Vidal Recos - 19 Urologie Néphrologie

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VIDAL Recos - Cancer de la prostate - Copyright VIDAL 2010 Page 1/9
Cancer de la prostate
La maladie
Physiopathologie
Le cancer de la prostate est hormonodépendant, sous la dépendance des androgènes testiculaires (90 %) et surrénaliens (10 %). Sa
progression est le plus souvent lente, mais inexorable.
Epidémiologie
L'adénocarcinome prostatique représente 99 % des cancers de la prostate. Il est, en France, le 1 er cancer de l'homme de plus de
50 ans. Il représente la 2e cause de décès par cancer chez l'homme, avec plus de 9 000 décès par an. La survie moyenne d'un homme
de 70 ans atteint d'un cancer de la prostate est de 15 ans en l'absence de comorbidités, et de 8,4 ans en présence de comorbidités ; un
seuil d'espérance de vie de 10 ans a donc été retenu pour proposer un traitement à visée curative Accord Pro .
Complications
Elles sont liées à la maladie (troubles urinaires, distension rénale, métastases osseuses) et aux traitements (incontinence, insuffisance
érectile, rectite radique, etc.).
Diagnostic
La circonstance de découverte la plus fréquente d'un cancer de la prostate est une élévation isolée du PSA ( Prostate Specific Antigen)
chez un patient asymptomatique avec un toucher rectal normal, dans le cadre d'une démarche de dépistage individuel. Un foyer
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d'adénocarcinome peut également être découvert fortuitement lors de l'examen histologique d'une pièce de résection pour hypertrophie
prostatique. Moins de 10 % des cancers de la prostate sont révélés par des signes urinaires. Le diagnostic au stade métastatique devant
une altération de l'état général, des douleurs osseuses ou une fracture spontanée, est rare.
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Le diagnostic est histologique : biopsies sous repérage échographique par voie endorectale (10 à 12 prélèvements au minimum)
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Grade B ou analyse anatomopathologique d'une pièce d'exérèse.
En France, la HAS ne recommande pas le dépistage systématique, dont le bénéfice en terme de réduction de mortalité globale n'est
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pas démontré. L'Association française d'urologie (AFU) préconise un dépistage individuel au cas par cas, pour des patients informés.
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Quels patients traiter ?

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Tous les patients atteints d'un cancer de la prostate doivent être pris en charge. La stratégie thérapeutique varie en fonction de
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l'espérance de vie estimée du patient et du stade de la maladie. Elle fait appel, selon les cas, à la chirurgie, à la radiothérapie, à
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l'hormonothérapie, voire à la chimiothérapie, ces différents traitements étant le plus souvent combinés. Une surveillance active avec
traitement différé peut être proposée dans certaines situations.
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Objectifs de la prise en charge

Lorsque l'espérance de vie estimée du patient est supérieure à 10 ans, l'objectif est l'éradication du cancer au stade localisé, la
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prévention de l'extension métastatique au stade localement avancé et le ralentissement de la stimulation hormonale de la tumeur au
stade métastatique.
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Quelle que soit l'espérance de vie estimée et à tous les stades de la maladie, l'objectif du traitement est également la prévention des
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complications, l'amélioration de la qualité de vie et l'allongement de la survie.

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Prise en charge
Adénocarcinome prostatique
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1 Évaluation initiale
L'échographie endorectale a peu d'intérêt en dehors du guidage des prélèvements biopsiques.
L'IRM endorectale peut détecter une extension extracapsulaire avec une sensibilité de 70 % et une spécificité de 95 %. Le TDM
abdominopelvien peut détecter la présence d'adénopathies ilio-obturatrices de 8 mm, mais sans en affirmer la nature tumorale. La
scintigraphie osseuse est l'examen de référence pour détecter les métastases osseuses. Ces examens ne sont recommandés que
chez les patients à risque intermédiaire ou élevé. Grade B
Le PSA total sérique est le seul marqueur inclus dans le bilan initial.
L'évaluation des pathologies associées est déterminante dans la prise de décision thérapeutique. Un seuil d'espérance de vie
estimée de 10 ans a été retenu pour proposer un traitement à visée curative.
2 Atteinte ganglionnaire et/ou métastatique avec espérance de vie > 10 ans

En cas d'atteinte ganglionnaire avérée, sans métastases à distance, le choix thérapeutique est ouvert.
Au stade métastatique, le traitement hormonal est recommandé en 1re intention Grade B . Il doit être instauré précocement
Grade B , comprendre un blocage androgénique complet le 1er mois (agoniste de la LHRH + antiandrogène) puis une monothérapie
par agonistes de la LHRH. Les autres modalités du traitement hormonal, dont la castration chirurgicale et le traitement intermittent,
sont optionnelles.
En cas d'hormonorésistance (3 augmentations successives du PSA) : arrêt du traitement anti-androgène Grade B ± chimiothérapie
cytotoxique. Le docétaxel a montré un bénéfice significatif en survie globale Grade A . En cas de métastases osseuses
symptomatiques, le docétaxel et la mitoxantrone sont des options thérapeutiques reconnues. Grade B
3 Espérance de vie < 10 ans

Le choix peut se porter, selon les situations, sur une simple surveillance, un traitement hormonal ou un traitement palliatif.
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Évaluation et options thérapeutiques
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Stratégie de dépistage
Il n'existe pas de dépistage organisé du cancer de la prostate en France. Selon la HAS, « il n'a pas été démontré, à ce jour, qu'une
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mise en œuvre d'un dépistage systématique du cancer de la prostate par le dosage du PSA sérique total soit associée à un bénéfice
significatif en terme de réduction de la mortalité globale ». L'Association française d'urologie (AFU), comme la HAS, ne préconise pas
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un dépistage de masse systématique, mais un dépistage individuel au cas par cas, sur une population ciblée, informée et/ou à risque.
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Ce dépistage individuel annuel, par toucher rectal et dosage du PSA total sérique, est recommandé chez les hommes de 50 à 75 ans
ayant une espérance de vie 10 ans. Il est également recommandé dès l'âge de 45 ans chez les hommes ayant un risque accru de
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cancer de la prostate (hommes d'origine africaine ou antillaise et hommes ayant un antécédent familial de cancer de la prostate).
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Des biopsies sont recommandées si le PSA total est > 4 ng/ml, quelles que soient les données du toucher rectal. Des biopsies sont
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également recommandées en cas d'anomalies au toucher rectal, quelle que soit la valeur du PSA Grade A . Chez les hommes à
risque et les sujets jeunes, la valeur seuil du PSA pour indiquer des biopsies peut être abaissée à 3 ng/ml, surtout si la cinétique du
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PSA est suspecte Grade B .

Le PSA circule dans le sérum sous 2 formes : une fraction libre et une fraction liée à des protéines. En cas de cancer, la proportion
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de PSA libre par rapport au PSA lié est significativement plus faible que dans l'hypertrophie bénigne de la prostate. Le ratio PSA
libre/PSA total est par conséquent diminué en cas de cancer. Le PSA libre et le ratio PSA libre/PSA total ne sont cependant pas
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utilisés en 1re intention pour le dépistage. Leur dosage peut être utile lorsque le PSA total est compris entre de 4 et 10 ng/ml, pour
affiner l'indication de biopsie ou pour discuter l'indication d'une seconde série de biopsies si la première est négative Accord Pro . Le
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dosage du PSA libre n'a aucune utilité dans le suivi d'un cancer de la prostate.
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Facteurs pronostiques
Le choix de la stratégie thérapeutique s'appuie sur la recherche de facteurs pronostiques dont les plus reconnus sont le stade TNM,
le score de Gleason (somme du grade histologique le plus représenté et du grade histologique le plus indifférencié) et le taux de
PSA. La combinaison de ces facteurs permet de constituer des groupes pronostiques.
La classification TNM (2002) permet de distinguer les cancers localisés (stades T1 et T2), localement avancés (stade T3) et
métastatiques (stades M+).
Tx : tumeur primitive non évaluée N : ganglions régionaux M : métastases à distance
T0 : tumeur primitive non retrouvée Nx : ganglions régionaux non Mx : métastases à distance non
évalués évaluées
T1 : tumeur ni palpable, ni visible en imagerie N0 : absence de métastase M0 : absence de métastase à
T1a : < 5 % du tissu réséqué ganglionnaire régionale distance
T1b : > 5 % du tissu réséqué
T1c : découverte sur biopsie prostatique
en raison d'une élévation des PSA
T2 : tumeur limitée à la prostate N1 : atteinte ganglionnaire M1 : métastases à distance
T2a : concerne la moitié d'un lobe ou régionale M1a : ganglions non
moins régionaux
T2b : plus de la moitié d'un lobe mais sans M1b : os
atteindre les 2 lobes M1c : autres sites, avec ou
T2c : concerne les 2 lobes sans atteinte osseuse
T3 : extension au-delà de la capsule
T3a : extension extracapsulaire unie ou
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bilatérale
T3b : extension aux vésicules séminales
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T4 : extension aux organes adjacents
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La classification de D'Amico permet d'estimer, pour les tumeurs localisées, le risque de progression après traitement (risque de
rechute biologique à 10 ans) et de classer les patients en 3 catégories :
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Risque faible : PSA 10 mg/ml et Gleason 6 et tumeur non palpable ou limitée à 1 lobe.
Risque intermédiaire : PSA entre 11 et 20 ng/ml, ou Gleason = 7, ou tumeur intéressant plus de la moitié d'un lobe.
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Risque élevé : PSA > 20 ng/ml ou Gleason 8 ou tumeur intéressant les 2 lobes.
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Prise en charge thérapeutique

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Le rôle du médecin traitant est essentiel dans la prise en charge du cancer de la prostate, en coordination avec les autres
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intervenants : chirurgien urologue, oncologue, radiothérapeute, radiologue, médecin du travail, etc. La coordination entre ces acteurs
doit être très précoce, en particulier pour l'annonce du diagnostic et lors de la demande d'exonération du ticket modérateur faite par le
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médecin traitant.
Les modalités de la prise en charge doivent être définies sur la base des conclusions d'une réunion de concertation pluridisciplinaire
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(RCP) réunissant un urologue, un oncologue et un radiothérapeute.

L'annonce du diagnostic doit s'inscrire dans le cadre du dispositif d'annonce défini par le Plan cancer. Ce dispositif comprend
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4 temps :
un temps médical, sous forme d'une ou plusieurs consultations, comprenant l'annonce du diagnostic et de la proposition de
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stratégie thérapeutique définie lors de la RCP (voir plus haut). Cette proposition de traitement sera expliquée et proposée au
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patient, puis lui sera remise sous forme d'un Programme personnalisé de soins (PPS) ;
un temps d'« accompagnement soignant », visant à repérer les besoins du patient, à l'informer et à le soutenir ;
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l'accès à une équipe impliquée dans les soins de support ;

un temps d'articulation avec la médecine de ville.
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Le suivi du patient, réalisé conjointement par l'urologue et le médecin traitant, doit être planifié de manière à éviter toute répétition
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inutile des examens.

Les soins dits « de support » comprennent la prise en charge psychologique du patient et de ses proches, le suivi des effets
indésirables des traitements, la prise en charge nutritionnelle, le traitement de la douleur, les soins palliatifs. Utiles à tous les stades
de la maladie, ils sont coordonnés par le médecin traitant.
La recherche d'une symptomatologie douloureuse doit être systématique. L'évaluation de la douleur permet de déterminer son
caractère aigu ou chronique, ses mécanismes d'action (douleurs par excès de nociception, douleurs neuropathiques ou douleurs
mixtes), son étiologie (douleurs dues à la tumeur cancéreuse elle-même ou aux traitements). Le traitement doit être adapté en
fonction des mécanismes d'action, du contexte et de son retentissement sur la qualité de vie (anxiété, dépression, troubles du
sommeil, terrain). Lire Douleur de l'adulte
Suivi et adaptation du traitement

Surveillance du traitement
Le toucher rectal doit être annuel, à la recherche d'une possible récidive locale.
Le 1er dosage du PSA total sérique après traitement doit être réalisé avant 3 mois, puis à 6 mois, puis 2 fois par an pendant 3 ans et
1 fois par an pendant 10 à 15 ans, selon l'âge du patient et la tumeur. Après prostatectomie radicale, le PSA doit être indétectable 4 à
6 semaines. Un seuil de PSA > 0,2 ng/ml est actuellement retenu pour définir l'échec biologique, éventuellement confirmé par 1 ou
2 dosages successifs du PSA à 3 mois Grade B . Après radiothérapie externe, l'obtention du taux de PSA le plus bas possible (nadir)
peut être très tardive, jusqu'à 36 mois. L'élévation du PSA de plus de 2 ng/ml au-dessus du nadir est le signe le plus fiable pour définir
une récidive ou une persistance tumorale. Grade B Pour les patients sous hormonothérapie, la valeur du PSA nadir est corrélée au
temps de survie sans récidive. L'abaissement du PSA est observé pendant une durée moyenne de 18 mois.
Les transaminases doivent être contrôlées en cas de traitement par antiandrogène non stéroïdien à 1, 3 et 6 mois après le début du
traitement. La créatininémie doit être vérifiée en cas de tumeur localement avancée, de signes d'envahissement ou de compression
urétérale.
Différents examens d'imagerie ont leur place dans le suivi : scintigraphie osseuse en cas d'évolution biologique ou clinique,
échographie rénale en cas de tumeur localement avancée symptomatique, TDM en cas de suspicion d'atteinte ganglionnaire, IRM en
cas de suspicion d'atteinte vertébrale.
Prise en charge des effets secondaires des traitements
Une incontinence urinaire par hypotonie sphinctérienne est fréquente dans les suites immédiates de la chirurgie. Elle peut bénéficier
de séances de rééducation périnéale. En cas de non-amélioration, des thérapies mini invasives (implant, fronde sous-urétrale) ou
l'implantation de sphincter artificiel sont envisageables chez des patients bien sélectionnés et dont la maladie prostatique est bien
contrôlée. Des troubles dysuriques précoces peuvent également apparaître au décours de la radiothérapie externe, de la curiethérapie
ou après un traitement par ultrasons focalisés à haute intensité.
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Une dysfonction érectile, fréquente après la chirurgie, peut également être observée après radiothérapie externe, curiethérapie ou
ultrasons focalisés à haute intensité. Elle peut être améliorée par les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 per os ou par des
injections intracaverneuses de prostaglandines Grade C . Le traitement hormonal entraîne également une dysfonction érectile
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réversible à son arrêt.
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Des troubles digestifs à type de diarrhées et de ténesmes sont possibles au décours d'une radiothérapie externe. À long terme, des
troubles rectaux à type de rectorragies et d'ulcérations peuvent survenir.
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Les effets indésirables de l'hormonothérapie, en rapport avec la déprivation androgénique (ostéoporose et risque fracturaire, anémie
durable, dépression, modification du profil lipidique, troubles de l'humeur et dépression, bouffées de chaleur, gynécomastie) doivent
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être dépistés et pris en charge.
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Échec thérapeutique
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Il faut distinguer la récidive locale après thérapeutique à visée curative et la récidive à distance, évocatrice d'une évolution
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métastatique.
En cas de récidive locale après radiothérapie externe ou curiethérapie, la prostatectomie totale a sa place, bien que difficile et
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susceptible d'entraîner des complications. Le traitement par ultrasons postradiothérapie est en phase d'évaluation. Son taux de succès
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dépasse 40 %. En cas de récidive locale après prostatectomie totale, une radiothérapie externe à doses curatives peut être envisagée.
Une élévation des PSA, témoin d'une récidive à distance, doit être traitée par une hormonothérapie précoce permettant de diminuer la
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fréquence de métastases cliniques. Grade B

Une chimiothérapie peut être envisagée en cas d'échappement hormonal au stade métastatique.
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Conseils aux patients

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L'association du patient au projet thérapeutique nécessite un apprentissage et une évaluation de ses connaissances et de celles de
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son entourage.
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L'information doit porter sur les traitements disponibles, sur les modalités de choix entre ces traitements et sur leurs effets
indésirables éventuels. Le patient doit être notamment clairement informé des risques de dysfonction érectile et d'incontinence urinaire.
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Une évaluation objective de la fonction sexuelle avant l'intervention, une information sur les modalités de prise en charge postopératoire
d'une éventuelle dysfonction érectile font partie intégrante de la démarche thérapeutique. Accord Pro
Un guide ALD destiné aux patients, « La prise en charge du cancer de la prostate » (juin 2010), disponible sur le site de l'INCa,
répond aux principales questions sur le diagnostic et le choix des traitements, les traitements et le suivi post-thérapeutique. Il comprend
également un glossaire de quelques termes médicaux et des adresses pratiques.
Dépistage et suivi des complications

L'obstruction du haut appareil urinaire peut nécessiter un drainage de la voie excrétrice par sonde urétérale double J ou néphrostomie
percutanée. Une rétention vésicale peut être traitée par drainage de la vessie puis résection endoscopique.
Les métastases osseuses peuvent être traitées par biphosphonates pour prévenir leurs complications (fractures, hypercalcémie, etc.).
Grade A Les autres traitements comme la radiothérapie externe, la radiothérapie métabolique, les antalgiques doivent être envisagés
précocement devant des métastases osseuses symptomatiques. Grade B L'anémie, fréquente à la phase terminale, peut nécessiter
des transfusions en cas de mauvaise tolérance.
La phase palliative justifie la prescription de soins de support et de traitements symptomatiques (asthénie, anorexie, nausées,
vomissements, constipation) associés aux traitements spécifiques dans le cadre d'une collaboration multidisciplinaire. Lire Soins
palliatifs
Traitements
Traitements non médicamenteux cités dans les références
Surveillance active
Elle est envisageable dans 2 situations : découverte fortuite d'un cancer de la prostate après une résection prostatique transurétrale
chez un patient ayant une espérance de vie estimée supérieure à 10 ans, et surveillance d'une tumeur révélée par une élévation
isolée des PSA et en l'absence de toute symptomatologie clinique (on parle dans ce cas d'abstention-surveillance). La surveillance
repose sur un dosage semestriel du PSA couplé au toucher rectal, avec un bilan local par biopsies à 1 an puis tous les 2 à 3 ans. Les
critères d'initiation d'un traitement curatif incluent tout événement indicatif d'une progression : stade clinique > T2a, temps de
doublement du PSA < 3 ans, PSA > 10 ng/ml, plus de 2 biopsies positives, score de Gleason à 7 ou plus, longueur du tissu tumoral
de plus de 3 mm sur une biopsie.
Prostatectomie totale
C'est le traitement de référence des cancers de la prostate localisés chez les patients ayant une espérance de vie estimée > 10 ans.
Elle consiste à réaliser l'exérèse de la prostate associée à l'ablation bilatérale des vésicules séminales. Elle peut être réalisée par
voie chirurgicale ouverte rétropubienne ou par voie cœlioscopique Grade C . Le curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral est
optionnel pour les cancers à faible risque évolutif. Accord Pro La prostatectomie totale représente le seul traitement ayant montré
une amélioration de la survie comparativement à la surveillance. Grade B La survie sans récidive biologique est d'environ 74 % à
10 ans et de 66 % à 15 ans. La morbidité péri et postopératoire est faible et est dominée par le risque hémorragique et les accidents
thromboemboliques. Ses effets secondaires sont essentiellement l'incontinence urinaire et la dysfonction érectile. Le taux
d'incontinence durable et relevant d'un traitement spécifique est de 5 à 10 % et celui d'érections spontanées de 20 %. La technique
de préservation des bandelettes neurovasculaires, contre-indiquée en cas d'extension extraprostatique, permet une restauration des
érections chez 75 % des patients de moins de 60 ans. Il n'y a pas de bénéfice à effectuer une hormonothérapie avant une
prostatectomie totale.
Radiothérapie externe
Elle représente la seconde modalité du traitement à visée curatrice du cancer de la prostate localisé. Ses indications sont élargies à
tous les patients non métastatiques. La radiothérapie conformationnelle, qui détermine plus précisément le volume à irradier grâce à
un repérage préalable par TDM, permet d'augmenter les doses d'irradiation jusqu'à 80-81 Gray tout en ménageant au mieux les
organes de voisinage. Un régime alimentaire limitant les aliments riches en cellulose (légumes verts, fruits, pain, pâtisseries) et
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pauvre en graisse (fritures et graisses cuites, charcuterie, viandes grasses et fromages gras) est conseillé avant la radiothérapie. Les
complications précoces (cystite, rectite) sont inférieures à 2 %. Les complications à distance sont dominées par la rectite radique, qui
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survient dans 15 % des cas. L'incontinence urinaire est très rare. Les taux de dysfonction érectile varient de 40 à 70 %. Le taux de
rémission à 5 ans va décroissant avec le taux de PSA initial (de l'ordre de 80 % pour un PSA < 10 ng/ml, de l'ordre de 70 % pour un
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PSA de 10 à 20 ng/ml et de l'ordre de 30 % pour un PSA > 30 ng/ml) et le score de Gleason (de l'ordre de 75 % avec un score de 2 à
4 et de l'ordre de 50 % pour un score de 7 à 10). Le document « Médecin traitant et patient en radiothérapie : conseils pratiques »
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(2008) est disponible sur le site de l'INCa. Il répond aux principales questions pratiques pour le suivi d'un patient avant, pendant et
après la radiothérapie.
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Curiethérapie
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Elle consiste à mettre en place à l'intérieur de la prostate des implants d'iode radioactif permanents (Iode 125) par voie périnéale et
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sous contrôle échographique. La technique est proposée pour les cancers à faible risque. Ses indications sont limitées à un volume
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prostatique < 50 cc en l'absence de résection prostatique endo-uréthrale. Il est préférable de proposer la curiethérapie pour des
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patients de 70 ans ou plus. Accord Pro En effet, les résultats carcinologiques sont identiques à court et moyen termes à ceux de la
prostatectomie totale et la radiothérapie externe mais les résultats à 10 ans sont moins clairs. Pour en savoir plus sur ce traitement,
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consulter la fiche « La curiethérapie », disponible sur le site de l'INCa.

