Consultez, avant d'introduire votre demande de subsides, notre charte de visibili Jadhére ala charte des subsides relative a la reconnaissance et la visibilité de laLoterie Nationale, Je mmfengage 8 étre son ambassadeur en mettant activement en avant, auprés de mes contacts, importance de la mission ot dela vision de la Loterie Nationale, notamment au travers de ses jeux ainsi que la contribution. Indispensable de ses joueurs pour loctroi d'un subside. ORGANISATION Nom de lorganisation de droit belge* "Nem eprendie en NAJUSCULE Forme juridique * Pour une SPRL, seules les demandes relatives Ia production de films ou de multimedias evorisant le prestige national seront analysées. ‘Assocation sans but erat (asbi) Date de constitution * organisation doit disposer de la personnalite juridique depuis au moins un an et d'un exercice -comptablecomplet 2u moment de fintreduction de sa demande. Quel est lobjet principal de l'organisation repris sur le(s) statut(s) paru(s) au Moniteur Belge ?* 4 1500/1500Numéro d'entreprise (numéro d’identification Banque Carrefour)" ‘Ur Paona comport Iehives. Format (1234567893) Adresse du siége social * ede postal esl Numéro de téléphone de l'organisation * E-mail général del'organisation *Site internet wept Fanpage Facebook heepsunwmtacebeok con’ toshwwinkedncom ‘Quelles sont les activités principales de organisation? Dans quelle catégorie oeuvre-t-elle? * © Science © salar © spor: © AutreDONNEES COMPTABLES DE ORGANISATION Moras oss comptes oe suits Cures cu cerlerevercice oye associon Année ‘Montant du budget prévisionnel de fonctionnement de 'année en cours: q |Aannexer: les comptes d exploitation complats de Fannée éesulde? cara ‘Aannexer: budgetde l'année en cours! EaIDENTIFICATION DU RESPONSABLE DE. LORGANISATION “Titre, prénom et nom du responsable de organisation * Mo Mee Fonction au sein del'organisation * Langue" Frege Neewaeda © seman Numéro detéléphone Numéro de gem Leresponsable de organisation estilla personne de contact? OO Ne ‘Votre organisationa-t-elle deja introdut, parle passé, une demande. suprésde la Loterie Nationale. dans lecadre général des subsides, du sponsoring ou particulier des ppels 3 projets? OO NePROJET - ACTIVITES ‘Votre organisation sollicite-t-elle un subside pour * Unctenement parcel © Diverseesctiite durant Fannde Description de votre projet/ves activités annuelles enuneseule Four Description et objectit principal duprojet ou de vos acti Une description complémentaire peut étre ennexée. ies Votre projet est-il/vos activités sont-elles 7° Locales) Provincial) Regienates Nationale Internationals) ‘epmalemen. cestode eee ie corps scp yt invedehon desea it Gurerovice Beviaue Cate Date dedébut de projet ou de vos activités annuelles* Une demande de subsides doit tre envoyé aumoins quatre mois avant a date de cebutde votre projet oude vos activités annuelles. Date de in de projet ou de vos activités annuelles*CATEGORIE DU PROJET /DE VOS ACTIVITES * Science Solideite Spor tres Quel est Mage du public visé parle projet/vos activites? * “ane + Estimation du nombre de personnes attendues/touchées* =< 100persennes + Estimation du nombre de personnes qui bénéficieront du soutien de a Loterie Nationale via votre projet/activites annuelles* res, votre organisation mesurera-t-ellela réussite du ssannuelles?* projet ou de vos actiBUDGET Une estimation détails des coats doitobliztoirement re ointe au formulaire Les domées 2 introduir ci-dessous doivent correspondre avecles données du formulaire éannexer Montant du budget total pour la réalisation de votre projet/vos activités annuelles (€)* « Montant totaldes ressources dont vous disposez déja pour réal ‘er re projet Montant du cubside demande 8 Is Loterie Nationale” « ‘A quel(s) poste(s) du budget, ce montant est Z‘A annexer : budgetdu projetou des act Avez-vous introduit des demandes de soutien financier auprés d'autres pouvaire publice cubsidiante/bailleurs de fonds pour ce projet ou vor activites annuelles?* annuelles* Ou Non ‘Avez-vous introduit des demandes de soutien financier auprés duservice sponsoring dela Loterie Nationale pour ce projet ou vos activités annuelles?* Ou Non Quelle ext votre propositionde vieiblite et de reconnaissance image institutionnelle dela Loterie Nationale. cfr charte de visibilité)* DECLARATION rantsque ls infomation conmuniquées dansle cadre de cequestonnae sor corrects et que ‘mon orprisatonrizpercuaucursubsie du secteur publ pourla pate des coos du projet fasant objet teri Natione