PROCURATION

Je soussigné(e),
M./Mme/Mlle

Né(e) le (date de naissance) A (lieu de naissance)

(JJ/MM/AAAA)
Titulaire du Passeport camerounais

Nº Délivré(e) le A
(JJ/MM/AAAA)
Et résidant à (adresse complète)

Nº de téléphone : Adresse E-mail :

Donne procuration à
M./Mme/Mlle

Né(e) le (date de naissance) A (lieu de naissance)

(JJ/MM/AAAA)
Titulaire du/de la (cocher la case correspondante) :
 Passeport camerounais  CNI camerounaise  Autre :

Nº Délivré(e) le A
(JJ/MM/AAAA)
Et résidant à (adresse complète)

Nº de téléphone : Adresse E-mail :

Afin de:

En foi de quoi la présente procuration est délivrée pour servir et valoir ce que de droit./-

Fait à
Signature du Mandant