Tabela

de Valores
Convênio
com a União

Tabela válida até junho de 2024

 VALORES INTEGRAIS
E COM A DEDUÇÃO
DO AUXÍLIO-SAÚDE
(per capita)

Cristal | Valores com a dedução da contrapartida do órgão (titular e dependente)

Remuneração / Faixa Etária 0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59+

Até R$ 1.499,99 R$ 95,38 R$ 113,16 R$ 138,03 R$ 176,18 R$ 222,43 R$ 295,27 R$ 412,69 R$ 590,48 R$ 853,88 R$ 1.263,51

De R$ 1.500,00 a R$ 1.999,99 R$ 102,43 R$ 120,21 R$ 145,08 R$ 184,65 R$ 230,89 R$ 303,73 R$ 421,96 R$ 599,90 R$ 863,44 R$ 1.273,08

De R$ 2.000,00 a R$ 2.499,99 R$ 109,48 R$ 127,26 R$ 152,13 R$ 191,70 R$ 237,94 R$ 310,78 R$ 431,23 R$ 609,32 R$ 873,00 R$ 1.282,64

De R$ 2.500,00 a R$ 2.999,99 R$ 115,12 R$ 134,31 R$ 159,19 R$ 198,75 R$ 244,99 R$ 317,83 R$ 438,95 R$ 617,16 R$ 880,97 R$ 1.292,20

De R$ 3.000,00 a R$ 3.999,99 R$ 122,19 R$ 139,95 R$ 164,83 R$ 205,80 R$ 252,05 R$ 324,88 R$ 446,68 R$ 625,01 R$ 888,94 R$ 1.300,17

De R$ 4.000,00 a R$ 5.499,99 R$ 133,47 R$ 155,48 R$ 180,34 R$ 224,15 R$ 270,38 R$ 343,22 R$ 472,94 R$ 651,69 R$ 916,04 R$ 1.332,05

De R$ 5.500,00 a R$ 7.499,99 R$ 137,70 R$ 161,12 R$ 185,99 R$ 229,79 R$ 276,02 R$ 348,86 R$ 479,12 R$ 657,97 R$ 922,42 R$ 1.338,43

Acima de R$ 7.500 R$ 143,34 R$ 166,76 R$ 191,64 R$ 235,43 R$ 281,67 R$ 354,50 R$ 485,30 R$ 664,25 R$ 928,80 R$ 1.344,81

Cristal | Valores integrais

0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59+
Plano Cristal
R$ 244,90 R$ 269,73 R$ 296,72 R$ 341,22 R$ 392,40 R$ 470,88 R$ 602,72 R$ 783,53 R$ 1.049,94 R$ 1.469,14

Esmeralda | Valores com a dedução da contrapartida do órgão (titular e dependente)

Remuneração / Faixa Etária 0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59+

Até R$ 1.499,99 R$ 215,83 R$ 245,36 R$ 283,44 R$ 343,44 R$ 414,74 R$ 526,05 R$ 708,08 R$ 974,50 R$ 1.368,44 R$ 1.984,68

De R$ 1.500,00 a R$ 1.999,99 R$ 222,88 R$ 252,41 R$ 290,49 R$ 351,91 R$ 423,20 R$ 534,51 R$ 717,35 R$ 983,92 R$ 1.378,00 R$ 1.994,25

De R$ 2.000,00 a R$ 2.499,99 R$ 229,93 R$ 259,46 R$ 297,54 R$ 358,96 R$ 430,25 R$ 541,56 R$ 726,62 R$ 993,34 R$ 1.387,56 R$ 2.003,81

De R$ 2.500,00 a R$ 2.999,99 R$ 235,57 R$ 266,51 R$ 304,60 R$ 366,01 R$ 437,30 R$ 548,61 R$ 734,34 R$ 1.001,18 R$ 1.395,53 R$ 2.013,37

De R$ 3.000,00 a R$ 3.999,99 R$ 242,64 R$ 272,15 R$ 310,24 R$ 373,06 R$ 444,36 R$ 555,66 R$ 742,07 R$ 1.009,03 R$ 1.403,50 R$ 2.021,34

De R$ 4.000,00 a R$ 5.499,99 R$ 253,92 R$ 287,68 R$ 325,75 R$ 391,41 R$ 462,69 R$ 574,00 R$ 768,33 R$ 1.035,71 R$ 1.430,60 R$ 2.053,22

De R$ 5.500,00 a R$ 7.499,99 R$ 258,15 R$ 293,32 R$ 331,40 R$ 397,05 R$ 468,33 R$ 579,64 R$ 774,51 R$ 1.041,99 R$ 1.436,98 R$ 2.059,60