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Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU)

Cette technique consiste à coaguler le tissu prostatique grâce à des ultrasons délivrés par voie endorectale sous anesthésie générale
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et repérage échographique. L'énergie apportée aux tissus provoque une nécrose de coagulation. Ce traitement peut être proposé à
des patients de plus de 70 ans dont l'espérance de vie estimée est au moins de 7 ans, présentant une tumeur à faible risque évolutif
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avec un faible volume, un PSA < 15 ng/ml, une masse prostatique inférieure à 50 g Accord Pro . La survie sans récidive biologique
est de 77 % à 5 ans. Les complications sont modérées, 95 % des patients sont continents, 13,6 % ont une obstruction prostatique
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postopératoire. Le recul de la technique est cependant insuffisant pour juger du bénéfice à long terme. Les patients doivent en être
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informés.
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Médicaments cités dans les références

Hormonothérapie
Analogues de la LH-RH
Les analogues de la LH-RH sont indiqués dans le traitement du cancer de la prostate hormonodépendant localement avancé ou
métastatique. La gosériline est également indiquée dans le traitement adjuvant à la radiothérapie externe dans le cancer de la
prostate localement avancé. Les analogues de la LH-RH entraînent, en cas de traitement prolongé, une inhibition de la sécrétion
des gonadotrophines hypophysaires et une suppression de la synthèse des stéroïdes testiculaires chez l'homme (castration
chimique). Cet effet est réversible à l'arrêt du traitement. Ils sont administrés pour la plupart par voie injectable sous-cutanée ou
intramusculaire, sous des formes à libération prolongée (formes retard 3 ou 6 mois). La buséréline existe également sous forme
d'implant sous-cutané et de solution nasale. Des cas d'aggravation transitoire des symptômes urinaires ont été rapportés lors de la
mise en route du traitement par un analogue de la LH-RH. Ils justifient une surveillance médicale particulièrement attentive durant
les 1res semaines du traitement, notamment chez les patients ayant une obstruction des voies excrétrices ou des métastases
vertébrales. Les principaux effets indésirables sont liés à l'abaissement des taux plasmatiques de la testostérone (bouffées de
chaleur, diminution de la libido, impuissance). Des cas de perte osseuse ont été décrits en cas d'utilisation prolongée.
buséréline
BIGONIST 6,3 mg implant inj SC
SUPREFACT 1 mg/ml sol inj SC
SUPREFACT 100 µg sol nasal
goséréline
ZOLADEX 10,8 mg implant inj SC
ZOLADEX 3,6 mg implant inj
leuproréline
ELIGARD 22,5 mg pdre/solv p sol inj
ELIGARD 45 mg pdre/solv p sol inj

ELIGARD 7,5 mg pdre/solv p sol inj
ENANTONE LP 11,25 mg µsphèr/sol LP p us parentér IM/SC
ENANTONE LP 3,75 mg pdre/solv p susp inj LP IM/SC
ENANTONE LP 30 mg pdre/solv p susp inj
triptoréline
DECAPEPTYL 0,1 mg pdre/solv p sol inj SC
DECAPEPTYL 11,25 mg pdre/solv p susp inj LP IM
DECAPEPTYL 3 mg pdre/solv p susp inj LP IM
DECAPEPTYL LP 22,5 mg pdre/solv p susp inj LP
GONAPEPTYL 3,75 mg pdre/solv p susp inj LP
Antiandrogènes
Les antiandrogènes agissent en bloquant les récepteurs androgéniques prostatiques. Prescrits en association avec une
castration chimique (par un agoniste de la LH-RH) ou chirurgicale, ils permettent un blocage androgénique complet au cours du 1
er mois de l'hormonothérapie. Ils peuvent également être utilisés en monothérapie. Les antiandrogènes sont contre-indiqués en
cas d'insuffisance hépatocellulaire sévère. L'acétate de cyprotérone l'est également en cas de tuberculose, de diabète sévère,
d'antécédent d'accident thromboembolique, de dépression chronique sévère, d'anémie falciforme, et la nilutamide en cas
d'insuffisance respiratoire sévère. Un bilan biologique hépatique doit être effectué avant le démarrage du traitement et
régulièrement par la suite. Les principaux autres effets du traitement sont : inhibition de la spermatogenèse, habituellement
réversible à l'arrêt du traitement (pouvant entraîner une stérilité temporaire), gynécomastie, impuissance, dyspnée, dépression,
aggravation d'une insuffisance veineuse des membres inférieurs, migraines et céphalées, perte osseuse en cas de traitement de
longue durée.
bicalutamide
BICALUTAMIDE 50 mg cp
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BICALUTAMIDE PHR LAB 50 mg cp pellic
CASODEX 50 mg cp enr
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cyprotérone
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ANDROCUR 100 mg cp séc
ANDROCUR 50 mg cp séc
CYPROTERONE 100 mg cp séc
CYPROTERONE 50 mg cp gs
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flutamide
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EULEXINE 250 mg cp
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FLUTAMIDE 250 mg cp
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nilutamide
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ANANDRON 150 mg cp
ANANDRON 50 mg cp
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Diéthylstilbestrol
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Le diéthylstilbestrol est un estrogène de synthèse indiqué comme traitement optionnel de 2e ligne dans le traitement du cancer
de la prostate hormonodépendant. Il est contre-indiqué en cas d'antécédent d'accident thromboembolique artériel (infarctus du
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myocarde, accident vasculaire cérébral) ou veineux (phlébite, embolie pulmonaire), d'hypertension artérielle, de pathologie
oculaire d'origine vasculaire, de diabète compliqué de micro ou de macroangiopathie, d'affections hépatiques sévères ou récentes,
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de connectivites, de porphyries. Ses principaux autres effets sont : céphalées, ictère, lithiase biliaire, dépression, gynécomastie,
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atrophie testiculaire, impuissance. Son utilisation actuelle est marginale.

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diéthylstilbestrol
DISTILBENE 1 mg cp enr
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Bisphosphonates
Acide zolédronique
L'acide zolédronique est indiqué dans la prévention des complications osseuses (fractures pathologiques, compression
médullaire, irradiation ou chirurgie osseuse, hypercalcémie) chez des patients atteints de pathologie maligne à un stade avancé
avec atteinte osseuse. Comme tous les bisphosphonates, l'acide zolédronique inhibe l'activité des ostéoclastes, responsables de
la résorption osseuse. Il possède également des propriétés antitumorales qui pourraient contribuer à son efficacité globale dans le
traitement de la maladie métastatique osseuse. Le dosage de la créatininémie est systématique avant chaque administration
d'acide zolédronique. Les facteurs susceptibles d'augmenter le risque d'une altération de la fonction rénale en cours de traitement
sont la déshydratation, l'insuffisance rénale préexistante, des traitements antérieurs par des bisphosphonates ou d'autres
médicaments néphrotoxiques. En cas d'atteinte rénale légère à modérée, des doses plus faibles sont recommandées. Les autres
effets indésirables sont similaires à ceux rapportés avec les autres bisphosphonates : anémie, céphalées, nausées,
vomissements, anorexie, douleurs osseuses, conjonctivite, fièvre, syndrome pseudogrippal. Des cas d'ostéonécrose de la
mandibule et/ou du maxillaire (ONM) ont été observés chez des patients traités par bisphosphonates par voie intraveineuse.
L'ONM, dont le diagnostic est souvent retardé, est d'intensité douloureuse variable, difficile à traiter et peut entraîner des
séquelles. Les médecins et les spécialistes dentaires ont été informés de ces risques de complications buccodentaires et
osseuses graves qui existent pendant et après un traitement par bisphosphonates (Recommandations sur la prise en charge
buccodentaire des patients traités par bisphosphonates, Afssaps, 19 décembre 2007). Ils doivent en informer les patients.
acide zolédronique
ZOMETA 4 mg/5 ml sol diluer p perf
Autres bisphosphonates
D'autres bisphosphonates, qui inhibent la résorption osseuse liée à l'activité ostéoclastique, ont un effet clinique significatif en
termes de diminution des complications squelettiques et réduction des douleurs osseuses. Cette efficacité clinique fait des
bisphosphonates un traitement utile qui est prescrit précocement (mise en évidence de métastases osseuses lors du bilan
radiologique, avant l'apparition des douleurs osseuses) dans la prise en charge des cancers de prostate hormonorésistants. Leurs
précautions d'emploi et leurs effets indésirables sont les mêmes que pour l'acide zolédronique (lire ci-dessus).
acide clodronique
CLASTOBAN 300 mg/5 ml sol inj p perf
CLASTOBAN 800 mg cp pellic
LYTOS 520 mg cp pellic
Antinéoplasiques cytostatiques
Docétaxel
Le docétaxel est un antinéoplasique cytostatique indiqué dans le traitement du cancer de la prostate métastatique
hormonorésistant, en association à la prednisone ou à la prednisolone. Une prémédication orale avec 8 mg de dexaméthasone
12 heures, 3 heures et 1 heure avant la perfusion de docétaxel est en outre nécessaire. Une numération formule sanguine et un
dosage des plaquettes doivent être réalisés avant et après chaque cure, et en cas de signes d'infection. Les effets indésirables les
plus fréquents sont : neutropénie réversible, anémie, alopécie, nausées, vomissements, stomatite, diarrhée et asthénie.
docétaxel
TAXOTERE 20 mg/1 ml sol diluer p perf
TAXOTERE 80 mg/4 ml sol diluer p perf
Mitoxantrone
La mitoxantrone est un antinéoplasique cytostatique indiqué dans le traitement palliatif du cancer métastatique de la prostate
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hormonorésistant, en association avec de faibles doses de corticoïdes par voie orale. Cette association peut entraîner une
amélioration significative de la douleur et de la qualité de vie, mais n'a pas d'impact sur la survie globale. Un bilan hépatique doit
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être réalisé avant le début du traitement, ainsi qu'une numération formule sanguine et un dosage des plaquettes avant et après
chaque cure et en cas de signes d'infection. Le risque de survenue d'une leucopénie et/ou d'une thrombopénie est maximal au 10 e
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jour suivant l'administration, avec une récupération spontanée vers le 20e jour. La sévérité de la myélodépression sera d'autant
plus grande que les patients auront déjà reçu une chimiothérapie ou une radiothérapie. La cardiotoxicité, principal risque du
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traitement, augmente avec la dose cumulée et les facteurs favorisants (administrations antérieures d'anthracyclines, radiothérapies
médiastinales, cardiopathies sous-jacentes). La mitoxantrone peut entraîner nausées, vomissements, mucites et stomatite,
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généralement de faible intensité et transitoires. L'alopécie, si elle se produit, est généralement modérée et réversible à l'arrêt du
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traitement.
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mitoxantrone
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MITOXANTRONE EBEWE 2 mg/ml sol diluer p perf

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MITOXANTRONE MYLAN 2 mg/ml sol diluer p perf

MITOXANTRONE TEVA 10 mg/5 ml sol diluer p perf
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MITOXANTRONE TEVA 2 mg/ml sol diluer p perf

MITOXANTRONE TEVA 20 mg/10 ml sol diluer p perf
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MITOXANTRONE TEVA 25 mg/12,5ml sol diluer p perf

NOVANTRONE 10 mg/5 ml sol diluer p perf
NOVANTRONE 20 mg/10 ml sol inj p perf
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NOVANTRONE 25 mg/12,5ml sol diluer p perf

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Médicaments en attente d'évaluation à long terme

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Dégarélix
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Le dégarélix est un antagoniste de l'hormone entraînant la libération de gonadotrophines (GnRh). Il réduit la libération de LH et de
FSH et, donc, la sécrétion de testostérone. Il est indiqué dans le traitement du cancer de la prostate avancé, hormonodépendant.
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Selon la HAS, administré en monothérapie, ce médicament constitue un moyen thérapeutique supplémentaire dans
l'hormonothérapie du cancer de la prostate au stade avancé.
dégarélix
FIRMAGON 120 mg pdre/solv p sol inj
FIRMAGON 80 mg pdre/solv p sol inj
Références
Cancer de la prostate, Guide ALD n° 30, INCA/HAS, septembre 2008.
Guide ALD INCa/HAS 2008
Recommandations 2007 en onco-urologie. Comité de Cancérologie de l'Association française d'urologie, Progrès en Urologie, 2007,
vol. 17, n° 6, pp. 1159-1230.
« Guidelines on Prostate Cancer », Aus G. et al., European Association of Urology, 2007.
http://www.uroweb.org/fileadmin/user_upload/Guidelines/07_Prostate_Cancer_2007.pdf
Le cancer de la prostate. Prise en charge de la maladie et de ses séquelles, Cosset J.M. et al., Editions John Libbey Eurotext,
120 pages, 2008.
« Éléments d'information des hommes envisageant la réalisation d'un dépistage individuel du cancer de la prostate. Document à l'usage
des professionnels de santé », Anaes, septembre 2004.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_459096/cancer-prostate-2004-depistage-individuel-information-recommandations.pdf
Mise à jour de la Reco : 21/10/2010

Mise à jour des listes de médicaments : 21/09/2010
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VIDAL Recos - Colique néphrétique - Copyright VIDAL 2010 Page 1/5
Colique néphrétique
La maladie
La colique néphrétique est un syndrome douloureux lomboabdominal aigu.
Physiopathologie
Elle résulte de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire en amont d'une obstruction, quelle qu'en soit la
cause. L'augmentation de la pression hydrostatique stimule la sécrétion de prostaglandines vasodilatatrices, provoquant une
augmentation de la pression de filtration glomérulaire et, partant, de la pression intrapyélique. 75 à 80 % des coliques néphrétiques
seraient liées à un calcul. Les causes non lithiasiques sont représentées par tout obstacle aigu ou toute aggravation aiguë d'un
obstacle sur les voies excrétrices : tumeur des voies excrétrices, compression par cancer, sténoses urétérales inflammatoires,
tuberculose, sclérose rétropéritonéale, migration urétérale d'une papille nécrosée.
Epidémiologie
En France, près de 10 % des hommes et 5 % des femmes ont souffert ou souffriront de colique néphrétique au moins une fois dans
leur vie. Sans prévention appropriée, la récidive se produit dans les 5 ans chez près de 50 % des sujets.
Complications
Elles sont représentées par la rupture de la voie urinaire au niveau d'un fornix, par l'association à une infection des urines, par
l'existence d'une anurie (migration sur rein unique), et par les complications de la maladie lithiasique. Lire Lithiase urinaire
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Diagnostic
La colique néphrétique se manifeste par une douleur lomboabdominale, le plus souvent unilatérale, à type de broiement, avec des
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paroxysmes hyperalgiques. Elle irradie volontiers vers les organes génitaux. Des signes digestifs (nausées, vomissements, constipation),
urinaires (dysurie, pollakiurie, impériosité) et généraux (agitation, anxiété), peuvent être présents. Il n'y a pas de fièvre.
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Quels patients traiter ? gs
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Tout patient souffrant d'une colique néphrétique.
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Soulagement de la douleur.
Prise en charge de la maladie lithiasique.
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Prise en charge
Colique néphrétique
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1 Diagnostic
La clinique suffit le plus souvent au diagnostic. La bandelette urinaire reste recommandée à la recherche d'une hématurie
microscopique (lithiase) ou de nitrites et de leucocytes (infection urinaire). Grade C Un ECBU et une créatininémie seront
systématiquement réalisés aux urgences. Grade C En cas de colique néphrétique simple, un ASP et une échographie ou un
scanner spiralé abdominopelvien sans injection sont indiqués Grade A entre la 12e et la 48e heure. Dans les cas compliqués ou de
doute diagnostique, un scanner spiralé sans injection est indiqué en urgence Grade A . Chez la femme enceinte, une échographie
est pratiquée en 1re intention Grade B . Les examens ne doivent en aucun cas retarder le traitement.
2 Prise en charge
Le traitement antalgique est guidé par la mesure répétée de l'intensité douloureuse par l'échelle visuelle analogique (EVA). En
l'absence de contre-indication, la voie d'administration de l'AINS la plus efficace est la voie veineuse, communément recommandée :
seul le kétoprofène IV 100 mg Grade A est disponible. Il nécessite une perfusion de 20 minutes et est donc réservé à l'usage
hospitalier : 100 à 300 mg par jour pendant 2 jours au maximum. Pour des raisons de commodité, on peut utiliser la voie
intramusculaire : il existe des formes IM de kétoprofène (100 à 300 mg par jour pendant 2 jours au maximum) et de diclofénac
(75 mg 1 fois par jour pendant 2 jours au maximum).
Il n'y a pas lieu d'associer 2 AINS.
En cas de contre-indication aux AINS, un antalgique morphinique peut être prescrit en 1 re intention. Grade B
Si l'intensité de la douleur le justifie, un antalgique morphinique peut être associé à l'AINS. Grade A
La conférence de consensus de la Société française d'urologie (SFU) rejette formellement l'utilisation de la noramidopyrine dans le
traitement de la douleur aux urgences.
L'efficacité du tiémonium (effets indésirables atropiniques) et du phloroglucinol est peu évaluée dans le traitement de la colique
néphrétique.
3 Restriction hydrique ou hydratation ?
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L'hyperhydratation ou la prise de diurétiques afin de faciliter l'expulsion du calcul et de réduire les symptômes douloureux sont
inutiles Grade A . Il est recommandé de boire normalement pour éviter la déshydratation.
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4 Colique néphrétique grave
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Une fièvre élevée ou des frissons, une anurie justifient un avis urologique immédiat.
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Cas particuliers
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Colique néphrétique chez la femme enceinte

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Le risque d'accouchement prématuré et de rupture prématurée des membranes justifie l'appel en urgence du gynécologue
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obstétricien. La plupart des coliques néphrétiques pendant la grossesse sont dues à la migration de calculs préexistants. C'est durant
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les 2e et 3e trimestres (50 % au dernier trimestre) que surviennent 99 % des cas. Le traitement repose sur les antispamodiques, tels
que le phloroglucinol, les analgésiques : la morphine peut être prescrite en dehors du travail ; le paracétamol n'est pas contre-indiqué,
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mais son efficacité n'a pas été particulièrement étudiée dans la colique néphrétique. Les AINS et la lithotritie extracorporelle sont
contre-indiqués. En cas de besoin, une sonde urétérale double J est montée dans l'uretère.
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Traitement initial chez l'insuffisant rénal

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Il existe un risque de détérioration aiguë de la fonction rénale. Les AINS sont contre-indiqués, justifiant le recours aux antalgiques
d'emblée : paracétamol et/ou morphine. En cas d'infection urinaire associée, ne pas prescrire d'antibiotiques néphrotoxiques.
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Les urines doivent être tamisées à l'aide d'un grand filtre à café. Tous les calculs expulsés doivent être conservés pour analyse
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chimique.
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La température doit être prise tous les matins.

