Code : FO-SSC-02-00

ANNEXE N°2 Version : 00

Gestion des accès des personnes,

Service émetteur :
véhicules et flux des biens, matériel et
marchandises

Page
Demande d’Autorisation d’Accès Temporaire (*) 1/1

Société : ....................................................................

Responsable délégué : ..............................................

Fonction : ..................................................................
Date et signature du demandeur

Je déclare sur l’honneur que les personnes ci-dessous nommées n’ont jamais fait objet d’antécédents judiciaires, et reconnais avoir pris
connaissance des conséquences impliquées par l’inexactitude des dits renseignements.

N° CIN ou Période de travail

Nom et prénom Fonction N° Tel
Passeport du/Au

Date et Heure d’arrivée : .............................................

N° du Contrat ou BC : .................................................
Motif : .........................................................................................................................................
Droits d’accès : □ PC2 □ PC3 □ Bâtiment administratif □ Bâtiment de service
□ Bâtiments techniques (A préciser) (**) : ............................................

Date et signature du chef de service concerné (SAFIEC) Date et signature du Directeur concerné (SAFIEC)

Document joint :
- Copie certifiée conforme de la CIN
- Fiche sensibilisation HSE.

Remarque : Cette demande doit être soumise au service de sureté centrale au moins 48 heures à
l’avance.
(*) Compté sous-traitant temporaire, lorsque la présence sur site n’excède pas trois mois.
(**) Mentionner les numéros des portes d’accès figurant sur la liste d’affectation des accès.

____________________________________
Visa du service sureté centrale
 Code : FO-SSC-02-00
ANNEXE N°2 Version : 00

Gestion des accès des personnes,

Service émetteur :
véhicules et flux des biens, matériel et
marchandises

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Demande d’Autorisation d’Accès Temporaire (*) 1/1

Société : ....................................................................

Responsable délégué : ..............................................

Fonction : ..................................................................
Date et signature du demandeur

Je déclare sur l’honneur que les personnes ci-dessous nommées n’ont jamais fait objet d’antécédents judiciaires, et reconnais avoir pris
connaissance des conséquences impliquées par l’inexactitude des dits renseignements.

N° CIN ou Période de travail

Nom et prénom Fonction N° Tel
Passeport du/Au

Date et Heure d’arrivée : .............................................

N° du Contrat ou BC : .................................................
Motif : .........................................................................................................................................
Droits d’accès : □ PC2 □ PC3 □ Bâtiment administratif □ Bâtiment de service
□ Bâtiments techniques (A préciser) (**) : ............................................

Date et signature du chef de service concerné (SAFIEC) Date et signature du Directeur concerné (SAFIEC)

Document joint :
- Copie certifiée conforme de la CIN
- Fiche sensibilisation HSE.

Remarque : Cette demande doit être soumise au service de sureté centrale au moins 48 heures à
l’avance.
(*) Compté sous-traitant temporaire, lorsque la présence sur site n’excède pas trois mois.
(**) Mentionner les numéros des portes d’accès figurant sur la liste d’affectation des accès.

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Visa du service sureté centrale