Tabela de Valores do

Convênio com a União

Valores com a dedução do auxílio-saúde (per capita)

ASSEFAZ CRISTAL  - TITULAR E DEPENDENTES
REMUNERAÇÃO / FAIXA ETÁRIA 0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33  34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58  59+
Até R$ 1.499,99  R$ 77,11 R$ 93,04 R$ 115,90 R$ 150,73 R$ 193,16 R$ 260,15 R$ 367,73 R$ 532,04 R$ 775,57 R$ 1.153,93
De R$ 1.500,00 a R$ 1.999,99  R$ 84,16 R$ 100,09 R$ 122,95 R$ 159,20 R$ 201,62 R$ 268,61 R$ 377,00 R$ 541,46 R$ 785,13 R$ 1.163,50
De R$ 2.000,00 a R$ 2.499,99  R$ 91,21 R$ 107,14 R$ 130,00 R$ 166,25 R$ 208,67 R$ 275,66 R$ 386,27 R$ 550,88 R$ 794,69 R$ 1.173,06
De R$ 2.500,00 a R$ 2.999,99  R$ 96,85 R$ 114,19 R$ 137,06 R$ 173,30 R$ 215,72 R$ 282,71 R$ 393,99 R$ 558,72 R$ 802,66 R$ 1.182,62
De R$ 3.000,00 a R$ 3.999,99  R$ 103,92 R$ 119,83 R$ 142,70 R$ 180,35 R$ 222,78 R$ 289,76 R$ 401,72 R$ 566,57 R$ 810,63 R$ 1.190,59
De R$ 4.000,00 a R$5.499,99  R$ 115,20 R$ 135,36 R$ 158,21 R$ 198,70 R$ 241,11 R$ 308,10 R$ 427,98 R$ 593,25 R$ 837,73 R$ 1.222,47
De R$ 5.500,00 a R$ 7.499,99  R$ 119,43 R$ 141,00 R$ 163,86 R$ 204,34 R$ 246,75 R$ 313,74 R$ 434,16 R$ 599,53 R$ 844,11 R$ 1.228,85
Acima de R$ 7.500 R$ 125,07 R$ 146,64 R$ 169,51 R$ 209,98 R$ 252,40 R$ 319,38 R$ 440,34 R$ 605,81 R$ 850,49 R$ 1.235,23

ASSEFAZ CRISTAL - Valores sem a contrapartida (per capita)

PLANO 0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33  34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58  59+
CRISTAL R$ 226,63 R$ 249,61 R$ 274,59 R$ 315,77 R$ 363,13 R$ 435,76 R$ 557,76 R$ 725,09 R$ 971,63 R$ 1.359,56

ASSEFAZ ESMERALDA - TITULAR E DEPENDENTES

REMUNERAÇÃO / FAIXA ETÁRIA 0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33  34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58  59+
Até R$ 1.499,99  R$ 188,58 R$ 215,38 R$ 250,46 R$ 305,51 R$ 371,13 R$ 473,71 R$ 641,09 R$ 887,41 R$ 1.251,75 R$ 1.821,31
De R$ 1.500,00 a R$ 1.999,99  R$ 195,63 R$ 222,43 R$ 257,51 R$ 313,98 R$ 379,59 R$ 482,17 R$ 650,36 R$ 896,83 R$ 1.261,31 R$ 1.830,88
De R$ 2.000,00 a R$ 2.499,99  R$ 202,68 R$ 229,48 R$ 264,56 R$ 321,03 R$ 386,64 R$ 489,22 R$ 659,63 R$ 906,25 R$ 1.270,87 R$ 1.840,44
De R$ 2.500,00 a R$ 2.999,99  R$ 208,32 R$ 236,53 R$ 271,62 R$ 328,08 R$ 393,69 R$ 496,27 R$ 667,35 R$ 914,09 R$ 1.278,84 R$ 1.850,00
De R$ 3.000,00 a R$ 3.999,99  R$ 215,39 R$ 242,17 R$ 277,26 R$ 335,13 R$ 400,75 R$ 503,32 R$ 675,08 R$ 921,94 R$ 1.286,81 R$ 1.857,97
De R$ 4.000,00 a R$5.499,99  R$ 226,67 R$ 257,70 R$ 292,77 R$ 353,48 R$ 419,08 R$ 521,66 R$ 701,34 R$ 948,62 R$ 1.313,91 R$ 1.889,85
De R$ 5.500,00 a R$ 7.499,99  R$ 230,90 R$ 263,34 R$ 298,42 R$ 359,12 R$ 424,72 R$ 527,30 R$ 707,52 R$ 954,90 R$ 1.320,29 R$ 1.896,23
Acima de R$ 7.500 R$ 236,54 R$ 268,98 R$ 304,07 R$ 364,76 R$ 430,37 R$ 532,94 R$ 713,70 R$ 961,18 R$ 1.326,67 R$ 1.902,61

ASSEFAZ ESMERALDA - Valores sem a contrapartida (per capita)

PLANO 0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33  34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58  59+
ESMERALDA R$ 338,10 R$ 371,95 R$ 409,15 R$ 470,55 R$ 541,10 R$ 649,32 R$ 831,12 R$ 1.080,46 R$ 1.447,81 R$ 2.026,94

ASSEFAZ SAFIRA  - TITULAR E DEPENDENTES

REMUNERAÇÃO / FAIXA ETÁRIA 0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33  34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58  59+
Até R$ 1.499,99  R$ 231,95 R$ 263,06 R$ 302,95 R$ 365,88 R$ 440,53 R$ 556,99 R$ 747,69 R$ 1.026,02 R$ 1.437,58 R$ 2.081,27
De R$ 1.500,00 a R$ 1.999,99  R$ 239,00 R$ 270,11 R$ 310,00 R$ 374,35 R$ 448,99 R$ 565,45 R$ 756,96 R$ 1.035,44 R$ 1.447,14 R$ 2.090,84
De R$ 2.000,00 a R$ 2.499,99  R$ 246,05 R$ 277,16 R$ 317,05 R$ 381,40 R$ 456,04 R$ 572,50 R$ 766,23 R$ 1.044,86 R$ 1.456,70 R$ 2.100,40
De R$ 2.500,00 a R$ 2.999,99  R$ 251,69 R$ 284,21 R$ 324,11 R$ 388,45 R$ 463,09 R$ 579,55 R$ 773,95 R$ 1.052,70 R$ 1.464,67 R$ 2.109,96
De R$ 3.000,00 a R$ 3.999,99  R$ 258,76 R$ 289,85 R$ 329,75 R$ 395,50 R$ 470,15 R$ 586,60 R$ 781,68 R$ 1.060,55 R$ 1.472,64 R$ 2.117,93
De R$ 4.000,00 a R$5.499,99  R$ 270,04 R$ 305,38 R$ 345,26 R$ 413,85 R$ 488,48 R$ 604,94 R$ 807,94 R$ 1.087,23 R$ 1.499,74 R$ 2.149,81
De R$ 5.500,00 a R$ 7.499,99  R$ 274,27 R$ 311,02 R$ 350,91 R$ 419,49 R$ 494,12 R$ 610,58 R$ 814,12 R$ 1.093,51 R$ 1.506,12 R$ 2.156,19
Acima de R$ 7.500 R$ 279,91 R$ 316,66 R$ 356,56 R$ 425,13 R$ 499,77 R$ 616,22 R$ 820,30 R$ 1.099,79 R$ 1.512,50 R$ 2.162,57

ASSEFAZ SAFIRA - Valores sem a contrapartida (per capita)

PLANO 0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33  34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58  59+
SAFIRA R$ 381,47 R$ 419,63 R$ 461,64 R$ 530,92 R$ 610,50 R$ 732,60 R$ 937,72 R$ 1.219,07 R$ 1.633,64 R$ 2.286,90
 ASSEFAZ RUBI - TITULAR E DEPENDENTES
REMUNERAÇÃO / FAIXA ETÁRIA 0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33  34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58  59+
Até R$ 1.499,99  R$ 266,20 R$ 300,67 R$ 344,12 R$ 413,20 R$ 494,95 R$ 622,61 R$ 831,69 R$ 1.135,21 R$ 1.583,78 R$ 2.286,13
De R$ 1.500,00 a R$ 1.999,99  R$ 273,25 R$ 307,72 R$ 351,17 R$ 421,67 R$ 503,41 R$ 631,07 R$ 840,96 R$ 1.144,63 R$ 1.593,34 R$ 2.295,70
De R$ 2.000,00 a R$ 2.499,99  R$ 280,30 R$ 314,77 R$ 358,22 R$ 428,72 R$ 510,46 R$ 638,12 R$ 850,23 R$ 1.154,05 R$ 1.602,90 R$ 2.305,26
De R$ 2.500,00 a R$ 2.999,99  R$ 285,94 R$ 321,82 R$ 365,28 R$ 435,77 R$ 517,51 R$ 645,17 R$ 857,95 R$ 1.161,89 R$ 1.610,87 R$ 2.314,82
De R$ 3.000,00 a R$ 3.999,99  R$ 293,01 R$ 327,46 R$ 370,92 R$ 442,82 R$ 524,57 R$ 652,22 R$ 865,68 R$ 1.169,74 R$ 1.618,84 R$ 2.322,79
De R$ 4.000,00 a R$5.499,99  R$ 304,29 R$ 342,99 R$ 386,43 R$ 461,17 R$ 542,90 R$ 670,56 R$ 891,94 R$ 1.196,42 R$ 1.645,94 R$ 2.354,67
De R$ 5.500,00 a R$ 7.499,99  R$ 308,52 R$ 348,63 R$ 392,08 R$ 466,81 R$ 548,54 R$ 676,20 R$ 898,12 R$ 1.202,70 R$ 1.652,32 R$ 2.361,05
Acima de R$ 7.500 R$ 314,16 R$ 354,27 R$ 397,73 R$ 472,45 R$ 554,19 R$ 681,84 R$ 904,30 R$ 1.208,98 R$ 1.658,70 R$ 2.367,43

ASSEFAZ RUBI - Valores sem a contrapartida (per capita)

PLANO 0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33  34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58  59+
RUBI R$ 415,72 R$ 457,24 R$ 502,81 R$ 578,24 R$ 664,92 R$ 798,22 R$ 1.021,72 R$ 1.328,26 R$ 1.779,84 R$ 2.491,76

ASSEFAZ DIAMANTE - TITULAR E DEPENDENTES

REMUNERAÇÃO / FAIXA ETÁRIA 0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33  34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58  59+
Até R$ 1.499,99  R$ 433,92 R$ 485,20 R$ 547,23 R$ 646,77 R$ 763,60 R$ 944,70 R$ 1.243,95 R$ 1.671,14 R$ 2.301,97 R$ 3.291,58
De R$ 1.500,00 a R$ 1.999,99  R$ 440,97 R$ 492,25 R$ 554,28 R$ 655,24 R$ 772,06 R$ 953,16 R$ 1.253,22 R$ 1.680,56 R$ 2.311,53 R$ 3.301,15
De R$ 2.000,00 a R$ 2.499,99  R$ 448,02 R$ 499,30 R$ 561,33 R$ 662,29 R$ 779,11 R$ 960,21 R$ 1.262,49 R$ 1.689,98 R$ 2.321,09 R$ 3.310,71
De R$ 2.500,00 a R$ 2.999,99  R$ 453,66 R$ 506,35 R$ 568,39 R$ 669,34 R$ 786,16 R$ 967,26 R$ 1.270,21 R$ 1.697,82 R$ 2.329,06 R$ 3.320,27
De R$ 3.000,00 a R$ 3.999,99  R$ 460,73 R$ 511,99 R$ 574,03 R$ 676,39 R$ 793,22 R$ 974,31 R$ 1.277,94 R$ 1.705,67 R$ 2.337,03 R$ 3.328,24
De R$ 4.000,00 a R$5.499,99  R$ 472,01 R$ 527,52 R$ 589,54 R$ 694,74 R$ 811,55 R$ 992,65 R$ 1.304,20 R$ 1.732,35 R$ 2.364,13 R$ 3.360,12
De R$ 5.500,00 a R$ 7.499,99  R$ 476,24 R$ 533,16 R$ 595,19 R$ 700,38 R$ 817,19 R$ 998,29 R$ 1.310,38 R$ 1.738,63 R$ 2.370,51 R$ 3.366,50
Acima de R$ 7.500 R$ 481,88 R$ 538,80 R$ 600,84 R$ 706,02 R$ 822,84 R$ 1.003,93 R$ 1.316,56 R$ 1.744,91 R$ 2.376,89 R$ 3.372,88

ASSEFAZ DIAMANTE - Valores sem a contrapartida (per capita)

PLANO 0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33  34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58  59+
DIAMANTE R$ 583,44 R$ 641,77 R$ 705,92 R$ 811,81 R$ 933,57 R$ 1.120,31 R$ 1.433,98 R$ 1.864,19 R$ 2.498,03 R$ 3.497,21

COPARTICIPAÇÃO LIMITES
ASSEFAZ ASSEFAZ
FATORES REGULADORES COPARTICIPAÇÃO CRISTAL ESMERALDA
Consultas Eletivas e em Pronto Socorro (por evento) 30% R$ 40,00 R$ 40,00
Exames, Procedimentos e Terapias Simples (por evento) 30% R$ 40,00 R$ 40,00
Exames, Procedimentos e Terapias Especiais (por evento) 30% R$ 150,00 R$ 150,00
Internação Hospitalar (por evento) Por Internação R$ 400,00 R$ 400,00
Teto mensal por beneficiário - R$ 230,00 R$ 364,69

ASSEFAZ DIAMANTE: Segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia + Plano Odontológico +

Reembolso de Medicamentos de 50% + Atendimento Geral no Hospital Sírio Libanês – DF
ASSEFAZ RUBI: Segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia + Reembolso de Medicamentos de 50% +
Atendimento no Hospital Sírio Libanês – DF (Exclusividade no Ambulatório de Oncologia)

ASSEFAZ SAFIRA: Segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia

ASSEFAZ ESMERALDA: Segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia + Coparticipação de 30%

ambulatorial e coparticipação hospitalar
ASSEFAZ CRISTAL: Segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia + Coparticipação de 30%
ambulatorial e coparticipação hospitalar + Rede prestadora referenciada
Todos os planos abrangem campanhas de promoção à saúde e prevenção de doenças, como: Atenção Primária à
Saúde (Ambulatório do Sírio-Libanês na Clínica Assefaz / DF); Vacinação anual contra a Gripe; Atendimento por
telemedicina; Descontos em estabelecimentos comerciais conveniados, dentre outros benefícios.
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Próximo reajuste das mensalidades: 1° de julho de 2023

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