La disparition de la douleur n'a pas valeur de guérison : les examens doivent avoir lieu comme prévu, ainsi qu'une nouvelle
consultation.
Une consultation en urgence est nécessaire en cas de : fièvre > 38 °C, frissons, vomissements, réapparition ou modification de la
douleur, malaise, hématurie, anurie.

Au décours de la crise, il est indispensable de se demander, pour chacun des patients :
un calcul a-t-il été identifié ? si oui, quelles sont sa taille et sa localisation ?
si le calcul n'a pas été éliminé, un geste urologique est-il nécessaire ?
en l'absence de calcul décelé, le diagnostic est-il confirmé ?
le patient est-il à risque de récidives ?
La tamsulosine à la dose de 0,4 mg par jour pendant 1 mois réduit le délai et augmente le taux d'expulsion des calculs distaux de
moins de 10 mm Grade A . Il en est de même pour la nifédipine à la dose de 30 mg par jour pendant la même durée (mais avec plus
d'effets secondaires).
Traitements
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) diminuent la filtration glomérulaire par inhibition de la synthèse des
prostaglandines, diminuent le tonus musculaire lisse des voies urinaires et réduisent l'œdème inflammatoire au niveau de
l'obstruction. Seuls quelques AINS ont fait l'objet d'essais cliniques comparatifs dans la colique néphrétique. Il s'agit du diclofénac,
de l'indométacine, du kétoprofène et de l'acétylsalicylate de lysine. En France, 2 AINS bénéficient d'une AMM dans le traitement de
la colique néphrétique : le diclofénac et le kétoprofène. Le respect des contre-indications et la brièveté du traitement concourent à sa
bonne tolérance. L'injection intraveineuse d'AINS est privilégiée car son délai d'action est très bref. Les principales contre-indications
du kétoprofène IV sont : une grossesse au-delà de 24 semaines d'aménorrhée, des antécédents d'asthme déclenché par la prise de
kétoprofène ou de substances d'activité proche (autres AINS, aspirine), une hémorragie en évolution, un ulcère gastrique ou
intestinal en évolution, une insuffisance hépatique ou rénale sévères, une insuffisance cardiaque sévère non contrôlée. La voie IM
ne garantit pas une absorption rapide et totale du principe actif, notamment chez les personnes obèses ou âgées. La voie rectale
(hors AMM) peut à la rigueur être utilisée en cas de non-utilisation de la voie intramusculaire et de difficultés de l'abord veineux.
poso Le kétoprofène 100 mg peut être administré par voie intraveineuse (réservé à l'usage hospitalier) en perfusion lente, dilué
dans un volume de 100 à 150 ml et administré en 20 minutes au moins : 100 mg 3 fois par jour, au maximum pendant 2 jours
Accord Pro . Il peut également être administré par voie IM à raison de 100 mg 3 fois par jour, au maximum pendant 2 jours.
poso Le diclofénac ne peut pas être administré par voie IV. Il peut être administré par voie IM à la dose unique de 75 mg 1 fois par
jour, pendant 2 jours maximum.
Le diclofénac IM contient des sulfites (risque allergique, notamment chez l'asthmatique). Certaines recommandations préconisent
l'utilisation de diclofénac per os pendant 7 jours (50 mg, 3 fois par jour, hors AMM) pour réduire le risque de récidive de colique
néphrétique.
diclofénac
DICLOFENAC 75 mg/3 ml sol inj IM
VOLTARENE 75 mg/3 ml sol inj
kétoprofène
KETOPROFENE 100 mg/2 ml sol inj IM
PROFENID 100 mg pdre p sol inj IV
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PROFENID 100 mg/2 ml sol inj IM
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Morphiniques
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Les morphiniques gardent une place importante dans le traitement de la colique néphrétique car la réponse aux AINS est
imprévisible d'un sujet à l'autre.
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poso Le chlorhydrate de morphine s'administre en titration IV à la dose initiale de 0,1 mg/kg toutes les 4 heures (dose diminuée de
moitié chez le sujet âgé).
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morphine
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 0,1 mg/ml sol inj
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MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 1 mg/ml sol inj

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MORPHINE (CHLORHYDRATE) AP-HP 50 mg/ml sol inj

MORPHINE (CHLORHYDRATE) COOPER 10 mg/ml sol inj
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MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 10 mg/ml sol inj

MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj
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MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj en ampoule

MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 1 mg/ml sol inj
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MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 1 mg/ml sol inj
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MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 50 mg/ml sol inj

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MORPHINE (SULFATE) RENAUDIN 15 mg/ml sol inj

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Antispasmodiques
Les antispasmodiques diminuent les nausées et vomissements en cas de recours aux morphiniques. Il n'y a pas d'argument
probant publié pour leur utilisation en association avec les AINS, pourtant très répandue. Le phloroglucinol peut être utilisé au cours
de la colique néphrétique chez la femme enceinte.
atropine
ATROPINE RENAUDIN 0,25 mg/ml sol inj SC IV
ATROPINE RENAUDIN 0,5 mg/ml sol inj SC IV
ATROPINE RENAUDIN 1 mg/ml sol inj SC IV
ATROPINE SULFATE AGUETTANT 0,25 mg/ml sol inj
ATROPINE SULFATE AGUETTANT 0,5 mg/1 ml sol inj
ATROPINE SULFATE AGUETTANT 1 mg/1 ml sol inj
ATROPINE SULFATE LAVOISIER 0,25 mg/1 ml sol inj
ATROPINE SULFATE LAVOISIER 0,5 mg/1 ml sol inj
ATROPINE SULFATE LAVOISIER 1 mg/1 ml sol inj
phloroglucinol
PHLOROGLUCINOL 80 mg lyoph oral
SPASFON LYOC 80 mg lyoph oral
tiémonium
VISCERALGINE 50 mg cp pellic

Gestes urologiques
Différents gestes urologiques peuvent être proposés : urétéroscopie, montée de sonde urétérale par voie endoscopique rétrograde,
néphrostomie percutanée, lithotritie extracorporelle ou in situ (désintégration des calculs par ondes de choc).
Références
« Prise en charge des coliques néphrétiques de l'adulte », actualisation 2008 de la 8e conférence de consensus de la société
francophone d'urgences médicales, Progrès en urologie, 2009, n° 19, pp. 462-473.
http://www.urgences-serveur.fr/IMG/pdf/colique.pdf
« Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs) versus Opioids for Acute Renal Colic », Holdgate A., Pollock T., Cochrane Database
of Systematic Reviews (online), 2, 2005, n° CD004137
« Managing Acute Renal Colic Across the Primary-secondary Care Interface : a Pathway of Care Based on Evidence and Consensus »,
Wright P.J. et al., British Medical Journal, 2002, vol. 325, n° 7377, pp. 1408-1412.
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/325/7377/1408
« PRODIGY Guidance - Renal Colic - Acute », National Health Service (NHS), juillet 2002. Site visité le 29/06/2005.

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VIDAL Recos - Cystite aiguë simple - Copyright VIDAL 2010 Page 1/7
Cystite aiguë simple

La maladie
La cystite aiguë simple de la femme de 15 à 65 ans est une inflammation de la vessie et de l'urètre d'origine infectieuse.
Physiopathologie
Les germes le plus souvent en cause sont des entérobactéries d'origine fécale (Escherichia coli 70 à 95 %, autres entérobactéries dont
Proteus mirabilis, Klebsiellae 15 à 25 %, Staphylococcus saprophyticus 1 à 4 %).
Epidémiologie
On estime que 40 à 50 % des femmes ont au moins une infection urinaire au cours de leur existence.
Complications
Les complications possibles sont une hématurie macroscopique, la survenue d'une pyélonéphrite et, plus fréquemment, la récidive.
Diagnostic
La cystite aiguë simple de la femme de 15 à 65 ans associe à des degrés divers une dysurie, une pollakiurie, des brûlures et une
impériosité mictionnelles.
La bandelette urinaire (BU) multiréactive confirme le diagnostic d'infection (présence de leucocytes et de nitrites). Une BU négative
(absence de leucocytes et de nitrites) permet d'exclure le diagnostic de cystite avec une probabilité > 95 % Grade A .
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Aucun autre examen complémentaire n'est recommandé. Grade A
La notion de cystite aiguë dite simple suppose l'absence de facteur de risque de complication Accord Pro , notamment :
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absence de pathologie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent, etc.) ;
absence de situation pathologique particulière (diabète, immunodépression, insuffisance rénale, etc.) ;
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absence de terrain physiologique particulier (sujet âgé avec comorbidité, femme enceinte, homme).
Quels patients traiter ? gs

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Toutes les femmes présentant des signes cliniques de cystite aiguë, après confirmation, si possible, du diagnostic par un examen par
bandelette urinaire (BU) avant le traitement.
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Guérison de l'infection.
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Prévention des complications.

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Prise en charge
Cystite aiguë non compliquée
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1 Bandelette urinaire
C'est la méthode diagnostique de choix. Le virage de la plage des leucocytes est témoin d'une pyurie, celui de la plage des nitrites,
d'une bactériurie. La valeur prédictive du dépistage par BU est élevée (valeur prédictive négative > 95 %) dans la cystite aiguë
simple. Les causes de faux négatifs des nitrites sont : dilution des urines, régime restreint en nitrates, infections à Staphylococcus
saprophyticus.
2 Examen cytobactériologique des urines (ECBU)

Indiqué en cas de résultat négatif ou douteux de la bandelette, certains auteurs le préconisent à titre systématique.
3 Prise en charge thérapeutique

L'antibiothérapie est probabiliste. Le médicament recommandé est la fosfomycine trométamol en dose unique. Grade A D'autres
médicaments peuvent être également utilisés : la nitrofurantoïne (traitement de 5 à 7 jours) Grade A ou une fluoroquinolone
(ciprofloxacine, loméfloxacine, norfloxacine et ofloxacine), en dose unique ou pendant 3 jours selon les médicaments Grade A .
En cas de suspicion d'infection à Staphylococcus saprophyticus (femmes < 30 ans et recherche de nitrites négative à la BU),
privilégier la nitrofurantoïne ou les fluoroquinolones.
Peuvent être utilisés au vu d'un antibiogramme : bêtalactamines, céphalosporines de 1re et 2e générations, pivmecillinam et
sulfaméthoxazole-triméthoprime.
Une diurèse > 2 litres par jour a un effet antalgique.
4 Guérison clinique Accord Pro

Il n'est pas nécessaire de reconvoquer la patiente pour un contrôle par BU ou ECBU.
5 Persistance des symptômes

En cas de persistance des symptômes après 3 jours de traitement, un ECBU sera réalisé Grade B , complété, au moindre doute,
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d'une imagerie rénale.
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6 Bilan complémentaire
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Nécessaire en cas de multirécidives, il comprend un bilan clinique (dont examen gynécologique), biologique (glycémie, glycosurie,
protéinurie, créatininémie) et radiologique (abdomen sans préparation, échographie des voies urinaires).
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En cas de doute sur l'existence d'un reflux vésico-urétéral, il peut être complété par une cystoscopie ou une cystographie
rétrograde.
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Cas particuliers
Cystite récidivante
(> 4 épisodes infectieux urinaires par an Accord Pro )
Le traitement de chaque épisode de cystite récidivante peut être similaire à celui d'une cystite aiguë simple.
En cas de réapparition des symptômes, il est recommandé que la patiente puisse faire le diagnostic de cystite elle-même à l'aide
d'une bandelette urinaire.
Un traitement autodéclenché par la patiente selon les résultats de la bandelette urinaire peut être proposé au cas par cas après
éducation et sélection des patientes Grade A . Le traitement est indiqué en cas de leucocyturie à la bandelette.
Les différentes mesures destinées à prévenir les récidives sont détaillées dans les Conseils aux patients.
La cranberry (Vaccinium macrocarpon), fruit d'une airelle proche de la canneberge, pourrait avoir un effet de prévention des
infections urinaires basses non compliquées. Les modalités d'utilisation ne font pas l'objet de consensus.
Nitrofurantoïne et sulfaméthoxazole-triméthoprime ont fait la preuve de leur efficacité en terme de réduction du nombre d'infections
urinaires aussi bien dans le cadre d'une prophylaxie post-coïtale Grade B que pour une prophylaxie continue Grade A , hors
indication d'AMM.
En l'absence d'efficacité démontrée, le nitrate d'argent par instillation ne doit plus être utilisé.
Cystite à Staphylococcus saprophyticus

Elle est suspectée chez une femme de moins de 30 ans en cas de leucocyturie sans nitriturie à la bandelette urinaire.
Le traitement doit privilégier nitrofurantoïne (5 à 7 jours) ou fluoroquinolone (3 jours).
Bactériurie asymptomatique ou colonisation urinaire

Elle correspond à la présence de micro-organismes à un taux significatif dans l'arbre urinaire sans manifestation clinique ni réaction
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inflammatoire (leucocyturie notamment) : bactériurie > 105 germes/ml sans leucocyturie.
Sa fréquence augmente avec l'activité sexuelle et avec l'âge.
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En l'absence de facteur de risque de complication, aucun traitement n'est nécessaire. Grade A
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Cystite aiguë compliquée
Il s'agit d'une cystite chez un patient présentant des facteurs de risque de complication : sexe masculin, sujet âgé, pathologie
urologique, diabète, immunodépression, insuffisance rénale. gs
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L'ECBU sera systématiquement réalisé.
En traitement probabiliste, selon les recommandations de l'Afssaps, sont recommandés : de préférence la nitrofurantoïne (hors
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AMM), ou le céfixime Grade A ou une fluoroquinolone Grade A .

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Le traitement sera, si nécessaire, adapté aux résultats de l'antibiogramme.

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Cystite aiguë de la femme enceinte

Il s'agit d'une cystite aiguë compliquée.
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Le traitement probabiliste utilise céfixime pendant 5 jours Accord Pro ou nitrofurantoïne pendant 7 jours Grade B .
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Le traitement sera éventuellement adapté aux résultats de l'antibiogramme.

Un ECBU de surveillance à réaliser une dizaine de jours après l'arrêt du traitement est nécessaire.
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Cystite de la petite fille

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En l'absence d'uropathie, l'antibiothérapie est orale et repose sur l'association sulfaméthoxazole-triméthoprime (30 mg/kg par jour
de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg par jour de triméthoprime) en 2 prises quotidiennes (contre-indiqué avant l'âge de 1 mois), ou le
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céfixime à la dose de 8 mg/kg par jour en 2 prises quotidiennes (indication d'AMM à partir de 3 ans), notamment en cas de
résistance, d'intolérance ou de contre-indication au sulfaméthoxazole-triméthoprime. Grade B
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Une durée de traitement de 3 à 5 jours est recommandée chez l'enfant. Accord Pro
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Cystite récidivante de la petite fille

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Elle est définie par la survenue d'au moins 3 épisodes infectieux par an.
Il n'existe pas de consensus sur l'intérêt et la durée de l'antibioprophylaxie dans ce cadre.
L'antibioprophylaxie a 2 objectifs : réduire la fréquence des épisodes d'infections urinaires et prévenir, ou au moins limiter, les
lésions rénales secondaires aux épisodes répétés d'infection urinaire. Elle intervient en complément du traitement des facteurs de
risque de l'infection : réplétion rectale (constipation, encoprésie), troubles mictionnels (instabilité vésicale, dyssynergie
vésicosphynctérienne), et d'une hygiène périnéale adaptée. Si une antibioprophylaxie est décidée, les médicaments proposés sont
l'association sulfaméthoxazole-triméthoprime, hors AMM, et la nitrofurantoïne Grade C .
Symptômes de cystite chez l'homme

Dysurie, pollakiurie et brûlures ne traduisent pas une cystite aiguë simple.
Il y a lieu de chercher une autre affection : prostatite, urétrite, maladie sexuellement transmissible, ou bien une cystite aiguë
« compliquée ».

La cystite aiguë simple est une affection bénigne. La prévention des récidives repose sur la cure de diurèse (volume urinaire
> 1,5 litre par jour). Grade A
La cystite récidivante est une affection invalidante dont la prise en charge est facilitée par la responsabilisation de la patiente. Il faut
rassurer la patiente sur le fait que l'infection urinaire basse multirécidivante n'est pas un facteur de risque d'insuffisance rénale.
Le respect de règles hygiéniques simples semble diminuer également le risque de récidive. Ces conseils reflètent un consensus
professionnel et n'ont fait l'objet d'aucune évaluation contrôlée :
ne pas se retenir longtemps d'uriner ;
uriner après les rapports sexuels ;
ne pas utiliser de produits de toilette intime parfumés ;

éviter les douches vaginales à répétition ;
arrêter l'utilisation éventuelle de spermicides.
Le maniement et l'interprétation des bandelettes urinaires réactives doivent être appris aux patientes.
Traitements
Fosfomycine trométamol
Par soucis de prévention des résistances, la fosfomycine trométamol est privilégiée en traitement monodose dans le traitement
de la cystite aiguë simple, l'éradication bactérienne étant de l'ordre de 80 %. Cet antibiotique n'est pas efficace sur Staphylococcus
saprophyticus.
poso La fosfomycine trométamol s'administre à raison de 1 sachet de 3 g en dose unique.
Elle bénéficie d'une bonne tolérance.
fosfomycine trométamol
FOSFOMYCINE ACTAVIS 3 g glé p sol buv adulte
FOSFOMYCINE TROMETAMOL 3 g glé p sol buv en sach
MONURIL 3 g glé p sol buv adulte
URIDOZ 3 g glé p sol buv ad
Nitrofurantoïne
La nitrofurantoïne peut être utilisée dans le traitement de la cystite aiguë simple pendant 5 à 7 jours. Grade A
om
poso La posologie usuelle est de 150 à 350 mg par jour, en 3 prises.
Hors AMM, elle est proposée dans le traitement prophylactique des infections urinaires récidivantes, avec néanmoins des risques
t.c
d'effets indésirables graves. Il faut signaler à la patiente qu'au cours du traitement, les urines prennent souvent une coloration
brunâtre.
po
nitrofurantoïne
FURADANTINE 50 mg gél
FURADOINE 50 mg cp gs
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MICRODOINE 50 mg gél
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Fluoroquinolones
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Les fluoroquinolones peuvent être utilisées en traitement probabiliste soit en traitement de 3 jours (plus régulièrement efficace
selon les méta-analyses), soit en dose unique. On constate néanmoins, régulièrement et de manière inquiétante, une augmentation
ec
du pourcentage de souches, même communautaires, d'Escherichia coli résistantes à ces médicaments.

ed
poso La ciprofloxacine et l'ofloxacine peuvent être utilisées en monoprise : 1 comprimé en dose unique. La ciprofloxacine (250 mg,
2 fois par jour), la loméfloxacine (400 mg, 1 fois par jour, de préférence le soir) et la norfloxacine (400 mg, 2 fois par jour)
em
s'administrent en traitement de 3 jours. L'énoxacine (400 mg, 1 fois par jour, le soir) est utilisée en traitement de 5 jours.
Parmi les effets indésirables des fluoroquinolones, des arthralgies, des myalgies, des tendinites et des ruptures du tendon d'Achille
ont été rapportées. Les tendinites touchent préférentiellement les sujets de plus de 65 ans, ceux soumis à une corticothérapie, ceux
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ayant déjà présenté une tendinite et ceux pratiquant une activité sportive intense. Dans la recommandation de l'Afssaps, la
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péfloxacine est exclue du choix en raison d'un risque plus élevé de tendinopathie, même en traitement court. Il faut éviter l'exposition
solaire pendant le traitement du fait d'un risque important de photosensibilisation et d'éruption cutanée. Les fluoroquinolones sont
co
contre-indiquées en cas de tendinopathie survenue lors d'un traitement antérieur par fluoroquinolone.
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ciprofloxacine
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CIFLOX 250 mg cp pellic

