F-HSE-SEC-22-02

Edition : 1.0
Formulaire
Date d’émission
D’autorisation de destruction d’un cadenas
1/9/2015
Page : 1/1

Entité : . . . . . ..

Conformément au paragraphe 4.2.8 du standard S-HSE-22 et en vue de poursuivre l’opération de déconsignation, objet de la
fiche N°. . . . . . . . .. Datée du. . . . . . . . . . . ., je soussigné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Responsable de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . autorise par la présente la destruction du cadenas cité ci-

dessous, pour pouvoir poursuivre la procédure de déconsignation et ce pour les raisons de service suivantes :

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Désignation de l’équipement ou de l’installation concernée : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Nom du propriétaire du cadenas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nº de cadenas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Couleur du cadenas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Date et signature du responsable ayant autorisé la destruction : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .