CERTIFICAT DE REALISATION D’UN TEST ANTIGENIQUE

Attention, ce certificat ne remplace pas le certificat officiel délivré par l'Etat Français et ne peut être importé dans l'application
TousAntiCovid. Veuillez utiliser le certificat envoyé par le gouvernement pour compléter votre Pass Sanitaire.
Données démographiques et de contact du patient :
Nom de naissance : Nicolas
Prénoms : Lechelon
Date de naissance : 22/08/1991
Adresse postale : 5 avenue Jacques brel Le déffends 2 83470 St maximin
Numéro de téléphone mobile : +33686638336
Courriel : nlmaconnerie83@gmail.com
Données concernant la réalisation du test antigénique :

Nom de la pharmacie : Labosud Provence Biologie - AUBAGNE Tourtelle

Nom du professionnel : BERNABEU
Prénom du professionnel : Lionel
Profession : Médecin
Date et heure du prélèvement : 24/07/2021 22:01
Date de péremption du test :
Marque du lot : Flow Flex
Numéro de lot :
Numéro de campagne :

Je soussigné(e) Monsieur Lionel BERNABEU certifie que Lechelon Nicolas né(e) le 22/08/1991 a réalisé le 24/07/2021 22:01 un test antigénique dont
le résultat s’est avéré :

NEGATIF
En cas de résultat positif, isolez-vous immédiatement et contactez rapidement votre médecin traitant (si vous n’en avez pas, vous pouvez appeler le 0 800 130 000 - service et appel gratuit -
pour être orienté vers un professionnel de santé). L’Assurance Maladie va vous adresser un SMS avec un lien pour vous aider à préparer la liste des personnes avec qui vous avez été en contact
rapproché ces derniers jours, ainsi que leurs coordonnées. Vous serez ensuite contacté par un agent de l’Assurance Maladie. En cas de résultat négatif, soyez prudent, vous êtes tout de
même susceptible d’être porteur du virus en faible quantité, non encore détectable. Vous pouvez donc transmettre le virus à d’autres personnes. Continuez à respecter scrupuleusement les
gestes et mesures barrières pour ne pas mettre en danger votre entourage et notamment les personnes les plus vulnérables. Téléchargez l’application mobile "TousAntiCovid" pour être alerté et
alerter les autres en cas d'exposition à la Covid-19, trouver les dernières informations concernant la diffusion de l’épidémie et faire d’autres démarches comme l’édition d’attestations
dématérialisées. La mobilisation collective est l’outil de lutte le plus efficace contre l’épidémie.

Tampon et/ou signature du professionnel :

Date : 24/07/2021 22:01

« Les données vous concernant collectées dans le cadre du présent examen biologique, en lien avec l’épidémie du Covid-19, sont enregistrées dans le système d’information national dénommé
SI-DEP, mis en œuvre par la Direction générale de la santé du ministère chargé des solidarités et de la santé, conformément aux dispositions de l’article 11 de la loi du 11 mai 2020 prorogeant
l’état d’urgence sanitaire et de son décret d’application. Ce traitement d’intérêt public a pour finalité de centraliser les résultats des examens de dépistage Covid-19 en vue de leur réutilisation à
des fins d’enquête sanitaire, de surveillance épidémiologique et de recherche via la plateforme des données de santé. Pour plus d’information sur ce traitement et vos droits : consultez le site
du ministère des solidarités et de la santé (https://solidaritessante.gouv.fr/ministere/article/donnees-personnelles-et-cookies). Pour exercer vos droits (accès, rectification, limitation, voire
opposition), nous vous invitons à contacter l’adresse postale ‘Référent en protection des données - Direction Générale de la Santé (DGS) - Ministère des solidarités et de la santé - 14 avenue
Duquesne - 75350 PARIS 07 SP’ ou l’adresse électronique sidep-rgpd@sante.gouv.fr»

Certificat édité par Ordoclic, émis par un professionnel de santé dûment identifié avec procédure stricte de vérification d’identité et vérification des
droits d’exercer.