CIFLOX 500 mg cp pellic séc
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CIFLOX 500 mg/5 ml glé/sol p susp buv

CIPROFLOXACINE 250 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE 500 mg cp pellic séc
CIPROFLOXACINE ACTAVIS 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE ARROW 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE MYLAN 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE PANPHARMA 500 mg cp pellic
UNIFLOX 500 mg cp pellic séc
énoxacine
ENOXOR 200 mg cp pellic
loméfloxacine
LOGIFLOX 400 mg cp pellic séc
norfloxacine
NORFLOXACINE 400 mg cp pellic
NOROXINE 400 mg cp enr
ofloxacine
MONOFLOCET 200 mg cp pellic
OFLOXACINE 200 mg cp
Autres antibiotiques
D'autres antibiotiques ne sont plus recommandés dans le traitement probabiliste des cystites aiguës simples Grade A , en raison
du niveau de résistance bactérienne : amoxicilline, amoxicilline/acide clavulanique, céphalosporines de 1re génération,
céphalosporines de 2e génération, pivmecillinam, sulfaméthoxazole-triméthoprime. Cependant, certains peuvent être prescrits en
fonction des données d'un antibiogramme.
amoxicilline + acide clavulanique

AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 1 g/125 mg pdre p susp buv ad
AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 500 mg/62,5 mg cp pellic ad
AUGMENTIN 1 g/125 mg pdre p susp buv Ad
AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg cp pellic Ad
céfaclor
ALFATIL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
ALFATIL 250 mg gél
ALFATIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
ALFATIL 375 mg cp pellic LP
ALFATIL 500 mg cp pellic LP
CEFACLOR 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CEFACLOR 250 mg/5 ml pdre p susp buv
HAXIFAL 500 mg cp efferv
céfalexine
CEFALEXINE 1 g cp
CEFALEXINE 500 mg cp
KEFORAL 1 g cp pellic
KEFORAL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
KEFORAL 250 mg/5 ml pdre p susp buv en flacon
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KEFORAL 500 mg cp pellic
céfatrizine
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CEFATRIZINE 500 mg gél
céfixime
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CEFIXIME 200 mg cp pellic
OROKEN 100 mg/5 ml pdre p susp buv enf
OROKEN 200 mg cp pellic
gs
lo
céfradine
DEXEF 500 mg gél
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pivmecillinam
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SELEXID 200 mg cp pellic

in
sulfaméthoxazole + triméthoprime
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BACTRIM cp adulte
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BACTRIM FORTE cp
SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIME 800 mg/160 mg cp
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Médicaments non cités dans les références

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Péfloxacine
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La péfloxacine, même en traitement court, n'est pas recommandée en raison d'un risque plus élevé de tendinopathie.
co
péfloxacine
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PEFLACINE MONODOSE 400 mg cp enr

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Acide pipémidique
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L'acide pipémidique n'a plus de place dans le traitement des cystites. Accord Pro
acide pipémidique
PIPRAM FORT 400 mg cp enr
Test de dépistage des infections urinaires

Bandelettes urinaires multiréactives
Les bandelettes urinaires multiréactives permettent de confirmer le diagnostic d'infection urinaire par la mise en évidence de la
présence de leucocytes et de nitrites dans les urines. La présence des nitrites traduit la réduction des nitrates induite par la plupart
des germes impliqués dans les cystites (comme les Escherichia coli). Mais la réaction peut être mise en défaut lors d'infections à
d'autres germes parmi lesquels certains staphylocoques, ou lors de l'examen d'urines n'ayant pas séjourné assez longtemps dans la
vessie (4 heures).
Ces bandelettes sont très utiles si elles sont correctement employées : la qualité et la validité des résultats obtenus sont
conditionnées par le respect des délais de péremption, des conditions de conservation et d'utilisation indiquées par le fabricant.
Imprégnées d'un ou plusieurs réactifs chimiques, les bandelettes sont souvent sensibles à la chaleur, à l'humidité et à la lumière :
elles doivent être généralement conservées à une température inférieure à 30 °C, dans un endroit sec (hors du réfrigérateur), dans
leur flacon d'origine, avec le desséchant, et ne doivent en être sorties qu'au moment de l'utilisation.
Le récipient de recueil de l'urine doit être sec et propre, rincé à l'eau claire, sans antiseptique.
L'analyse doit se faire sur des urines fraîchement émises, du milieu du jet, avec toilette locale soigneuse préalable au savon, suivie
d'un rinçage à l'eau.
Le mode d'emploi de la bandelette doit être respecté, en veillant à ne pas toucher les zones réactives, à plonger et retirer
immédiatement la bandelette de l'urine, à tapoter la tranche de la bandelette. Pour la lecture, tenir la bandelette horizontalement en
respectant les temps de lecture indiqués (ex. : 2 minutes pour la plage leucocytes). Dans ces conditions, la valeur du dépistage
d'infection urinaire par bandelette urinaire est élevée (valeur prédictive négative > 95 % dans la cystite aiguë simple).
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : COMBUR 2 TEST LN (50 bandelettes), COMBUR 3 TEST (50 bandelettes),
COMBUR 7 TEST (100 bandelettes), COMBUR 10 TEST (100 bandelettes), KETO-DIABUR TEST 5000 (50 bandelettes),
KET-DIASTIX (50 bandelettes), etc.

Cranberry
La cranberry (Vaccinium macrocarpon), fruit d'une airelle proche de la canneberge, pourrait avoir un effet de prévention des
infections urinaires basses non compliquées. Les modalités d'utilisation ne font pas l'objet de consensus.
Références
« Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l'adulte », Recommandations de bonne
pratique, Afssaps, juin 2008.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/87713fb6508e3ba881f2204e9e92ba26.pdf
« Diagnostic et traitement des infections bactériennes urinaires de l'adulte », Progrès en Urologie, 2008, vol. 18, supp. 1, pp. 1-23.
« Médicaments anti-infectieux en pathologies communautaires », Fiches de transparence, Commission de la Transparence, 2004.
http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_418278
« Antibiotics for Preventing Recurrent Urinary Tract Infection in Non Pregnant Women », Albert X. et al., The Cochrane Database of
om
Systematic Reviews, 2004.
« Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute Bacterial Cystitis and Acute Pyelonephritis in Women », Warren J. W.
t.c
et al., Clinical Infectious Diseases, 1999, n° 29, pp. 745-758.
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VIDAL Recos - Dysfonction érectile - Copyright VIDAL 2010 Page 1/5
Dysfonction érectile
La maladie
La dysfonction érectile est une incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou à maintenir une érection permettant un rapport sexuel.
Physiopathologie
La dysfonction érectile peut avoir des causes organiques (principalement vasculaire ou neurologique, parfois médicamenteuse, très
rarement hormonale) et/ou psychologiques. La conservation des érections matinales et nocturnes est en faveur de l'absence de cause
organique. Les principaux facteurs de risque sont l'âge, le diabète, l'hypertension artérielle, la dyslipidémie et plus généralement tous
les facteurs de risque de maladies cardiovasculaires, ainsi que la dépression.
Epidémiologie
La prévalence et la sévérité de la dysfonction érectile augmentent avec l'âge. Parmi les hommes de 18 à 69 ans sexuellement actifs,
47 % rapportent une dysfonction érectile au moins occasionnelle et 7 % une dysfonction érectile persistante.
Complications
La dysfonction érectile peut être responsable d'une altération considérable de la qualité de vie.
Diagnostic
La dysfonction érectile se manifeste par une incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou à maintenir une érection permettant un
om
rapport sexuel.
À l'exception des dysfonctions érectiles post-traumatiques ou consécutives à une intervention chirurgicale pelvienne, une durée
minimale des troubles de 3 mois est nécessaire pour poser le diagnostic.
t.c
La dysfonction érectile est un symptôme basé sur la plainte du patient. Une mesure objective de l'érection à l'aide du Rigiscan®
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(monitoring) ou le témoignage des partenaires peuvent aider au diagnostic, mais ne peuvent se substituer aux informations fournies par le
patient.
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Tous les patients exprimant une plainte liée à une dysfonction érectile.
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À l'inverse, il convient de ne pas médicaliser un symptôme n'occasionnant pas de plainte.

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Permettre au patient d'avoir de nouveau des rapports sexuels satisfaisants.

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Dépister et traiter syndrome métabolique, diabète, dyslipidémie, tabagisme, dépression, et toute maladie cardiovasculaire.
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Prise en charge
Dysfonction érectile
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1 Facteurs de risque et comorbidités

Les maladies associées (dépression) ou les facteurs de risque cardiovasculaire (diabète) doivent faire l'objet d'une prise en charge
spécifique.
Obésité, tabagisme, alcoolisme ou usage de stupéfiants doivent être pris en charge.
De possibles causes psychosociales doivent être identifiées : stress professionnel, retraite, conflit au sein du couple ou de la
famille, décès d'un proche, difficultés financières, troubles de l'humeur.
Certains médicaments sont délétères pour la fonction érectile : diurétiques thiazidiques, neuroleptiques, inhibiteurs de la recapture
de la sérotonine et antiandrogènes notamment.
2 Information du patient
Elle doit porter sur les risques, les bénéfices et le coût des traitements (pour le plupart non remboursés par l'Assurance maladie).
La participation active du patient dans la décision thérapeutique est très souhaitable. Cette décision peut être prise en couple.
Le médecin a également un rôle d'éducation en matière de sexualité : mécanisme physiologique de l'érection, importance de la
stimulation, altération naturelle avec l'âge, importance de la qualité de la relation dans le couple.
3 Statut cardiovasculaire du patient

L'effort physique fourni lors d'un rapport sexuel est l'équivalent d'une marche de 30 minutes en terrain plat (phase d'excitation), suivie
d'une montée d'escaliers (pénétration). La capacité du patient à fournir un tel effort doit être appréciée avant la prescription d'un
traitement. En cas de doute, un bilan cardiovasculaire est nécessaire.
4 Traitement médicamenteux
Le traitement oral par inhibiteur de la PDE5 (sildénafil, tadalafil, vardénafil) est le traitement de référence chez la grande majorité
des patients.
Les traitements locaux sont des inducteurs de l'érection : à la différence des traitements oraux, la stimulation sexuelle n'est pas
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nécessaire à leur effet. Ils nécessitent tous un apprentissage médicalisé.
t.c
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Cas particuliers
Causes organiques de dysfonction érectile
gs
Il s'agit avant tout des causes cardiovasculaires : hypertension artérielle, athérosclérose, hypercholestérolémie, coronaropathie,
lo
insuffisance cardiaque et diabète. La dépression est également une cause avérée de dysfonction érectile. Il faut également citer les
.b
neuropathies centrales (lésions de la moelle épinière, accidents vasculaires cérébraux, sclérose en plaques) et périphériques (lésions
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tronculaires consécutives à une chirurgie ou à une radiothérapie pelvienne, atteintes des terminaisons nerveuses en cas de
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neuropathie diabétique). Une association fréquente existe enfin entre troubles du bas-appareil urinaire et dysfonction érectile. Dans
tous ces cas, la stratégie thérapeutique est symptomatique.
ec
Dysfonction érectile d'origine hormonale

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Lorsqu'une insuffisance de désir est associée à la dysfonction érectile, un hypogonadisme doit être évoqué. Son diagnostic est
em
confirmé par le dosage de la testostéronémie. La testostérone peut être utilisée sous diverses formes galéniques pour la substitution.
Les contre-indications sont l'existence d'une pathologie prostatique (cancer de la prostate et hypertrophie bénigne de la prostate
symptomatique), d'une hépatopathie en fonction de la voie d'administration, d'une hyperlipidémie, d'une polyglobulie ou d'apnées du
sd
sommeil.
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Traitements
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Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5)

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Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5) ont pour cible l'enzyme qui dégrade la guanosine monophosphate
cyclique, second messager du monoxyde d'azote, principal neuromédiateur libéré dans le tissu érectile en réponse à une stimulation
sexuelle. L'inhibition de la PDE5 facilite la relaxation des cellules musculaires lisses caverneuses et des artères vascularisant le tissu
érectile, donc l'afflux sanguin, le remplissage des corps caverneux, donc l'érection.
L'efficacité de ces médicaments, globalement importante Grade A , varie en fonction de l'étiologie de la dysfonction érectile. Elle
est moindre chez les patients diabétiques (type 1 et 2) et après chirurgie carcinologique pelvienne, en particulier après
prostatectomie radicale.
poso Ces médicaments sont, pour la plupart, indiqués à la demande dans la dysfonction érectile. Il s'agit de la classe
pharmacologique de référence pour le traitement oral. L'action des inhibiteurs de la PDE5 débute au moins 15 à 30 minutes
après la prise. La durée de l'effet est variable : de quelques heures pour le sildénafil et le vardénafil à 36 heures pour le
tadalafil. Chez des patients répondeurs à un traitement par tadalafil à la demande, et qui prévoient de l'utiliser au moins 2 fois
par semaine, ce médicament peut être administré chaque jour à faible dose (comprimés dosés à 2,5 mg et 5 mg de tadalafil).
Les effets indésirables communs aux inhibiteurs de la PDE5 sont : céphalées, dyspepsie, rougeurs du visage et congestion nasale.
Des troubles de la vision et des lombalgies peuvent survenir. La prise de dérivés nitrés ou de donneurs de monoxyde d'azote
représente une contre-indication absolue à l'utilisation des inhibiteurs de la PDE5. Chez les patients traités par alphabloquants, une
potentialisation éventuelle (variable selon les molécules alphabloquantes) de l'effet hypotenseur est possible.
sildénafil
SILDENAFIL 100 mg cp pellic
VIAGRA 100 mg cp pellic
tadalafil
CIALIS 10 mg cp pellic
CIALIS 2,5 mg cp pellic
vardénafil
LEVITRA 10 mg cp pellic
Apomorphine sublinguale
L'apomorphine sublinguale est une substance d'action centrale, agoniste non spécifique des récepteurs dopaminergiques
impliqués dans la réponse sexuelle. L'apomorphine est utilisée en cas de contre-indication aux inhibiteurs de la PDE5 ou si le patient
n'est pas satisfait après un traitement local. Elle est indiquée à la demande dans la dysfonction érectile. La prise du médicament
s'effectue au moins 20 minutes avant l'activité sexuelle.
Son efficacité est modeste. Grade B L'effet indésirable le plus fréquent est la survenue de nausées. De rares bradycardies et
syncopes ont été rapportées.
Les médicaments correspondants n'étant pas commercialisés à la date d'extraction des données, ils ne sont pas listés.
Yohimbine
La yohimbine est un alpha-2 bloquant d'action périphérique et centrale indiqué dans le traitement de la dysfonction érectile.
poso La posologie est de 2 à 20 mg en 1 à 3 prises quotidiennes, en traitement continu. Un délai de 2 à 3 semaines peut être
nécessaire pour observer les premiers effets.
Son efficacité est minime. Grade B
om
yohimbine
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YOCORAL 5 mg cp
YOHIMBINE 5 mg cp
po
YOHIMBINE HOUDE 2 mg cp
Injections intracaverneuses de prostaglandine E1

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Les injections intracaverneuses de prostaglandine E1, analogue synthétique d'un prostanoïde endogène, peuvent être
réalisées par le patient. La prostaglandine E1 provoque la relaxation des cellules musculaires lisses du tissu érectile en stimulant la
.b
synthèse d'adénosine monophosphate cyclique. L'efficacité est élevée, quelle que soit l'étiologie de la dysfonction érectile, mais
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l'acceptabilité est moindre que celle des traitements oraux.

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poso Il s'agit d'un traitement à la demande de la dysfonction érectile. L'injection doit être effectuée immédiatement avant le rapport
ec
sexuel. La posologie aura été déterminée par le médecin au préalable, après une première injection au cabinet médical, pour
que l'effet se maintienne en général de 30 minutes à 1 heure.
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Les contre-indications sont les antécédents de priapisme et la drépanocytose qui expose au priapisme. Grade A Les douleurs
péniennes représentent l'essentiel des effets indésirables locaux. Le priapisme est très rare et résulte d'une augmentation
em
intempestive de la posologie. La répétition des injections est rarement responsable de la survenue d'une fibrose caverneuse. Dans
certaines indications, ces médicaments sont pris en charge à 35 % par l'Assurance maladie selon la procédure des médicaments
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d'exception. Ils sont indiqués dans le traitement des troubles de l'érection chez les patients souffrant de paraplégie et tétraplégie,
quelle qu'en soit l'origine, de traumatisme du bassin compliqué de troubles urinaires, de séquelles de la chirurgie (anévrisme de
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l'aorte, prostatectomie radicale, cystectomie totale et exérèse colorectale), de séquelles de radiothérapie abdominopelvienne, de
séquelles de priapisme, de neuropathie diabétique avérée ou de sclérose en plaques.
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alprostadil
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CAVERJECT 10 µg/ml pdre/solv p sol inj

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CAVERJECT 20 µg/ml pdre/solv p sol inj

CAVERJECTDUAL 10 µg/0,5 ml pdre/solv p sol inj
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CAVERJECTDUAL 20 µg/0,5 ml pdre/solv p sol inj

EDEX 10 µg/1 ml pdre/solv p sol inj
EDEX 20 µg/1 ml pdre/solv p sol inj
Délivrance intra-urétrale de prostaglandine E1

La délivrance intra-urétrale de prostaglandine E1 est une autoadministration, dans la portion distale de l'urètre, de prostaglandine
E1 à l'aide d'un dispositif jetable. Elle a une efficacité moindre que les injections intracaverneuses de prostaglandine E1. Grade B
Elle est responsable de douleurs péniennes et, dans de rares cas, d'hypotension, voire de syncopes.
alprostadil
MUSE 1000 µg bâton p us urétr

Vacuum Grade B
C'est un dispositif mécanique comprenant un cylindre placé sur la verge, appliqué sur le pubis, et dans lequel le patient fait le vide à
l'aide d'une pompe manuelle ou électrique. L'érection ainsi obtenue par dépression à l'intérieur du cylindre est maintenue, après avoir
ôté le cylindre, par une bande constrictive élastique placée à la racine de la verge. Les effets secondaires sont minimes, comprenant
des douleurs, une sensation de pénis froid et des difficultés à l'éjaculation.
Prothèses péniennes Grade B

Elles sont de différents types : rigides, semi-rigides ou malléables et gonflables. C'est une option thérapeutique invasive et
irréversible. Il s'agit d'un traitement de dernière intention qui peut s'avérer très efficace en terme de satisfaction des patients. Les
effets secondaires sont représentés par les infections du matériel (1 à 5 %) qui nécessitent souvent l'ablation de la prothèse. Les
prothèses gonflables sont grevées d'un taux de défaillance mécanique estimé à 5 % la 1 re année, 20 % à 5 ans et 50 % à 10 ans.
Chirurgie de revascularisation Accord Pro

Elle consiste à réaliser des pontages artériels microchirurgicaux et des ligatures veineuses qui permettent, chez des patients jeunes,
le plus souvent après un traumatisme pelvipérinéal, une amélioration de la vascularisation pénienne. Les très rares indications de ce
type de chirurgie nécessitent l'intervention d'un opérateur spécialisé.
Références
« Recommandations aux médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile », Association
inter-hospitalo-universitaire de sexologie (AIHUS), août 2005.
http://www.aihus.fr/prod/data/Aihus/Vie/recommandationsauxmedecins.pdf
« Guidelines on the Management of Erectile Dysfunction », British Society for Sexual Medicine, 2007.
« Clinical Guidelines Panel on Erectile Dysfunction : Summary Report on the Treatment of Organic Erectile Dysfunction », Montague
D. K., Barada J. H., Belker A. M. et al., The American Urological Association, Journal of Urology, décembre 1996, vol. 156, n° 6,
pp. 2007-2011.
« NIH Consensus Conference. Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence », Journal of American Medical
Association (JAMA), juillet 1993, vol. 270, n° 1, pp. 83-90.
« Summary of the Recommendations on Sexual Dysfunctions in Men », Lue T. F., Giuliano F., Montorsi F. et al., Journal of Sexual
Medicine, 2004, vol. 1, n° 1, pp. 6-23.
om
http://www.blackwell-synergy.com/doi/full/10.1111/j.1743-6109.2004.10104.x
t.c
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VIDAL Recos - Hypertrophie bénigne de la prostate - Copyright VIDAL 2010 Page 1/5
Hypertrophie bénigne de la prostate

La maladie
L'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est une augmentation de la taille de la prostate, non due à un cancer, survenant chez
l'homme de plus de 50 ans.
Physiopathologie
L'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) correspond histologiquement à une hyperplasie de la zone transitionnelle de la prostate.
Cette hyperplasie de la glande prostatique est volontiers dénommée adénome prostatique. L'augmentation du volume prostatique qui
en résulte entraîne une compression de l'urètre, responsable de troubles urinaires du bas-appareil. Il n'existe aucune relation entre la
taille de la prostate et l'importance de ces troubles.
Epidémiologie
L'HBP est fréquente chez l'homme de plus de 50 ans. Elle est histologiquement présente chez la moitié des patients de 45 ans, chez
80 % de ceux de 60 ans et 100 % de ceux de 90 ans.
Complications
L'HBP peut se compliquer d'hématurie, infection urinaire, rétention aiguë d'urine, rétention chronique d'urine avec mictions par
regorgement pouvant conduire à une insuffisance rénale obstructive, calculs vésicaux et diverticules vésicaux.
Diagnostic
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L'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) se manifeste par des symptômes urinaires de type irritatif (pollakiurie, impériosité
mictionnelle) ou obstructif (dysurie, diminution de la force du jet). Elle peut aussi être asymptomatique.
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Le diagnostic est clinique : il repose sur l'anamnèse et le toucher rectal (TR). Accord Pro
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L'échographie prostatique suspubienne ou endorectale complète les données fournies par le TR, permet d'estimer le volume
prostatique et de poser le diagnostic d'un lobe médian.
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L'échographie vésicale postmictionnelle mesure le résidu vésical postmictionnel. La débimétrie urinaire apprécie objectivement le
rétrécissement urétral.
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Le dosage du PSA (antigène spécifique de la prostate) sérique n'a pas d'intérêt pour le diagnostic, le bilan ou le suivi d'une HBP.
.b
L'existence d'une HBP ne modifie pas les recommandations existantes sur le dépistage du cancer de la prostate. Il n'y a pas à ce jour
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de consensus sur la mise en œuvre d'un tel dépistage.

