERO DE CNI : ………………………………………………………………………………………………………………….
NIU DES IMPOTS : …………………………………………………………………………………………………………………
PROFESSION : …………………………………………………………………………………………………………………………
ADRESSE MAIL : ……………………………………………………………………………………………………………………
NUMERO(S) DE TELEPHONE : …………………………………………………………………………………………………

ATTESTATION SUR L'HONNEUR

Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………………………….
Demeurant à
VILLE DE RESIDENCE : …………………………………………………………………………………………………………….

Atteste sur l'honneur que

L’œuvre transmise au Comité National Olympique et Sportif du Cameroun dans le cadre du
Concours de réalisation du logotype des Jeux Nationaux du Cameroun « Dixiades Garoua
2022 » a été confectionnée par mes moyens et mon investissement intellectuel personnel et
n’est d’aucune façon une reproduction ou une transformation d’une œuvre originale.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

A ………………………………, le …………………………… 2022

SIGNATURE

Noms et Prénoms