F-HSE-SEC-22-01

Edition : 2.0
Formulaire Date d’émission
Fiche Consignation/Déconsignation des Energies et Produits Dangereux 1/9/2015
Page : 1/1

Entité :
N° d’ordre de la fiche de Date :
cadenassage :
Equipements ou installation de l’entité concernée__________ _____________________________________________
Raison du cadenassage (intervention prévue) : ________________________________________

Références des plans et schémas de l’installation ou équipement à consigner :

Plan de consignation Exécution du plan de consignation

N° Déconsigné
Repère du Localisation Dispositif (1) Etat du (2)
Chargé (3) Consigné par Vérifié par
par
point de du point de de de lapoint de
N° du Nom date heure Nom Date Nom date
consignation consignation condamnation consignation consignation
cadenas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Plan établi par : Plan approuvé par :
Date : Date :
Signature : Signature :
Remarques : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(1)
: Indiquer le dispositif adéquat pour la condamnation (cadenas, chaîne, accessoires de vanne à volant…etc)
(2)
: Indiquer la position de séparation (ouvert ou fermer)
(3)
: Indiquer la personne ou la fonction habilitée à réaliser la consignation (électricien, chef d’équipe production).