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Une HBP asymptomatique relève d'une simple surveillance.

La décision de traiter ou non un patient atteint d'une HBP symptomatique non compliquée dépend de l'importance des troubles urinaires
em
du bas-appareil et de leur retentissement sur la qualité de vie. Accord Pro

sd

ur
Amélioration du confort et de la qualité de vie du patient.

co

://
tp
ht
Prise en charge
Hypertrophie bénigne de la prostate
om
t.c
po
gs
lo
e .b
in
ec
ed
em
sd
ur
co
://
tp
ht
1 Gêne légère Accord Pro

L'abstention thérapeutique est recommandée, avec une surveillance annuelle.
2 Gêne modérée
La présence de signes irritatif (pollakiurie, impériosité mictionnelle) ou obstructif (dysurie, diminution de la force du jet) justifie la mise
en route d'un traitement médicamenteux.
3 Gêne intense ou complications

En cas d'hématurie, d'infection urinaire ou de diverticules non symptomatiques, le traitement peut être soit médical, soit chirurgical.
Le traitement chirurgical peut être proposé d'emblée ou en cas d'échec du traitement médical. Accord Pro
Le traitement chirurgical est indispensable en cas de rétention aiguë d'urine, de diverticules vésicaux symptomatiques ou
d'insuffisance rénale obstructive.
4 Traitement médicamenteux
Il fait appel aux alphabloquants d'effet rapide ou aux inhibiteurs de la 5-alpha-réductase d'effet retardé (parfois jusqu'à 6 mois), ou
encore aux traitements phytothérapeutiques. Il n'existe pas d'essais thérapeutiques menés avec une méthodologie satisfaisante
permettant de comparer ces classes de médicaments. Leur efficacité est qualifiée de modérée par l'Afssaps.
5 Surveillance
Il est souhaitable de suivre régulièrement les patients sous traitement médical. Le suivi repose sur l'interrogatoire du patient et la
pratique régulière du TR y compris pour les patients non traités.
6 Traitement chirurgical
om
Trois interventions sont possibles : incision cervicoprostatique, résection transurétrale ou adénomectomie, la résection transurétrale
étant de loin l'intervention la plus fréquente.
Les résultats fonctionnels du traitement chirurgical semblent d'autant plus satisfaisants que la symptomatologie initiale est sévère.
t.c
Accord Pro Aucune surveillance spécifique n'est recommandée après un traitement chirurgical lorsque l'examen histologique des
copeaux ou de la pièce d'anénomectomie n'a pas retrouvé l'existence d'un adénocarcinome.
po
7 Traitement par radiofréquence (TUNA)
gs
Le traitement par TUNA (Transuretral Needle Ablation) pourrait être proposé à des patients en échec de traitement médical et ne
lo
pouvant pas ou ne souhaitant pas recourir à un traitement chirurgical.
e .b
in

ec
Les patients doivent être informés de la bénignité de l'HBP, et de l'inconstance et de la variabilité dans le temps de l'intensité des
ed
troubles urinaires du bas-appareil.

Ils doivent également être informés de l'absence de lien entre HBP et cancer de la prostate.
em
Après information, le souhait du patient pour un traitement médical ou chirurgical est un élément décisionnel majeur.
sd
Traitements
ur

co
Alphabloquants
://
Les alphabloquants agissent par blocage des récepteurs alpha-1, entraînant une relaxation du col vésical et des fibres musculaires
tp
lisses intraprostatiques. Ils sont significativement plus efficaces que le placebo. Grade B Leur effet est rapide. Grade A Il n'existe
ht
pas d'étude permettant d'affirmer une différence significative entre les différentes molécules de la classe. Leur effet indésirable le
plus fréquent est l'hypotension. Des troubles de l'éjaculation à type d'anéjaculation peuvent survenir chez les patients traités par
tamsulosine. D'autres effets indésirables rares peuvent être observés avec cette classe thérapeutique, dont des vertiges, des
nausées. L'alfuzosine a obtenu une indication d'AMM en traitement adjuvant du sondage vésical dans la rétention aiguë d'urine
compliquant l'HBP.
alfuzosine
ALFUZOSINE 2,5 mg cp pellic
ALFUZOSINE LP 10 mg cp
URION 2,5 mg cp pellic
XATRAL 10 mg cp LP
XATRAL 2,5 mg cp pellic
doxazosine
DOXAZOSINE 4 mg cp LP
ZOXAN LP 4 mg cp LP
ZOXAN LP 8 mg cp LP
prazosine
MINIPRESS 1 mg cp séc
MINIPRESS 5 mg cp séc
tamsulosine
JOSIR 0,4 mg gél (µgle LP)
MECIR 0,4 mg cp pellic LP
OMEXEL L.P. 0,4 mg cp pellic LP
OMIX 0,4 mg gél (µgle LP)
TAMSULOSINE ISOMED LP 0,4 mg gél LP
TAMSULOSINE LP 0,4 mg µgle en gél

térazosine
DYSALFA 1 mg cp
DYSALFA 5 mg cp
HYTRINE 1 mg cp
HYTRINE 5 mg cp
TERAZOSINE 5 mg cp
Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase
Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase agissent en inhibant la conversion par la 5-alpha-réductase de la testostérone en
dihydrotestostérone (DHT), androgène impliqué dans la croissance prostatique. Ils sont significativement plus efficaces que le
placebo lorsque le volume prostatique est supérieur à 40 ml Grade B , le volume normal étant d'environ 20 ml. L'amélioration des
symptômes est plus lente que sous traitement par alphabloquants. Les effets indésirables, peu fréquents, sont essentiellement
l'apparition de troubles de l'érection et de la libido.
dutastéride
AVODART 0,5 mg caps molle
finastéride
CHIBRO-PROSCAR 5 mg cp pellic
FINASTERIDE 5 mg cp
Traitements phytothérapeutiques
Les traitements phytothérapeutiques (Pygeum africanum et Serenoa repens) sont indiqués dans le traitement des troubles
mictionnels modérés liés à l'HBP. L'intérêt thérapeutique sur des critères cliniques n'est pas établi avec un niveau de preuve élevé
om
versus placebo. Un essai comparant Serenoa repens à la tamsulosine a montré des similitudes entre ces 2 produits concernant les
symptômes liés à l'HBP et la débitmétrie. Serenoa repens Grade B et Pygeum africanum Accord Pro peuvent cependant être
recommandés pour traiter les troubles urinaires du bas-appareil responsables d'une gêne modérée en rapport avec l'HBP.
t.c
prunier d'Afrique
po
PRUNIER D'AFRIQUE MYLAN 50 mg caps molle
PRUNIER D'AFRIQUE QUALIMED 50 mg caps molle
TADENAN 50 mg caps molle
gs
lo
serenoa repens
PERMIXON 160 mg gél
e .b
in

ec
Résection transurétrale de prostate

ed
C'est la procédure le plus couramment pratiquée. Elle réduit la sévérité des troubles urinaires du bas-appareil et augmente le débit
urinaire maximal. Grade B L'éjaculation rétrograde postopératoire est très fréquente. Le risque d'incontinence est très faible.
em
Incision cervicoprostatique
sd
Elle réduit la sévérité des troubles urinaires lorsque le volume prostatique est inférieur à 30-40 ml. Grade B Le risque d'éjaculation
rétrograde est moindre qu'avec la résection transurétrale. Le taux de réintervention est d'environ 25 % à 3 ans.
ur
Adénomectomie chirurgicale
co
Elle est l'alternative chirurgicale à la résection transurétrale lorsque la prostate est volumineuse. Accord Pro L'éjaculation rétrograde
://
postopératoire est très fréquente. Le risque d'incontinence est très faible.

tp
TUNA (Transuretral Needle Ablation)

ht
Il s'agit d'une procédure de thermothérapie à haute énergie : un courant de radiofréquences entraîne une nécrose de coagulation par
chauffage. Un sondage postopératoire est systématique.
Traitements non médicamenteux non cités dans les références

TMTU (thermothérapie par micro-ondes transurétrales)
L'intérêt thérapeutique de la thermothérapie par micro-ondes transurétrales est remis en cause par les complications de cette
technique (brûlures de l'urètre).
Références
« Prise en charge diagnostique et thérapeutique de l'hypertrophie bénigne de la prostate », Anaes, mars 2003.
« Traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate par radiofréquences ou micro-ondes », HAS, février 2006.
Benign Prostatic Hyperplasia, Finnish Medical Society Duodecim, Wiley Interscience, John Wiley & Sons, septembre 2008.
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=13191
« AUA Guideline on Management of Benign Prostatic Hyperplasia : Diagnosis and Treatment Recommendations », Journal of Urology,
2003, vol. 170, n° 2, pp. 530-547.

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VIDAL Recos - Incontinence urinaire de la femme - Copyright VIDAL 2010 Page 1/5
Incontinence urinaire de la femme

La maladie
L'incontinence urinaire de la femme est une perte involontaire d'urine par le méat urétral.
Physiopathologie
L'incontinence urinaire d'effort est liée à une augmentation brusque de la pression intra-abdominale. Les deux principaux mécanismes
en cause sont l'hypermobilité urétrale (90 % des cas) due à une perte de tonus des tissus de soutènement vaginaux, et l'insuffisance
sphinctérienne (10 % des cas). L'incontinence par impériosités est liée à une hyperactivité vésicale. L'incontinence par regorgement est
associée à une rétention vésicale chronique. Elle peut être liée à une obstruction sous-cervicale due à un fécalome ou faisant suite à un
traitement chirurgical de l'incontinence d'effort, ou à un prolapsus.
Epidémiologie
La prévalence de l'incontinence urinaire de la femme est de 20 à 30 % en France (20 % avant 30 ans, 46 % entre 51 et 70 ans). On
estime que seulement 30 % des patientes souffrant d'incontinence consultent spécifiquement pour ce symptôme.
Complications
L'incontinence urinaire peut altérer la qualité de vie et se compliquer d'infections urinaires basses ou hautes, de troubles trophiques
muqueux et cutanés, voire d'escarres chez la personne âgée.
Diagnostic
om
L'incontinence urinaire de la femme est définie comme une perte involontaire d'urine par le méat urétral, démontrée de façon objective
par l'examen clinique. Le terme de « fuite urinaire » recouvre aussi les cas de perte d'urine s'extériorisant par le vagin (malformations,
t.c
fistules vésicovaginales). Un test au bleu de méthylène (intravésical ou par voie orale) peut être utile pour localiser la fuite.
po
Le diagnostic repose sur l'interrogatoire. Il comprend une évaluation de la gêne provoquée et du retentissement sur la qualité de vie.
On distingue principalement l'incontinence d'effort et l'incontinence par impériosités. Les patientes savent le plus souvent préciser si leur
gs
incontinence survient lors d'un effort (toux, rire, éternuement, course, port de charge), ou s'il s'agit d'envies impérieuses qu'elles ne
peuvent contrôler. Parfois les deux symptômes coexistent ou sont difficiles à distinguer (incontinence mixte). Plus rare, l'incontinence par
lo
regorgement est associée à une rétention vésicale chronique.
e .b

in
ec
Un traitement doit être proposé à toutes les patientes se plaignant de pertes d'urine.
Une incontinence doit être recherchée chez les patientes consultant pour une toux chronique, un diabète, une constipation ou des
ed
troubles de la fonction anorectale, une atteinte neurologique, et lors de toute consultation en rapport avec la sphère urogénitale ou la
pratique du sport. Accord Pro
em
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Restauration d'une continence urinaire permettant d'améliorer la qualité de vie.
ur
Préservation du haut appareil urinaire.

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Prise en charge
Incontinence urinaire de la femme
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L'interrogatoire précise le type d'incontinence, son ancienneté, la fréquence et les circonstances des pertes d'urine, la gêne
occasionnée. Il recherche aussi les facteurs aggravants (maladie chronique, toux, infections urinaires à répétition, atrophie
vulvovaginale, constipation, diabète, réduction de la mobilité, diurétiques, psychotropes, morphiniques, inhibiteurs calciques,
agonistes alpha et bêta-adrénergiques, phytothérapie) et les erreurs hygiénodiététiques : apports hydriques excessifs ou mauvaise
répartition des prises liquidiennes, consommation importante d'alcool, de café ou de boissons contenant de la caféine.
La recherche d'une infection urinaire par bandelette ou ECBU est recommandée. Accord Pro Aucun autre examen n'est
nécessaire à ce stade.
La recherche d'un résidu postmictionnel par échographie suspubienne est préconisée en cas d'incontinence par impériosités si un
traitement par anticholinergique est envisagé.
Une cystoscopie est indiquée en cas de suspicion de pathologie tumorale vésicale (hématurie, infections urinaires à répétition).
2 Rééducation périnéosphinctérienne
Elle est recommandée dans les incontinences d'effort et mixtes. Elle est parfois utile dans l'incontinence par impériosités. L'utilisation
de plusieurs techniques (manuelle, biofeedback, électrostimulation) semble plus efficace que la pratique d'une seule. Grade B Le
bénéfice ne peut être apprécié qu'après 15 à 20 séances.
3 Traitements médicamenteux
Seuls l'intérêt des anticholinergiques dans l'incontinence par impériosités Grade A et le rôle potentiel de l'estrogénothérapie dans
l'incontinence d'effort ont été établis.
4 Thérapie comportementale
Elle est recommandée dans l'incontinence par impériosités : reprogrammation mictionnelle, calendrier mictionnel Grade C .
om
5 Bilan de 2e intention
Une échographie suspubienne est nécessaire avant tout acte chirurgical. Un bilan urodynamique est indiqué avant un traitement
t.c
chirurgical pour incontinence d'effort, en cas d'incontinence mixte, de pathologie associée, d'échec du traitement par
anticholinergiques d'une incontinence par impériosités.
po
Cas particuliers
gs
lo
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Incontinence avec mictions par regorgement

e
Un avis urologique est indispensable pour en connaître le mécanisme et décider du type de traitement. Les incontinences par
in
regorgement, liées à une obstruction urétrale, rares chez la femme, sont traitées si possible chirurgicalement, sinon par sondage
intermittent ou permanent. Après avoir éliminé les causes locales d'obstruction, une acontractilité vésicale liée au vieillissement
ec
vésical ou par atteinte neurogène est objectivée au mieux par un bilan urodynamique Accord Pro .
ed

em
Les éventuels facteurs aggravants doivent être identifiés et dans la mesure du possible corrigés : apports liquidiens excessifs ou
sd
inadaptés (tisanes diurétiques, café, alcool), sédentarité, surpoids.