Acima de R$ 7.500 R$ 263,79 R$ 298,96 R$ 337,05 R$ 402,69 R$ 473,98 R$ 585,28 R$ 780,69 R$ 1.048,27 R$ 1.443,36 R$ 2.065,98

Esmeralda | Valores integrais

0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59+
Plano
Esmeralda R$ 365,35 R$ 401,93 R$ 442,13 R$ 508,48 R$ 584,71 R$ 701,66 R$ 898,11 R$ 1.167,55 R$ 1.564,50 R$ 2.190,31
 Safira - Valores com a dedução da contrapartida do órgão (titular e dependente)
Remuneração / Faixa Etária 0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59+

Até R$ 1.499,99 R$ 297,64 R$ 335,32 R$ 382,44 R$ 457,30 R$ 545,66 R$ 683,14 R$ 909,17 R$ 1.235,94 R$ 1.718,89 R$ 2.475,07

De R$ 1.500,00 a R$ 1.999,99 R$ 304,69 R$ 342,37 R$ 389,49 R$ 465,77 R$ 554,12 R$ 691,60 R$ 918,44 R$ 1.245,36 R$ 1.728,45 R$ 2.484,64

De R$ 2.000,00 a R$ 2.499,99 R$ 311,74 R$ 349,42 R$ 396,54 R$ 472,82 R$ 561,17 R$ 698,65 R$ 927,71 R$ 1.254,78 R$ 1.738,01 R$ 2.494,20

De R$ 2.500,00 a R$ 2.999,99 R$ 317,38 R$ 356,47 R$ 403,60 R$ 479,87 R$ 568,22 R$ 705,70 R$ 935,43 R$ 1.262,62 R$ 1.745,98 R$ 2.503,76

De R$ 3.000,00 a R$ 3.999,99 R$ 324,45 R$ 362,11 R$ 409,24 R$ 486,92 R$ 575,28 R$ 712,75 R$ 943,16 R$ 1.270,47 R$ 1.753,95 R$ 2.511,73

De R$ 4.000,00 a R$ 5.499,99 R$ 335,73 R$ 377,64 R$ 424,75 R$ 505,27 R$ 593,61 R$ 731,09 R$ 969,42 R$ 1.297,15 R$ 1.781,05 R$ 2.543,61

De R$ 5.500,00 a R$ 7.499,99 R$ 339,96 R$ 383,28 R$ 430,40 R$ 510,91 R$ 599,25 R$ 736,73 R$ 975,60 R$ 1.303,43 R$ 1.787,43 R$ 2.549,99

Acima de R$ 7.500 R$ 345,60 R$ 388,92 R$ 436,05 R$ 516,55 R$ 604,90 R$ 742,37 R$ 981,78 R$ 1.309,71 R$ 1.793,81 R$ 2.556,37

Safira - Valores integrais

0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59+
Plano Safira
R$ 447,16 R$ 491,89 R$ 541,13 R$ 622,34 R$ 715,63 R$ 858,75 R$1.099,20 R$ 1.428,99 R$ 1.914,95 R$ 2.680,70

Rubi - Valores com a dedução da contrapartida do órgão (titular e dependente)

Remuneração / Faixa Etária 0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59+

Até R$ 1.499,99 R$ 337,79 R$ 379,41 R$ 430,70 R$ 512,77 R$ 609,45 R$ 760,06 R$ 1.007,63 R$ 1.363,94 R$ 1.890,27 R$ 2.715,21

De R$ 1.500,00 a R$ 1.999,99 R$ 344,84 R$ 386,46 R$ 437,75 R$ 521,24 R$ 617,91 R$ 768,52 R$ 1.016,90 R$ 1.373,36 R$ 1.899,83 R$ 2.724,78

De R$ 2.000,00 a R$ 2.499,99 R$ 351,89 R$ 393,51 R$ 444,80 R$ 528,29 R$ 624,96 R$ 775,57 R$ 1.026,17 R$ 1.382,78 R$ 1.909,39 R$ 2.734,34

De R$ 2.500,00 a R$ 2.999,99 R$ 357,53 R$ 400,56 R$ 451,86 R$ 535,34 R$ 632,01 R$ 782,62 R$ 1.033,89 R$ 1.390,62 R$ 1.917,36 R$ 2.743,90

De R$ 3.000,00 a R$ 3.999,99 R$ 364,60 R$ 406,20 R$ 457,50 R$ 542,39 R$ 639,07 R$ 789,67 R$ 1.041,62 R$ 1.398,47 R$ 1.925,33 R$ 2.751,87

De R$ 4.000,00 a R$ 5.499,99 R$ 375,88 R$ 421,73 R$ 473,01 R$ 560,74 R$ 657,40 R$ 808,01 R$ 1.067,88 R$ 1.425,15 R$ 1.952,43 R$ 2.783,75