Ordoclic garantit l’intégrité du certificat et son caractère infalsifiable grâce à la signature électronique valide apposée sur celui-ci. La version
électronique de ce document est hébergée sur nos serveurs HADS (Agréés Données de Santé) garantissant le plus haut niveau de sécurité.

Si ce document est imprimé, vérifiez son authenticité en ligne sur www.ordoclic.fr

 INTERNATIONAL CERTIFICATE OF COMPLETION OF AN ANTIGENIC TEST

Please note that this certificate does not replace the official certificate issued by the French State and cannot be imported into
TousAntiCovid mobile app. Please use the certificate issued by the French government to complete your Health Passport
Patient demographics and contacts information:
Last name: Nicolas
First name: Lechelon
Birthdate : 1991-08-22
Postal adress: 5 avenue Jacques brel Le déffends 2 83470 St maximin
Phone number: +33686638336
Email : nlmaconnerie83@gmail.com
Data related of the antigenic test:

Pharmacy name: Labosud Provence Biologie - AUBAGNE Tourtelle

Last name of the professional: BERNABEU
First name of the professional: Lionel
Job of the professional: Médecin
Date and time of the sampling: 2021/07/24 22:01
Expiration date of the test:
TestBrand : Flow Flex
Lot Number of the test :
Campaign number :

I, the undersigned Monsieur Lionel BERNABEU certify that Lechelon Nicolas born on 1991-08-22 performed an antigenic test on 2021/07/24 22:01
with the following result:

NEGATIVE
In the event of a positive result, isolate yourself immediately and contact your treating physician quickly (if you do not have one, you can call 0 800 130 000 - free service and call - to be
referred to a health professional). The Health Insurance will send you an SMS with a link to help you prepare a list of people with whom you have been in close contact over the last few days, as
well as their contact information. You will then be contacted by a Health Insurance agent. In case of a negative result, be careful, you are still likely to carry the virus in small quantities, not
yet detectable. You can therefore transmit the virus to other people. Continue to scrupulously respect the barrier gestures and measures in order not to endanger those around you, especially
the most vulnerable people. Download the mobile application "TousAntiCovid" to be alerted and alert others in case of exposure to Covid-19, find the latest information concerning the
spread of the epidemic and take other steps such as publishing dematerialized certificates. Collective mobilization is the most efficient tool to fight the epidemic.

Watermark or professional signature:

Date : 2021/07/24 22:01

«The data concerning you collected within the framework of the present biological examination, in connection with the Covid-19 epidemic, are recorded in the national information system
called SI-DEP, implemented by the General Directorate of Health of the Ministry in charge of Solidarity and Health, in accordance with the provisions of article 11 of the law of 11 May 2020
extending the state of health emergency and its implementing decree. The purpose of this processing of public interest is to centralize the results of Covid- 19 screening tests in order to reuse
them for the purposes of health investigation, epidemiological surveillance and research via the health data platform. For more information on this treatment and your rights: visit the website
of the Ministry of Solidarity and Health (https://solidaritessante.gouv.fr/ministere/article/donnees-personnelles-et-cookies). To exercise your rights (access, rectification, limitation, or even
opposition), we invite you to contact the postal address 'Référent en protection des données - Direction Générale de la Santé (DGS) - Ministère des solidarités et de la santé - 14 avenue
Duquesne - 75350 PARIS 07 SP' or the e-mail address sideprgpd@sante.gouv.fr.»

Certificate created by Ordoclic, issued by a duly identified health professional with a strict procedure of identity verification and verification of rights
to practice.

Ordoclic guarantees the integrity of the certificate and its forgery-proof character thanks to the valid electronic signature affixed to it. The electronic
version of this document is hosted on our HADS servers (Approved Health Data) guaranteeing the highest level of security

If this document is printed, please verify its authenticity online at www.ordoclic.fr.