REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

PROVINCE DU NORD-KIVU
VILLE DE ……………………..
COMMUNE …………………..

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné …………………………………………………………………………………

Né (e) à …………………………, le …………………. Originaire de …………………..

Groupement …………………………. Chefferie (Secteur) …………………………….

Territoire de ……………………………… Province …………………………………..

de nationalité ……………………….. Profession ……………………………………….

Résidant à ……………………………………………………………………………………

Porteur de la carte d’identité n°………………………….. délivrée à ……………….

le numéro …………………………… et agissant en qualité de ……………………..

Autorise à mon enfant …………………………………………………………………….

Né (e) à ……………………………… le …………………… d’effectuer un voyage de
la ville de BUTEMBO à …………………………………………… accompagné (e) de
…………………………………………….

Fait à Butembo, le ……/…./20….

Nom, post-nom et signature du parent

Visa de l’officier de l’Etat-civil