Les difficultés potentielles d'accessibilité des toilettes doivent être prises en compte et corrigées (bassin, chaise percée), tout en
ur
favorisant la prise de conscience des délais et des fréquences des mictions pour lutter contre certains comportements anxieux ou
phobiques aggravant l'état mictionnel (pollakiurie de précaution).
co
En cas d'incontinence urinaire d'effort, la patiente doit être informée sur les modalités de la rééducation périnéosphinctérienne et
://
l'importance du travail d'autorééducation entre chaque séance. Elle doit également être informée des possibilités de la chirurgie.
tp
ht
Traitements
Anticholinergiques
Les anticholinergiques bloquent les récepteurs périphériques du système parasympathique et s'opposent au relâchement du
détrusor induit par l'acétylcholine. Ils représentent le traitement de 1re intention de l'incontinence urinaire par impériosités, pour
laquelle ils sont les seuls à disposer en France d'une AMM spécifique Grade A . L'efficacité de l'oxybutynine, de la toltérodine, du
chlorure de trospium est significativement supérieure au placebo sur l'incontinence par impériosités. Grade A L'emploi des
anticholinergiques n'est pas recommandé dans l'incontinence d'effort isolée sans symptômes d'impériosités associés. Grade A
Les effets secondaires atropiniques augmentent avec la posologie et avec l'âge et doivent être dépistés : sécheresse buccale,
constipation, ralentissement du transit intestinal, rougeur du visage, risque de rétention d'urine, troubles neuropsychiques. Les
principales contre-indications sont une hypersensibilité connue aux anticholinestérasiques, un glaucome à angle fermé, une
myasthénie, un risque majoré de rétention urinaire ou d'occlusion intestinale. La prescription d'anticholinergiques doit être par
conséquent particulièrement prudente chez les femmes de plus de 85 ans, notamment en cas de polymédication, d'altération des
fonctions cognitives, de dépression, de dénutrition, de troubles neurosensoriels, d'instabilité posturale, de perte d'autonomie ou
d'isolement sociofamilial. Leur prescription doit être précédée d'une échographie à la recherche d'un résidu postmictionnel et d'une
évaluation des fonctions cognitives, qui seront régulièrement surveillées au cours du traitement.
L'efficacité maximale de l'oxybutynine, de la toltérodine, du chlorure de trospium est atteinte après 5 à 8 semaines. Il est donc
recommandé de ne pas interrompre le traitement plus tôt, si la tolérance est acceptable Grade B . En cas de mauvaise tolérance, un
changement d'anticholinergique peut être proposé.
Le chlorure de trospium, ne passant pas la barrière hémato-encéphalique, a moins d'effets secondaires neuropsychologiques. En
pratique, son emploi est préférable chez les patientes âgées ou atteintes de maladie de Parkinson.
La solifénacine est un anticholinergique de longue durée d'action supposé avoir une action préférentielle sur la vessie. Elle est
indiquée dans l'incontinence urinaire par impériosités pouvant s'observer chez les patientes souffrant d'hyperactivité vésicale.
chlorure de trospium
CERIS 20 mg cp enr
oxybutynine
DITROPAN 5 mg cp séc
OXYBUTYNINE 5 mg cp
solifénacine
VESICARE 10 mg cp pellic
VESICARE 5 mg cp pellic
toltérodine
DETRUSITOL 1 mg cp pellic
DETRUSITOL 2 mg cp pellic
TOLTERODINE 1 mg cp pellic
TOLTERODINE 2 mg cp pellic
Flavoxate
Le flavoxate est un antispasmodique non anticholinergique musculotrope sans effet cholinergique aux doses thérapeutiques. Il
possède une AMM dans le traitement des mictions impérieuses (avec ou sans fuites), sans incontinence d'effort. Son mode d'action,
mal connu, relève de l'inhibition de la phosphodiestérase. Son efficacité est moins documentée que celle des antispasmodiques
cholinergiques.
flavoxate
URISPAS 200 mg cp pellic
Estrogènes (estriol, estradiol)
om
Les estrogènes (estriol, estradiol), administrés par voie locale, jouent un rôle dans l'amélioration de la pression urétrale, la force
des muscles du plancher pelvien et la relaxation du détrusor pendant la phase de remplissage. Par rapport à l'administration par voie
t.c
générale, la voie locale présente l'avantage d'être aussi efficace sur le plan génito-urinaire sans entraîner de retentissement
systémique. Le bénéfice des estrogènes a été rapporté sur l'incontinence d'effort et par impériosités, sous-tendu par une action
po
trophique locale et une potentialisation des alphastimulants, mais peu de travaux corroborent cet intérêt. Son efficacité chez la
femme ménopausée n'est pas clairement établie, bien que ces traitements soient conseillés en cas d'atrophie vaginale. Le traitement
gs
estrogénique local préconisé pendant 2 mois est considéré comme un traitement associé à une prise en charge rééducative.
lo
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.
e .b
Médicaments en attente d'évaluation à long terme

in
Toxine botulique
ec
Les injections intradétrusoriennes de toxine botulique, bien qu'elles ne disposent pas de l'AMM dans l'incontinence urinaire, sont
ed
actuellement validées en cas d'échec des anticholinergiques pour traiter les hyperactivités vésicales détrusoriennes neurogènes.
Elles représentent dans ce cadre une alternative sûre, conservatrice, réversible et efficace à court terme (6 à 9 mois) Grade A .
em
L'efficacité observée des injections pour des symptômes d'hyperactivité vésicale idiopathique justifierait l'intérêt actuel suscité par
cette alternative thérapeutique pour les incontinences par impériosités.
sd
ur

co
Injections endo-urétrales d'implant dextramonomère/acide hyaluronique

://
Elles représentent un procédé thérapeutique peu invasif pour le traitement de l'incontinence urinaire d'effort. Plusieurs agents ont
tp
été utilisés pour le traitement endoscopique de l'incontinence urinaire d'effort, tels que le polytétrafluoroéthylène, le collagène, le
ht
macroplastique. Le dextramonomère/acide hyaluronique est l'agent le plus récemment employé dans cette indication. Les injections
peuvent être réalisées en ambulatoire, sous anesthésie locale, avec une bonne tolérance et une faible morbidité. Le risque de
rétention transitoire impose une surveillance de quelques heures. Ces injections représentent une alternative thérapeutique
envisageable pour certaines patientes se plaignant d'incontinence d'effort, préalablement informées du manque de recul de cette
technique Grade C .
À titre d'exemple et de façon non exhaustive, produit à base de dextramonomère/acide hyaluronique : Zuidex implant.
Bandelettes sous-urétrales
Les bandelettes sous-urétrales sont les interventions chirurgicales les plus proposées pour l'incontinence d'effort en cas d'échec des
traitements conservateurs. Elles visent à corriger le défaut de soutien du col vésical et de l'urètre. Le matériel utilisé comporte des
bandelettes en polypropylène, placées par voie basse rétropubiennne ou transobturatrice. Elles sont à l'origine, dans 5 à 10 % des
cas, de dysurie et d'impériosités de novo.
Sphincter artificiel
Le sphincter artificiel est indiqué en cas de déficit majeur de l'appareil sphinctérien et/ou en cas d'échec des traitements précédents. Il
rétablit la continence de façon durable dans plus de 90 % des cas. Un risque d'érosion urétrale et d'infection du matériel est présent
dans 5 à 10 % des cas. L'intervention consiste à implanter autour de l'urètre une manchette gonflable reliée à un réservoir placé en
suspubien et dont le remplissage est commandé par une pompe située dans une grande lèvre.
Électromodulation (ou électrostimulation)

L'électromodulation (ou électrostimulation) des racines sacrées est une option thérapeutique validée en cas d'hyperactivité vésicale
réfractaire et invalidante. Grade B Cette technique nécessite un test préalable avec électrode temporaire et stimulateur externe.
L'électrode est implantée à proximité de la branche ventrale du 3e nerf sacré et agit par inhibition des afférences vésicales. Lorsqu'un
résultat positif à ce test est obtenu, une implantation d'électrodes et du boîtier définitif est proposée. Les taux de guérison sont de 30
à 50 % avec plusieurs années de recul, les taux d'amélioration globale sont de 90 %. Il s'agit d'une technique coûteuse avec un
certain taux d'abandon, mais réversible.
Chirurgie d'agrandissement vésical

Elle est réservée à des cas bien sélectionnés pour lesquels l'hyperactivité vésicale menace le haut appareil. Elle vise à augmenter le
réservoir vésical et sa capacité à se remplir à basse pression en utilisant un segment d'intestin (iléon, généralement).
Références
« Recommandations pour la pratique clinique : Prise en charge de l'incontinence urinaire de la femme », Agence nationale
d'Accréditation et d'Évaluation en Santé, Anaes, mai 2003.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_460897/incontinence-urinaire-2003-recommandationspdf
« Une semaine nationale pour l'incontinence urinaire », Roupret M. et al., Presse Médicale, 2004, n° 33, pp. 581-582.
« Third International Consultation on Incontinence », Abrams P. et al., Editions 21 and Health publication Ltd, 2005, Paris, France.
« Urinary Incontinence: the Management of Urinary Incontinence in Women », NICE Clinical Guideline n° 40, octobre 2006.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10996/30282/30282.pdf
« Prise en charge urologique des vessies neurogènes », Rapport du 100e Congrès de l'Association Française d'Urologie,
Chartier-Kastler E., Ruffion A., Progrès en urologie, 2007, n° 17, pp. 291-775.
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VIDAL Recos - Insuffisance rénale chronique - Copyright VIDAL 2010 Page 1/8
Insuffisance rénale chronique

La maladie
L'insuffisance rénale chronique est une affection, souvent progressive, entraînant une perte des fonctions d'épuration et des fonctions
métaboliques (sécrétion d'érythropoïétine, métabolisme de vitamine D, etc.) du rein. Elle doit être prévenue, dépistée, traitée, et le patient
doit être accompagné au long cours.
Physiopathologie
L'altération du parenchyme rénal, à l'origine de l'insuffisance rénale chronique (IRC), est masquée pendant un certain temps par une
augmentation du débit capillaire glomérulaire, du gradient de pression hydraulique à travers la membrane basale, et du débit de
filtration glomérulaire dans les néphrons sains. Les anomalies n'apparaissent que lorsque près de 50 % du parenchyme sont détruits.
Les principales causes d'IRC sont le diabète et l'hypertension artérielle.
Epidémiologie
En France, 110 nouveaux patients par million d'habitants sont pris en charge chaque année pour une IRC terminale, traitée par
épuration extrarénale (dialyse) ou transplantation rénale.
Complications
L'insuffisance rénale multiplie la morbimortalité cardiovasculaire par un facteur variant de 4,9 à 19 selon les publications. Les autres
complications sont l'anémie, l'hyperkaliémie, l'acidose métabolique, les troubles du métabolisme phosphocalcique et les complications
osseuses.
om
Diagnostic
t.c
Le diagnostic est biologique : débit de filtration glomérulaire (DFG) < 90 ml/min/1,73 m2 durant plus de 3 mois.
po
Stade (K/DOQI) Définitions DFG (ml/min/1,73 m2)
Stade 1 Maladie rénale* > 90
Stade 2 IRC légère gs
entre 60 et 89
lo
Stade 3 IRC modérée entre 30 et 59
.b
Stade 4 IRC sévère entre 15 et 29

e
Stade 5 IRC terminale < 15

in
ec
* Persistance > 3 mois de marqueurs d'atteinte rénale : protéinurie, microalbuminurie (diabétique de type 1), hématurie, leucocyturie,
anomalies morphologiques à l'échographie.
ed
On admet que, à partir de l'âge de 40 ans, on perd en moyenne 10 ml/min de filtration glomérulaire par décade.
Le dosage de l'urée n'a aucune valeur dans l'appréciation du DFG. La créatininémie en est un meilleur reflet mais sa valeur dépend de
em
l'âge, du sexe et de la masse musculaire. La formule de Cockroft et Gault est une approximation de la clairance de la créatinine
couramment utilisée en France. La formule MDRD est plus précise chez l'adulte non obèse aux stades 2, 3 et 4.
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co
Tout patient atteint d'IRC doit bénéficier d'une prise en charge adaptée.
Cette stratégie thérapeutique concerne la prise en charge de l'IRC avant le stade de la dialyse.
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Ralentissement de la progression de l'IRC et prise en charge de ses complications.

Prévention du risque cardiovasculaire.
Préparation du patient à un traitement de suppléance (dialyse ou transplantation).
Prise en charge
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1 Formule de Cockroft et Gault

Elle donne une approximation de la clairance de la créatinine, donc une estimation du DFG.
Chez l'homme, clairance (ml/min) =
[(140-âge) x poids/7,2 x créatininémie en mg/l].
Chez la femme, clairance (ml/min) =
[(140-âge) x poids/7,2 x créatininémie en mg/l)] x 0,85, avec le poids en kg et l'âge en années.
2 Facteurs récents d'aggravation

Il peut s'agir d'un obstacle, d'une déshydratation, d'une glomérulonéphrite rapidement progressive, d'une cause vasculaire, d'une
cause médicamenteuse (voir Cas particuliers).
3 Orientation diagnostique
Elle est basée sur l'anamnèse (antécédents familiaux de néphropathie, antécédents personnels de diabète, d'HTA, de maladie
athéromateuse, d'infections urinaires hautes récidivantes, d'uropathie, de lithiase, d'une maladie systémique, de goutte), l'examen
clinique, la bandelette urinaire, l'électrophorèse des protéines sériques, la protéinurie des 24 heures, la cytologie urinaire,
l'échographie, l'ASP. Les principaux diagnostics étiologiques sont le diabète, l'HTA, les néphropathies glomérulaires primitives, les
néphropathies interstitielles, une atteinte vasculaire parenchymateuse et l'atteinte rénovasculaire.
4 Adaptation des traitements

Certains sont à éviter ou à surveiller étroitement (voir Cas particuliers).
5 Régime hypoprotidique
Un apport de 0,8 g à 1 g de protides/kg par jour est conseillé, dont 50 % d'origine animale. Il ne faut pas descendre au-dessous de
0,6 g de protides/kg par jour sans supplémentation d'acides aminés. La surveillance diététique doit être attentive. Lire Diététique :
om
t.c
6 Traitements de suppléance
Ils sont discutés au stade 5. Ils doivent être débutés lorsque le DFG est durablement inférieur à 10 ml/min/1,73 m 2.
po
gs
lo
Cas particuliers
.b
IRC et médicaments néphrotoxiques

e
Les médicaments néphrotoxiques ne doivent être administrés que lorsqu'aucune alternative n'est possible : anti-inflammatoires non
in
stéroïdiens non sélectifs et sélectifs de la COX-2, aminosides, cisplatine et autres sels de platine, produits de contraste iodés, etc.
ec
Certains médicaments peuvent être néphrotoxiques mais néanmoins indiqués dans certaines néphropathies. Leur utilisation impose
une surveillance étroite de la fonction rénale : inhibiteurs de l'enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de
ed
l'angiotensine II, ciclosporine et tacrolimus.

em
IRC favorisant la toxicité de certains médicaments

Certains médicaments s'accumulent en cas d'insuffisance rénale : les digitaliques, certains antiarythmiques, tous les anticoagulants
sd
(héparine, HBPM et antivitamines K), les antidiabétiques oraux (metformine et sulfamides hypoglycémiants), les anticancéreux, de
nombreux hypolipidémiants (fibrates, statines). Il faut adapter les doses et surveiller étroitement le traitement.
ur
Substances susceptibles d'entraîner une hyperkaliémie en cas d'IRC

co
Elles sont nombreuses : potassium (notamment sels diététiques), diurétiques hyperkaliémiants, anti-inflammatoires non stéroïdiens, y
://
compris les inhibiteurs de la COX-2, héparines fractionnées ou non, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), antagonistes des
récepteurs de l'angiotensine II (ARA II), triméthoprime, ciclosporine, tacrolimus, pentamidine.
tp
ht

Le patient doit boire à sa soif.
Le régime doit être peu salé et modérément hypoprotidique. Lire Diététique : Insuffisance rénale chronique
Une activité physique régulière est bénéfique.
Toute automédication doit être proscrite (notamment les anti-inflammatoires non stéroïdiens).
Traitements
Antihypertenseurs
Les antihypertenseurs, via la baisse de la pression artérielle, ralentissent la vitesse de détérioration de la fonction rénale au cours
de l'IRC. L'objectif tensionnel est de 130/80 mmHg et de 120/70 mmHg en cas de protéinurie abondante et de néphropathie
diabétique Grade A . Outre leur effet antihypertenseur, il est possible que les antagonistes du système rénine-angiotensine, à savoir
les IEC et les ARA II, aient un effet bénéfique propre. Il est démontré que l'administration au long cours de certains IEC ralentit la
vitesse de détérioration de la fonction rénale au cours d'une IRC. Le captopril est indiqué dans la néphropathie macroprotéinurique
du diabète de type 1. Le bénazépril est indiqué dans des néphropathies chroniques de causes diverses. Le lisinopril est indiqué dans
la néphropathie débutante chez l'hypertendu diabétique. Il est également démontré que l'administration au long cours de certains
ARA II, irbésartan ou losartan, ralentit la vitesse de détérioration de la fonction rénale de la néphropathie diabétique de type 2.
D'autres principes actifs (ramipril, énalapril) ont également été étudiés avec succès dans l'IRC, mais n'ont pas d'indication d'AMM
spécifique. Tous les antihypertenseurs peuvent être utilisés chez l'insuffisant rénal. Pour certains d'entre eux, une adaptation
posologique est nécessaire. Seuls sont listés ci-dessous les antihypertenseurs ayant une AMM spécifiques dans l'IRC.
bénazépril
BENAZEPRIL 10 mg cp séc
CIBACENE 10 mg cp pellic séc
captopril
CAPTOPRIL 25 mg cp
CAPTOPRIL 50 mg cp
LOPRIL 25 mg cp séc
LOPRIL 50 mg cp séc
irbésartan
APROVEL 150 mg cp pellic
IRBESARTAN 150 mg cp pellic
lisinopril
LISINOPRIL 20 mg cp séc
LISINOPRIL 5 mg cp séc
PRINIVIL 20 mg cp
PRINIVIL 5 mg cp
ZESTRIL 20 mg cp
ZESTRIL 5 mg cp séc
losartan
COZAAR 100 mg cp pellic
om
COZAAR 2,5 mg/ml pdre/solv susp buv
COZAAR 50 mg cp pellic séc
t.c
LOSARTAN 100 mg cp séc
LOSARTAN 50 mg cp séc
po
Diurétiques
gs
Parmi les diurétiques, seuls les diurétiques de l'anse ont un effet natriurétique et probablement antihypertenseur utilisable au cours
lo
de l'IRC.
.b
bumétanide
e
BURINEX 5 mg cp
in
furosémide
ec
FUROSEMIDE RENAUDIN 250 mg/25 ml sol inj

LASILIX SPECIAL 250 mg/25 ml sol inj en ampoule
ed
LASILIX SPECIAL 500 mg cp séc

em
Alcalinisants
Les alcalinisants sont destinés à compenser la rétention acide associée à l'IRC, se traduisant par une baisse des bicarbonates
sd
plasmatiques. L'acidose chronique augmente le risque d'hyperkaliémie, favorise l'ostéomalacie et a un effet antianabolique. Il est
donc nécessaire de maintenir un taux de bicarbonates supérieur à 23 mmol/l par l'administration de bicarbonate de soude, par
ur
exemple sous forme d'eau de Vichy. Certains médicaments alcalinisants contiennent du citrate de potassium, et il y a évidemment
co
lieu de prendre en compte l'apport de potassium. Les diurétiques de l'anse ont également un effet alcalinisant.
://
acide citrique + citrates de potassium et de sodium

FONCITRIL 4000 glé p susp buv
tp
trométamol + citrates de potassium et de sodium

ht
ALCAPHOR sol buv
Agents stimulant l'érythropoïèse (ASE)

Les agents stimulant l'érythropoïèse (ASE) visent à maintenir l'hémoglobinémie aux environs de 11 g/dl. Bien que l'anémie soit
fréquente au cours de l'IRC, il faut rechercher et éliminer une cause indépendante ou associée à la maladie rénale chronique.
Plusieurs ASE sont actuellement disponibles. Le choix du médicament dépend surtout de la voie d'administration et d'un éventuel
traitement par dialyse. L'effet des ASE est considérablement amélioré par la restauration ou le maintien d'un stock ferrique normal,
voire élevé.
darbépoétine alfa
ARANESP 10 µg sol inj IV SC en ser
ARANESP 100 µg sol inj en stylo prérempli (SureClick)
ARANESP 100 µg sol inj IV SC en ser
ARANESP 130 µg sol inj en ser

époétine alfa
BINOCRIT 10 000 UI/1 ml sol inj
BINOCRIT 1000 UI/0,5 ml sol inj
BINOCRIT 20 000 UI/0,5 ml sol inj
BINOCRIT 2000 UI/1 ml sol inj
BINOCRIT 30 000 UI/0,75 ml sol inj
BINOCRIT 40 000 UI/1 ml sol inj
EPREX 10 000 UI/ml sol inj en ser
EPREX 2 000UI/ml sol inj ser pré
EPREX 4000 UI/ml sol inj
époétine bêta
NEORECORMON 10 000 UI sol inj
NEORECORMON 20 000 UI sol inj en ser préremplie
NEORECORMON 2000 UI sol inj en ser préremplie
NEORECORMON 30 000 UI sol inj en ser préremplie
om
NEORECORMON 500 UI/0,3 ml sol inj en ser préremplie
t.c
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époétine thêta
EPORATIO 20 000 UI/1 ml sol inj seringue préremplie
EPORATIO 30 000 UI/1 ml sol inj seringue préremplie
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époétine zêta
RETACRIT 10 000 UI/1,0 ml sol inj
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RETACRIT 1000 UI/0,3 ml sol inj

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méthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta

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MIRCERA 100 µg/0,3 ml sol inj

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Fer par voie orale ou veineuse

L'administration de fer par voie orale ou veineuse est souvent nécessaire au cours des traitements par les agents stimulant
l'érythropoïèse pour restaurer ou maintenir le stock ferrique. La voie orale est souvent mal tolérée.
fer
ASCOFER 33 mg gél
FER AP-HP 0,5 mg gél
FER MYLAN 100 mg/5 ml sol diluer p perf
FER UCB sol buv
FERO-GRAD VITAMINE C 500 cp enr
FERROSTRANE 0,68 % sirop
FUMAFER 33 mg/1 g pdre oral
FUMAFER 66 mg cp pellic
INOFER 100 mg cp pellic
TARDYFERON 80 mg cp enr
TIMOFEROL gél
TOT'HEMA sol buv
VENOFER 100 mg/5 ml sol inj IV
Médicaments du métabolisme phosphocalcique