De R$ 5.500,00 a R$ 7.499,99 R$ 380,11 R$ 427,37 R$ 478,66 R$ 566,38 R$ 663,04 R$ 813,65 R$ 1.074,06 R$ 1.431,43 R$ 1.958,81 R$ 2.790,13

Acima de R$ 7.500 R$ 385,75 R$ 433,01 R$ 484,31 R$ 572,02 R$ 668,69 R$ 819,29 R$ 1.080,24 R$ 1.437,71 R$ 1.965,19 R$ 2.796,51

Rubi - Valores integrais

0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59+
Plano Rubi
R$ 487,31 R$ 535,98 R$ 589,39 R$ 677,81 R$ 779,42 R$ 935,67 R$ 1.197,66 R$ 1.556,99 R$ 2.086,33 R$ 2.920,84

Diamante - Valores com a dedução da contrapartida do órgão (titular e dependente)

Remuneração / Faixa Etária 0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59+

Até R$ 1.499,99 R$ 534,39 R$ 595,71 R$ 668,79 R$ 786,56 R$ 924,36 R$ 1.137,62 R$ 1.490,88 R$ 1.992,15 R$ 2.732,13 R$ 3.893,80

De R$ 1.500,00 a R$ 1.999,99 R$ 541,44 R$ 602,76 R$ 675,84 R$ 795,03 R$ 932,82 R$ 1.146,08 R$ 1.500,15 R$ 2.001,57 R$ 2.741,69 R$ 3.903,37

De R$ 2.000,00 a R$ 2.499,99 R$ 548,49 R$ 609,81 R$ 682,89 R$ 802,08 R$ 939,87 R$ 1.153,13 R$ 1.509,42 R$ 2.010,99 R$ 2.751,25 R$ 3.912,93

De R$ 2.500,00 a R$ 2.999,99 R$ 554,13 R$ 616,86 R$ 689,95 R$ 809,13 R$ 946,92 R$ 1.160,18 R$ 1.517,14 R$ 2.018,83 R$ 2.759,22 R$ 3.922,49

De R$ 3.000,00 a R$ 3.999,99 R$ 561,20 R$ 622,50 R$ 695,59 R$ 816,18 R$ 953,98 R$ 1.167,23 R$ 1.524,87 R$ 2.026,68 R$ 2.767,19 R$ 3.930,46

De R$ 4.000,00 a R$ 5.499,99 R$ 572,48 R$ 638,03 R$ 711,10 R$ 834,53 R$ 972,31 R$ 1.185,57 R$ 1.551,13 R$ 2.053,36 R$ 2.794,29 R$ 3.962,34

De R$ 5.500,00 a R$ 7.499,99 R$ 576,71 R$ 643,67 R$ 716,75 R$ 840,17 R$ 977,95 R$ 1.191,21 R$ 1.557,31 R$ 2.059,64 R$ 2.800,67 R$ 3.968,72

Acima de R$ 7.500 R$ 582,35 R$ 649,31 R$ 722,40 R$ 845,81 R$ 983,60 R$ 1.196,85 R$ 1.563,49 R$ 2.065,92 R$ 2.807,05 R$ 3.975,10

Diamante - Valores integrais

0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59+
Plano Diamante
R$ 683,91 R$ 752,28 R$ 827,48 R$ 951,60 R$ 1.094,33 R$ 1.313,23 R$ 1.680,91 R$ 2.185,20 R$ 2.928,19 R$ 4.099,43
 Coparticipação Limites
Fatores Reguladores Coparticipação Assefaz Cristal Assefaz Esmeralda

Consultas Eletivas e em Pronto

30% R$ 40,00 R$ 40,00
Socorro (por evento)
Exames, Procedimentos e
30% R$ 40,00 R$ 40,00
Terapias Simples (por evento)
Exames, Procedimentos e
30% R$ 150,00 R$ 150,00
Terapias Especiais (por evento)
Internação Hospitalar (por
Por internação R$ 400,00 R$ 400,00
evento)

Teto mensal por beneficiário - R$ 230,00 R$ 364,69

DIAMANTE: Segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia + Plano Odontológico + Reembolso de

Medicamentos de 50%

RUBI: Segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia + Reembolso de Medicamentos de 50%

SAFIRA: Segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia

ESMERALDA: Segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia + Coparticipação de 30% ambulatorial

e coparticipação hospitalar

CRISTAL: Segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia + Coparticipação de 30% Ambulatorial e

Coparticipação Hospitalar + Rede Prestadora Referenciada
Todos os planos abrangem campanhas de promoção à saúde e prevenção de doenças, com acesso às
Clínicas Assefaz com time de saúde Sírio-Libanês (DF) e Amparo (DF, SP e RJ), além do Espaço Viva Saúde
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