Les médicaments du métabolisme phosphocalcique, dont la vitamine D, sont utilisés pour prévenir et compenser les troubles
du métabolisme phosphocalcique associés à l'IRC : baisse de la synthèse rénale des formes actives de la vitamine D, diminution de
l'absorption digestive du calcium, balance calcique négative, rétention phosphorée et hyperparathyroïdisme secondaire.
La vitamine D et ses dérivés (alfacalcidol, calcitriol) augmentent la calcémie et freinent l'hyperparathyroïdisme. La vitamine D peut
être utilisée seule ou en association au calcium.
alfacalcidol
ALFACALCIDOL TEVA 0,25 µg caps molle
ALFACALCIDOL TEVA 1 µg caps molle
UN ALFA 0,1 µg/gte sol buv
UN ALFA 0,25 µg caps
UN ALFA 0,5 µg caps molle
UN ALFA 1 µg caps
UN ALFA 1 µg/0,5 ml sol inj
UN ALFA 2 µg/1 ml sol inj
calcitriol
ROCALTROL 0,25 µg caps molle
Sels de calcium
Les sels de calcium augmentent l'apport oral de calcium. À fortes doses (carbonate de calcium), ils diminuent l'absorption digestive
du phosphore. Certains sels (gluconate) ont un effet alcalinisant. Toutefois, des apports élevés en calcium sont incriminés dans la
genèse des calcifications vasculaires et des accidents ischémiques de l'insuffisant rénal chronique. Les associations
calcium-vitamine D peuvent également être utilisées. Certains sels de calcium ont une indication spécifique (hypocalcémie et
hyperphosphorémie de l'insuffisance rénale chronique).
calcium carbonate
om
CALCIDIA 1,54 g glé p susp buv
t.c
Chélateurs du phosphore
po
Les chélateurs du phosphore (sels d'aluminium, acétate de calcium, sévélamer, lanthane) complexent le phosphore dans la
lumière intestinale. Ils réduisent donc la phosphorémie et freinent l'hyperparathyroïdisme secondaire. L'usage des sels d'aluminium
gs
est limité par leur absorption digestive et les risques à long terme d'encéphalopathie et d'os adynamique.
lo
aluminium
LITHIAGEL susp buv
.b
calcium acétate
e
PHOSPHOSORB 660 mg cp pellic

in
lanthane
ec
FOSRENOL 1000 mg cp à croquer

ed

em

sévélamer
RENAGEL 800 mg cp pellic
sd
ur
Hypo-uricémiants
co
Parmi les hypo-uricémiants, l'allopurinol est le seul hypo-uricémiant utilisable per os en cas d'insuffisance rénale. L'accumulation
de son métabolite actif permet l'usage de doses faibles. Les accidents immunoallergiques seraient plus fréquents chez l'insuffisant
://
rénal chronique en cas de doses non adaptées.

tp
allopurinol
ht
ALLOPURINOL 100 mg cp
ALLOPURINOL 300 mg caps
ZYLORIC 100 mg cp
ZYLORIC 200 mg cp
ZYLORIC 300 mg cp
Statines
Les statines visent à obtenir chez ces patients un LDL-cholestérol < 1 g/l. Lire Risque cardiovasculaire : prévention
atorvastatine
TAHOR 10 mg cp pellic
fluvastatine
FLUVASTATINE 20 mg gél
FLUVASTATINE 40 mg gél
FRACTAL 20 mg gél
FRACTAL 40 mg gél
LESCOL 20 mg gél
LESCOL 40 mg gél
pravastatine
ELISOR 10 mg cp séc
PRAVASTATINE 10 mg cp séc
PRAVASTATINE 20 mg cp séc
PRAVASTATINE 40 mg cp
VASTEN 10 mg cp séc
VASTEN 20 mg cp séc
VASTEN 40 mg cp
rosuvastatine
CRESTOR 10 mg cp pellic
simvastatine
LODALES 20 mg cp enr séc
LODALES 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 10 mg cp enr
SIMVASTATINE 20 mg cp enr séc
SIMVASTATINE 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 5 mg cp enr
SIMVASTATINE ZYDUS FRANCE 20 mg cp pellic séc
ZOCOR 20 mg cp enr séc
ZOCOR 40 mg cp pellic
ZOCOR 5 mg cp enr
Complexants du potassium
om
Les complexants du potassium attirent dans la lumière intestinale un ion potassium en échange d'un ion sodium ou d'un ion
calcium. Avant le stade de la dialyse, leur usage est rarement nécessaire.
t.c
calcium polystyrol sulfonate
po
CALCIUM SORBISTERIT pdre oral
RESIKALI pdre p susp buv/rect
sodium polystyrène sulfonate gs
lo
KAYEXALATE pdre p susp buv/rect
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in
Calcimimétiques
ec
Les calcimimétiques augmentent la sensibilité du récepteur calcium-sensible de la cellule parathyroïdienne et abaissent le taux de
ed
la parathormone. Ils ne sont indiqués que chez les patients dialysés.

em
cinacalcet
MIMPARA 30 mg cp pellic
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Introduction
tp
Il existe 3 types de traitements de suppléance : la transplantation rénale, l'hémodialyse et la dialyse péritonéale. Ces traitements sont
complémentaires et peuvent être proposés de manière successive.
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Transplantation rénale
C'est la technique de choix. Elle peut être réalisée à partir d'un rein de cadavre ou de donneur apparenté. Elle peut être programmée
avant la prise en charge en dialyse (transplantation préemptive). Sa seule contre-indication est, finalement, un âge avancé ou une
maladie associée à l'insuffisance rénale réduisant considérablement l'espérance de vie du patient.
Hémodialyse chronique
L'hémodialyse chronique est la technique la plus utilisée. Les principaux problèmes techniques sont la création et l'entretien de la
voie d'abord vasculaire. Les complications à long terme sont ostéoarticulaires et cardiovasculaires.
Dialyse péritonéale
Elle est considérablement facilitée par l'automatisation de la technique. Les principaux inconvénients sont représentés par les
altérations de perméabilité de la membrane péritonéale et le risque de péritonite. Ses contre-indications sont la dénutrition sévère,
l'obésité, des antécédents d'interventions chirurgicales abdominales, une polykystose hépatorénale majeure, une atteinte digestive,
une immunodépression sévère, une insuffisance respiratoire chronique.
Références
« Diagnostic de l'insuffisance rénale chronique chez l'adulte », Anaes, septembre 2002.
« Guide médecin ALD n° 19 - Néphropathie chronique grave », HAS, juin 2007.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_565904/ald-n-19-guide-medecin-sur-la-nephropathie-chronique-grave
« Traitement de l'anémie au cours de l'insuffisance rénale chronique de l'adulte », Afssaps, mai 2005.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/a5f18b34b37c54836c2116b3f05f9191.pdf
« National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease : Evaluation, Classification, and Stratification », Levey
A.S. et coll., Annals of Internal Medicine, 2003 vol. 139, n° 2, pp. 137-147.
http://www.annals.org/cgi/content/full/139/2/137

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VIDAL Recos - Lithiase urinaire - Copyright VIDAL 2010 Page 1/5
Lithiase urinaire
La maladie
La lithiase urinaire est liée à la formation de concrétions dans les voies urinaires. Les calculs peuvent séjourner dans les voies excrétrices
du rein ou migrer dans les uretères et la vessie.
Physiopathologie
La formation d'un calcul s'étend sur plusieurs mois ou années. Elle débute par la constitution, dans le rein, d'un noyau autour de débris
cellulaires. Ces cristaux se fixent ensuite sur les parois des cellules tubulaires de la papille rénale et augmentent de taille par
agrégation cristalline. Différents constituants de l'urine sont susceptibles de cristalliser : calcium, oxalates, phosphate, urate, sodium,
ammonium, cystine, xanthine.
Epidémiologie
La maladie lithiasique urinaire touche en moyenne 5 % des femmes et 10 % des hommes. Le risque de récidive d'une lithiase à 5 ans
est estimé à plus de 50 %.
Complications
Elles peuvent constituer le mode de révélation de la maladie lithiasique : hématurie, infection urinaire, rétention aiguë d'urines. Le
retentissement au long cours de la maladie lithiasique sur le parenchyme rénal est fonction de l'hyperpression qu'elle entraîne en amont
et de l'éventuelle infection associée, qui peuvent être exceptionnellement à l'origine d'une insuffisance rénale chronique.
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Diagnostic
La maladie lithiasique, caractérisée par la présence de calculs dans les voies urinaires, peut rester longtemps asymptomatique.
t.c
Elle peut se révéler par des douleurs de la fosse lombaire, une hématurie micro ou macroscopique, une infection urinaire, une colique
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néphrétique, une oligoanurie.
Le diagnostic est confirmé par l'imagerie : scanner hélicoïdal au mieux, abdomen sans préparation, échographie des reins et des voies
urinaires au minimum.
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e
Tout patient atteint d'une maladie lithiasique doit bénéficier d'un traitement adapté en cas de symptomatologie aiguë, d'un bilan
in
étiologique complet et d'un traitement préventif des récidives.

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Éradication ou surveillance des calculs existants.

Prévention de la formation de nouveaux calculs.
Prévention de l'insuffisance rénale dans les formes graves récidivantes.
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Prise en charge
Lithiase urinaire
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1 Bilan étiologique
Il doit être effectué au moins 1 mois après un épisode obstructif et 3 mois après un traitement par lithotritie extracorporelle.
Accord Pro
Il comporte : analyse d'un calcul, NFS, VS, créatininémie, ionogramme sanguin, calcémie, albuminémie, phosphorémie, uricémie,
diurèse des 24 heures, mesures du pH urinaire ; sur les urines des 24 heures : urée, ionogramme urinaire, calciurie, phosphaturie,
uraturie ; ECBU, ASP, échographie rénale et des voies urinaires.
Il peut être complété, selon l'orientation clinique et le type de lithiase, par électrophorèse des protides, dosage de la parathormone,
de la 1,25 hydroxy-vitamine D, réaction de Brandt urinaire, aminoacidogramme urinaire, citraturie et oxalurie des 24 heures,
magnésurie des 24 heures, épreuve de charge calcique, épreuve d'acidification urinaire, UIV, scanner spiralé.
2 Lithiase urique (ou uratique)

Elle peut s'intégrer dans le tableau d'une maladie goutteuse mais se présente souvent isolée. On ne retrouve pas toujours une
hyperuraturie ni une hyperuricémie associées, mais les urines sont toujours acides.
Les calculs peuvent être dissous par alcalinisation urinaire ou détruits par lithotritie.
Traitement préventif des récidives : cure de diurèse > 2 litres par jour et alcalinisation des urines (bicarbonate de sodium 4 à 6 g
par jour ou eau de Vichy). L'allopurinol peut être indiqué en cas d'hyperuraturie.
3 Lithiase oxalocalcique
C'est la plus fréquente (70 %). Les calculs ne peuvent pas être médicalement dissous. En fonction de leur taille, on peut espérer
une élimination spontanée (calcul < 5 mm), ou recourir à la lithotritie ou à la chirurgie (calcul > 5 mm).
Le traitement préventif des récidives comprend des boissons abondantes permettant une diurèse > 2 litres par jour et repose sur
3 mesures diététiques : restriction modérée en protéines animales (1 g/kg par jour), restriction modérée en chlorure de sodium (4 à
5 g par jour) et régime normal en calcium (800 à 1 000 mg par jour). En cas d'hyperoxalurie, limiter les apports en oxalates (voir
Conseils aux patients).
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4 Lithiase oxalocalcique récidivante
t.c
Après vérification de la compliance aux règles hygiénodiététiques, un traitement de fond peut être indiqué : diurétiques thiazidiques
(hydrochlorothiazide, indapamide) hors AMM, allopurinol, citrate de potassium.
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Cas particuliers gs
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Autres lithiases radio-opaques

La lithiase phosphocalcique représente 10 à 20 % des lithiases. Elle a pour principale origine une alcalinité chronique des urines
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et survient donc préférentiellement sur certains terrains : diarrhée chronique, iléostomie, abus de laxatifs, traitement par
in
l'acétazolamide. Le traitement curatif est la chirurgie. La prévention repose sur la prise en charge de sa cause et l'éventuelle
ec
acidification des urines.

La lithiase cystinique représente 1 à 2 % des calculs observés chez l'adulte, et près de 10 % de ceux observés chez l'enfant.
ed
L'affection est transmise sous forme autosomique récessive. Les calculs cystiniques sont faiblement radio-opaques, en taches
de bougie, et souvent résistants à la lithotritie. Il s'agit d'une lithiase grave, justifiant un avis spécialisé. La diurèse doit être
em
maintenue au-dessus de 3 litres par jour. L'alcalinisation des urines est obtenue par l'administration de bicarbonate de sodium
utilisé à la dose de 12 à 18 g par jour, selon le poids corporel du patient, l'objectif étant de maintenir le pH des urines au
sd
voisinage de 7,5. Si ce traitement est insuffisant, on a recours à la tiopronine ou à la D-pénicillamine (hors AMM).
La lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne, qui représente moins de 2 % des calculs, est plus fréquente chez les femmes.
ur
Elle est favorisée par la présence d'une infection urinaire par un germe doté d'une uréase, tel que Proteus ou Ureaplasma
urealyticum. Le traitement repose sur l'ablation de la masse lithiasique et sur l'éradication de l'infection par une antibiothérapie
co
prolongée.
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Lithiases de cause médicamenteuse

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Les 2 principaux médicaments responsables de lithiases sont la sulfadiazine et l'indinavir. L'acétazolamide (calcium), les
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uricosuriques (acide urique) et la vitamine C (oxalates) peuvent également jouer un rôle dans la lithogenèse.
Lithiases et anomalies anatomiques

Certaines anomalies morphologiques de l'appareil urinaire entraînent une stase des urines qui favorise la formation de calculs : rein
en fer à cheval, hydronéphrose congénitale par sténose de la jonction pyélo-urétérale, diverticules caliciels et surtout ectasies
tubulaires précalicielles ou maladie de Cacchi-Ricci. Une anomalie métabolique associée, telle qu'une hypercalciurie, doit toujours
être recherchée et traitée.

La cure de diurèse consiste en la prise abondante de boissons, de façon à maintenir la diurèse des 24 heures autour de 2 à 3 litres
par jour.
Le régime adapté à la nature de la maladie lithiasique peut associer : une restriction modérée en protéines animales (Lire Diététique :
Insuffisance rénale chronique), une restriction modérée en chlorure de sodium (Lire Diététique : Régime désodé), un régime normal en
calcium (entre 800 et 1 000 mg par jour), dont la moitié au moins sous forme de produits laitiers. En cas d'hyperoxalurie, il est conseillé
de limiter les apports en oxalates : éviter les fruits secs et les oléagineux, les épinards, la rhubarbe, le cresson, le fenouil, l'oseille, le
cassis, les groseilles, les framboises, le persil et la moutarde en grande quantité, le thé longuement infusé, le café soluble, le chocolat,
les apports médicamenteux de vitamine C.
En cas de lithiase récidivante, un suivi médical est absolument nécessaire afin d'éviter les complications qui peuvent s'installer à bas
bruit.
Traitements

Diurétiques thiazidiques
L'efficacité des diurétiques thiazidiques dans la prévention des lithiases oxalocalciques récidivantes est démontrée dans plusieurs
essais contrôlés et confirmée dans une méta-analyse. Cette efficacité est indépendante du profil métabolique de la lithiase,
notamment de la présence ou non d'une hypercalciurie. Elle a été observée notamment avec l'hydrochlorothiazide et l'indapamide.
Citrate de potassium
Le citrate de potassium est largement utilisé en France comme alcalinisant urinaire, notamment dans le traitement de la lithiase
urique. Il est également utilisé dans le cadre de la prévention des récidives de lithiases calciques, car il réalise une supplémentation
en citrate et en potassium.
acide citrique + citrates de potassium et de sodium

FONCITRIL 4000 glé p susp buv
Allopurinol
L'efficacité de l'allopurinol dans la prévention des lithiases oxalocalciques récidivantes est démontrée dans plusieurs essais
contrôlés. Cette efficacité semble réservée aux patients présentant une lithiase oxalocalcique avec hyperuraturie indépendamment
de la présence ou non d'une hypercalciurie. L'allopurinol est également utilisé dans la prévention de la lithiase uratique, notamment
lorsqu'elle s'associe à une hyperuraturie non contrôlée par le régime. Il est généralement bien toléré. Il peut toutefois provoquer des
troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée) ne contre-indiquant pas habituellement sa poursuite. Une intolérance cutanée
à l'allopurinol, parfois sévère, devrait conduire à l'arrêt définitif du traitement. Des cas de syndrome de Lyell ont été rapportés (liés à
une réaction immunoallergique). Ils seraient plus fréquents chez les insuffisants rénaux. Quelques rares cas de leucopénie, de
om
thrombopénie et d'agranulocytose ont été rapportés. En cas d'allergie à l'allopurinol, une désensibilisation peut parfois être
proposée. Elle est délicate et peu employée.
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allopurinol
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ALLOPURINOL 300 mg caps
ZYLORIC 100 mg cp
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ZYLORIC 200 mg cp
ZYLORIC 300 mg cp
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Tiopronine
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La tiopronine est utilisée dans le traitement de la lithiase cystinique. Elle peut entraîner des effets indésirables cutanéomuqueux ou
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digestifs.
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tiopronine
ACADIONE 250 mg cp enr
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Trométamol
Le trométamol est un autre alcalinisant urinaire proposé dans la prévention de la lithiase urique. Il peut être mal toléré sur le plan
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digestif.
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trométamol + citrates de potassium et de sodium

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ALCAPHOR sol buv

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Autres médicaments
D'autres médicaments sont utilisés soit comme complexant du calcium dans la lumière intestinale, soit comme antioxalurique.
Aucun essai clinique ne permet de recommander leur usage.
acide fytique
PHYTAT DB sirop
acide phosphorique + calcium bisdihydrogénophosphate + magnésium glycérophosphate + phosphate disodique
PHOSPHONEUROS sol buv
ammonium dihydrogénophosphate + manganèse glycérophosphate + phosphate monopotassique
PHOSPHORE ALKO 750 mg cp efferv
succinimide
SUCCINIMIDE PHARBIOL 3 g pdre p susp buv

Eaux de boisson
Elles sont indiquées dans les cures de diurèse et pour l'alcalinisation des urines dans la prévention de la lithiase urique. Les eaux
citées ici le sont à titre d'exemple et de façon non exhaustive. Dans la prévention de la lithiase calcique, il est plus logique d'éviter les
eaux riches en sulfate de calcium (Contrex, Vittel, Hépar) et les eaux alcalines, qui favorisent la pullulation microbienne (Vichy
Saint-Yorre et Vichy Célestins). Pour l'alcalinisation des urines (lithiases urique et cystinique), choisir les eaux alcalines : 1 litre de
Vichy Saint-Yorre apporte 50 mmol de bicarbonates, 1 litre de Vichy Célestins 40 mmol de bicarbonates. Tenir compte toutefois de
leur apport sodé : plus de 1 g de sodium élément par litre.
Traitements urologiques chirurgicaux

Les méthodes sont au nombre de trois :
la lithotritie utilise des ondes de choc qui servent à désintégrer les calculs urinaires, permettant ainsi aux fragments d'être
évacués dans l'urine ;
l'urétéroscopie avec fragmentation et évacuation est utile en cas d'échec de la lithotritie, de lithiases complexes, chez la femme
enceinte, de troubles de la coagulation, d'obésité ;
la néphrolithotomie percutanée, notamment pour les lithiases importantes, complexes ou multiples.
Références
« Les recommandations ou guidelines de la lithiase urinaire », Saussine C., Lechevallier E., Traxer O., Progrès en urologie, 2008, n° 18,
pp. 841-843.
http://www.urofrance.org/fileadmin/documents/data/PU/2008/00180012/08004028/main.pdf
« Management of Kidney Stones », Miller N.L., Lingeman J.E., British Medical Journal, 2007, vol. 334, n° 7591, pp. 468-472.
« Medical Management of Urinary Stone Disease », Pak C.Y. in Nephron, Clinical Practice, 2004, vol. 98, n° 2, pp. 9-53.
« Meta-Analysis of Randomized Trials for Medical Prevention of Calcium Nephrolithiasis », Pearle M.S., Roehrborn C.G., Pak C.Y.,
Journal of Endourology, 1999, vol. 13, n° 9, pp. 679-685.
« Guidelines on Urolithiasis », Tiselius H.G. et coll., European Urology, 2001, vol. 40, n° 4, pp. 362-371.

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VIDAL Recos - Prostatite aiguë - Copyright VIDAL 2010 Page 1/7
Prostatite aiguë
La maladie
La prostatite aiguë est une inflammation aiguë de la glande prostatique d'origine bactérienne.
Physiopathologie
Toute infection de l'appareil urinaire a une potentialité d'atteinte prostatique. Les prostatites font partie du groupe nosologique des
infections urinaires compliquées. En effet, la diffusion extravasculaire des antibiotiques est gênée du fait que les capillaires sanguins de
la prostate ne sont pas fenêtrés et qu'il n'a pas été identifié de transporteur actif d'antibiotique dans ces vaisseaux ; de plus, la prostate
inflammatoire a un pH alcalin, auquel de nombreux antibiotiques sont moins actifs.
Epidémiologie
La répartition des germes en cause est similaire aux autres types d'infections urinaires : E. coli (dans plus de 80 % des cas), et autres
entérobactéries (Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Enterobacter) prédominent. Plus rarement, Pseudomonas aeruginosa et
Enterococcus spp peuvent être en cause. Les prostatites aiguës représentent 9 % des urgences infectieuses urinaires à l'hôpital.
Complications
Les prostatites aiguës peuvent se compliquer : à court terme, d'un état septique sévère (sepsis sévère, choc septique), d'une rétention
d'urines purulentes, d'abcès prostatique ou rénal ; à plus long terme, la rechute et l'échec du traitement sont possibles (dans 10 à 30 %
des cas), l'évolution peut se faire vers une prostatite chronique, et/ou vers la persistance des symptômes invalidants (douleurs
pelviennes, douleurs à l'éjaculation, etc.).
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Diagnostic
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La prostatite aiguë associe typiquement des douleurs pelviennes indépendantes de la miction (sus-pubiennes, périnéales, urétrales,
péniennes et parfois rectales), un ou plusieurs signes fonctionnels urinaires (brûlures mictionnelles, impériosité, pollakiurie, dysurie,
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rétention d'urine, urines troubles) et des signes généraux (fièvre 38 °C et souvent à 40 °C, frissons, malaise). La présentation clinique
des prostatites aiguës est très diverse, allant de formes pauci-symptomatiques au sepsis sévère.
La durée des symptômes est par définition < 3 mois. gs
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Le toucher rectal, systématique, ne doit pas être appuyé. Il peut déclencher une vive douleur à la palpation d'une prostate augmentée
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de volume et tendue ; il peut être normal.
Une bandelette urinaire et un ECBU sont systématiquement réalisés avant le début du traitement. Grade A Le diagnostic est confirmé
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par une bactériurie 104 UFC/ml. Dans les rares cas de prostatites aiguës à bactériurie négative, il est préconisé de faire un ECBU avant
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et après massage prostatique (dit « Test de Nickel »).

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Tous les patients présentant une infection urinaire, qu'ils soient fébriles ou non.
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Guérison de l'infection.
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Soulagement des douleurs.

Éradication des germes.
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Prise en charge
Prostatite aiguë
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Les prostatites aiguës peuvent être graves par leur terrain de survenue ou leurs manifestations : sepsis sévère, choc septique,
rétention aiguë d'urine. L'hospitalisation est le plus souvent justifiée, notamment dans les formes graves.
En complément de l'ECBU initial réalisé avant l'antibiothérapie Grade A , des hémocultures sont recommandées dans les formes
graves et souvent pratiquées dans les autres cas, en raison du risque de bactériémie associé. Une échographie des voies urinaires
par voie sus-pubienne, et non endorectale Accord Pro , est recommandée dans les 24 heures (recherche d'obstacle, dilatation des
voies urinaires ou rétention aiguë d'urine).
3 Traitement
Il débute en urgence par une monoantibiothérapie probabiliste : fluoroquinolone Grade A (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine)
par voie orale ou céphalosporine de 3e génération (C3G Grade A , ceftriaxone ou cefotaxime) par voie parentérale. Le choix se
portera préférentiellement sur une C3G parentérale en cas de prise récente (< 6 mois) par le patient d'une fluoroquinolone pour
quelque indication que ce soit.
Dans les formes graves, il est d'usage d'associer un aminoside (gentamicine, nétilmicine ou tobramicine) pendant 1 à 3 jours à la
phase initiale du traitement. Accord Pro
L'association sulfaméthoxazole-triméthoprime (SMX-TMP), même IV, n'est pas recommandée en traitement probabiliste (forte
prévalence des résistances acquises de E. Coli).
Il n'existe pas de consensus quant à la durée totale du traitement, qui varie de 2 semaines pour les formes simples (germe
sensible, sepsis non sévère, etc.) à 4 semaines, voire plus selon le tableau clinique (abcès, traitement probabiliste inefficace, etc.).
Le traitement symptomatique repose sur les antalgiques. La place des anti-inflammatoires non stéroïdiens comme des
alphabloquants est discutée.
En cas de rétention aiguë d'urine, le drainage par voie sus-pubienne en milieu urologique est recommandé.
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4 Réévaluation après 2 à 3 jours
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Le relais par voie orale, adapté aux résultats de l'antibiogramme, fait appel préférentiellement aux fluoroquinolones ou, à défaut, au
SMX-TMP.
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La persistance de la fièvre et/ou la survenue de signes de gravité nécessitent de contrôler l'ECBU et de compléter l'imagerie
(IRM/échographie par voie sus-pubienne/scanner) à la recherche d'une cause locale.
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Cas particuliers
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Pathologie urologique sous-jacente

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La survenue d'une prostatite doit systématiquement faire rechercher une pathologie urologique sous-jacente, et notamment un
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cancer prostatique, une sténose urétrale, une hypertrophie bénigne de la prostate, etc. Un bilan doit donc être réalisé à distance,
comprenant un toucher rectal, un dosage des PSA pour les plus de 50 ans (réalisé plus de 6 mois après la prostatite), voire d'autres
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examens (débitmétrie, consultation d'urologie, etc.).

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Bien prendre le traitement antibiotique oral pendant toute la durée prescrite.

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Guetter la survenue des effets indésirables des antibiotiques (quinolones : risque de photosensibilisation et de tendinite) et, le cas
échéant, arrêter les antibiotiques et consulter en urgence.
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Insister sur la nécessité de réaliser un ECBU de contrôle en vue du dépistage d'une éventuelle rechute 4 à 6 semaines après la fin du
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traitement antibiotique.
Consulter rapidement en cas de réapparition des symptômes pour dépister et prendre en charge le plus tôt possible une rechute ou
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une récidive.
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Faire pratiquer un bilan à distance comprenant un ECBU et, notamment pour les patients de plus de 50 ans, un dosage des PSA à
partir du 6e mois après l'épisode infectieux.
Traitements
Fluoroquinolones
Les fluoroquinolones sont recommandées dans le traitement probabiliste des prostatites aiguës bactériennes simples Grade A
en monothérapie. La ciprofloxacine, l'ofloxacine et la lévofloxacine sont recommandées dans le traitement par voies orale et
parentérale de la prostatite aiguë.
poso La posologie de la ciprofloxacine est, per os, de 500 à 750 mg, 2 fois par jour et, en IV, de 400 mg, 2 à 3 fois par jour.
Pour la lévofloxacine, la posologie est, per os ou en IV, de 500 mg, 1 fois par jour.
La posologie de l'ofloxacine est, per os ou en IV, de 200 mg, 2 à 3 fois par jour.
La durée du traitement est de 14 jours au minimum, pouvant aller jusqu'à 6 semaines.
La prescription d'une molécule de la famille des quinolones dans les 6 mois précédents (quelle qu'en ait été l'indication) expose au
risque de résistance acquise et constitue une limite à l'utilisation probabiliste des fluoroquinolones. Une fois l'infection documentée et
si le germe est sensible aux fluoroquinolones, cette famille d'antibiotiques doit être privilégiée du fait de sa très bonne diffusion dans
la prostate.
Les effets indésirables sont : arthralgies, myalgies, tendinites pouvant aller jusqu'à la rupture du tendon. Les tendinites touchent
préférentiellement les sujets de plus de 65 ans, ceux soumis à une corticothérapie, ceux ayant déjà souffert d'une tendinite et ceux
pratiquant une activité sportive intense. Les fluoroquinolones sont contre-indiquées, notamment en cas d'antécédent de
tendinopathie survenue lors d'un traitement antérieur par fluoroquinolones. Les fluoroquinolones abaissent le seuil épileptogène et
peuvent entraîner des manifestations psychiatriques chez les sujets âgés (confusion chez la personne âgée). Il faut éviter
l'exposition solaire pendant le traitement du fait d'un risque important de photosensibilisation et d'éruption cutanée.
ciprofloxacine
CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf
CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf en poche
CIPROFLOXACINE 200 mg sol p perf
CIPROFLOXACINE KABI 200 mg/100 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE MYLAN 200 mg/100 ml sol p perf
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CIPROFLOXACINE TEVA 200 mg/100 ml sol p perf en poche
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CIPROFLOXACINE WINTHROP 200 mg/100 ml sol p perf
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lévofloxacine
LEVOFLOXACINE 500 mg cp gs
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TAVANIC 5 mg/ml sol p perf
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TAVANIC 500 mg cp pellic séc
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ofloxacine
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OFLOCET 200 mg cp pellic séc

OFLOCET 200 mg/40 ml sol inj p perf
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OFLOXACINE 200 mg cp séc

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OFLOXACINE AGUETTANT 200 mg/40 ml sol inj p perf

OFLOXACINE MACO-PHARMA 200 mg/40 ml S inj p perf
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OFLOXACINE MYLAN 200 mg/40 mg sol inj p perf

OFLOXACINE MYLAN PHARMA 200 mg/40 ml sol p perf
OFLOXACINE WINTHROP 200 mg/40 ml sol p perf
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Céphalosporines de 3e génération par voie parentérale

Les céphalosporines de 3e génération (C3G) par voie parentérale sont les seules C3G recommandées dans le traitement
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probabiliste des prostatites aiguës bactériennes simples Grade A : il s'agit de la ceftriaxone en administration par voies IV, IM ou SC
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et du céfotaxime en administration par voies IV ou IM.

poso La posologie de la ceftriaxone par voies IM, IV ou SC, est de 1, voire 2 g, 1 fois par jour.
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La posologie du céfotaxime par voies IM ou IV est de 1, voire 2 g, 3 fois par jour.

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Les C3G sont contre-indiquées en cas d'allergie aux antibiotiques de la famille des bêtalactamines. Mais l'allergie aux
céphalosporines n'est croisée avec celle des pénicillines que dans 5 à 15 % des cas.
céfotaxime
CEFOTAXIME G GAM 0,5 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME G GAM 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 500 mg pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 0,5 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME WINTHROP 1 g pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME WINTHROP 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME WINTHROP 500 mg pdre p sol inj IM IV
CLAFORAN 0,5 g pdre/solv p sol inj IM/IV
CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM/IV
ceftriaxone
CEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj IM
CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj IV
CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj IM
CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj IV
CEFTRIAXONE KABI 1 g pdre p sol inj IV
CEFTRIAXONE KABI 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV/SC

CEFTRIAXONE MYLAN 250 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj
CEFTRIAXONE PANPHARMA 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE SANDOZ 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE TEVA 1 g pdre p sol inj
CEFTRIAXONE TEVA 250 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE WINTHROP 1 g pdre p sol inj
CEFTRIAXONE WINTHROP 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE WINTHROP 250 mg pdre p sol inj
ROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj
ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM SC
ROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM SC
ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj
Aminosides
Les aminosides ont une place limitée en raison de leurs inconvénients : marge thérapeutique très étroite, néphrotoxicité et
ototoxicité, nécessité dans certains cas d'un suivi des taux sériques, voie d'administration parentérale. En revanche, leur spectre
antibactérien est très adapté à l'épidémiologie bactérienne de la prostatite aiguë. Dans les formes graves, ils sont recommandés en
traitement probabiliste court (1 à 3 jours) en association à une fluoroquinolone ou à une céphalosporine de 3 e génération
Accord Pro en début de traitement, après estimation du débit de filtration glomérulaire. Les aminosides recommandés sont la
gentamicine, la nétilmicine et la tobramycine.
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poso La posologie de la gentamicine IV ou IM est de 3 mg/kg, 1 fois par jour.
La posologie de la nétilmicine IV ou IM est de 6 mg/kg, 1 fois par jour.
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La posologie de la tobramycine IV ou IM est de 3 mg/kg, 1 fois par jour.
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gentamicine
GENTALLINE 10 mg sol inj
GENTALLINE 160 mg sol inj gs
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GENTAMICINE DAKOTA PHARM 160 mg/2 ml sol inj

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GENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol inj
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nétilmicine
NETROMICINE 100 mg/1 ml sol inj
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NETROMICINE 150 mg/1,5 ml sol inj

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tobramycine
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NEBCINE 100 mg sol inj

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TOBRAMYCINE MYLAN 25 mg/2,5 ml sol inj IM/IV en flacon

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Sulfaméthoxazole-triméthoprime
L'association sulfaméthoxazole-triméthoprime ne doit pas être utilisée dans le traitement probabiliste de la prostatite aiguë en
raison de la forte prévalence des résistances des entérobactéries à cet antibiotique. Son utilisation est en revanche possible en
relais oral après documentation bactériologique.
poso La posologie est de 800 mg de sulfaméthoxazole + 160 mg de triméthoprime, soit 1 comprimé de
sulfaméthoxazole-triméthoprime fort dosage, 2 à 3 fois par jour.
Le sulfaméthoxazole-triméthoprime est contre-indiqué notamment en cas d'antécédents d'hypersensibilité à l'un des composants
(en particulier, hypersensibilité aux sulfamides). Les effets indésirables sont dominés par les éruptions cutanées, parfois graves
(syndrome de Lyell), et les leuconeutropénies.
BACTRIM cp adulte
BACTRIM FORTE cp
BACTRIM sol p perf IV
Amoxicilline
L'amoxicilline (IV ou orale), bien qu'habituellement non recommandée pour des raisons de mauvaise diffusion tissulaire, peut être
utile dans le traitement de prostatites à entérocoques, et si le germe est résistant au sulfaméthoxazole-triméthoprime.
amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv

AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM
AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj
AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM
BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM
BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 1 g cp dispers
CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv
CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV
CLAMOXYL 500 mg gél
CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IV
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Pristinamycine
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La pristinamycine a une place réduite dans le traitement de la prostatite aiguë mais elle peut être utile dans les infections à
Staphylococcus aureus résistants à la méticilline.
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pristinamycine
PYOSTACINE 250 mg cp pellic
PYOSTACINE 500 mg cp pellic séc gs
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Aztréonam
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L'aztréonam, monobactam, bien que ne faisant l'objet d'aucune recommandation en France, a une indication d'AMM dans le
traitement des infections des voies urinaires hautes et basses, compliquées ou non, prostatites aiguës, urétrites gonococciques, et
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des infections sévères à bactéries à Gram- sensibles. De ce fait, il pourrait être prescrit dans le traitement de prostatites à germes
résistants, en particulier aux autres antibiotiques (C3G), après antibiogramme.
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aztréonam
AZACTAM 1 g pdre/sol p us parentér
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Certains antibiotiques
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Certains antibiotiques ne sont pas recommandés dans le traitement de la prostatite aiguë. C'est le cas, parmi les
fluoroquinolones, de l'énoxacine (d'efficacité insuffisante), la norfloxacine (de biodisponibilité insuffisante) et la loméfloxacine. La
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péfloxacine a toujours une indication d'AMM dans le traitement des prostatites aiguës et chroniques, y compris dans leurs formes
sévères. Mais son rapport bénéfice/risque, du fait du risque de tendinopathies, n'est pas en faveur de son utilisation.
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Les céphalosporines orales et les quinolones de 1re génération ne doivent pas être utilisées compte tenu de leur médiocre diffusion
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prostatique.
énoxacine
loméfloxacine
DECALOGIFLOX 400 mg cp pellic séc
norfloxacine
péfloxacine
PEFLACINE 400 mg cp pellic séc
Références
« Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l'adulte », Recommandations de l'Afssaps
(Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé), juin 2008.
« Diagnostic et traitement des infections bactériennes urinaires de l'adulte : Prostatites aiguës », Progrès en urologie, 2008, n° 18,
suppl. 1, pp. 19-23.
http://www.urofrance.org/fileadmin/documents/data/PU/2008/001800S1/08705086/main.pdf
« Guidelines on the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections », Grabe M., Bishop M.C., Bjerklung-Johansen T.E. et
coll., European Association of Urology, mise à jour 2008.
http://www.uroweb.org/fileadmin/user_upload/Guidelines/The%20Management%20of%20Male%20Urinary%20and%20Genital%20Tract%20Infectio
« National Guideline for the Management of Prostatitis », British Association for Sexual Health and HIV, Care Guideline, 2001.

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VIDAL Recos - Pyélonéphrite aiguë du nourrisson et de l'enfant - Copyright VIDAL 2010 Page 1/7
Pyélonéphrite aiguë du nourrisson et de l'enfant

La maladie
Les pyélonéphrites aiguës du nourrisson et de l'enfant (PNA) sont des infections urinaires (IU) bactériennes, avec atteinte du parenchyme
rénal.
Physiopathologie
Elles sont souvent associées à une anomalie des voies urinaires dont la plus fréquente est le reflux vésico-urétérorénal. E. coli est la
bactérie la plus souvent impliquée, suivie de Proteus mirabilis, des entérocoques et de Klebsiella species.
Epidémiologie
La prévalence des IU (PNA et IU basses) dépend de multiples facteurs, notamment de l'âge et du sexe. Dans les 3 premiers mois de
vie, le risque d'IU chez les patients fébriles est d'environ 19 % chez les garçons non circoncis et 2 % chez ceux qui le sont, contre 13 %
chez les filles. Dans la 1re année de vie, l'incidence du 1er épisode d'IU est la plus élevée : en cas de fièvre, le risque d'IU est de 6 %
chez les filles et 3 % chez les garçons. Après la 1re année, les IU sont plus fréquentes chez les filles que chez les garçons (8 % contre
2 %, avant l'âge de 6 ans).
Complications
Les facteurs de risque de complication sont un âge < 3 mois, une uropathie sous-jacente ou une immunodépression. Les signes de
gravité sont un syndrome septique marqué et une déshydratation. Les risques essentiels des PNA sont :
les cicatrices rénales pouvant se compliquer de protéinurie, d'HTA et de réduction néphronique ;
les bactériémies qui surviennent essentiellement dans les premiers mois de vie (> 30 % avant 1 mois).
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Diagnostic
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Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë (PNA) repose sur le tableau clinique lorsqu'il est évocateur, une bactériurie et une leucocyturie
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significatives (cf. infra).
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Les signes et les symptômes de PNA sont souvent non spécifiques, en particulier chez le nourrisson. Le diagnostic de PNA doit être
évoqué devant toute fièvre sans foyer infectieux patent, mais aussi en présence de symptômes atypiques : troubles digestifs, altération
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de l'état général.
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Chez le grand enfant, les PNA s'accompagnent le plus souvent de signes urinaires, d'une fièvre élevée (> 39° C) et de douleurs
lombaires et/ou abdominales.
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Avant l'âge de 3 mois, un examen cytobactériologique des urines (ECBU) est réalisé en 1re intention. Les bandelettes réactives (nitrites
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+ leucocytes) ne sont pas utilisées, car l'alimentation lactée exclusive restreint l'apport en nitrites, ce qui majore le risque de faux négatifs.
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Après l'âge de 3 mois, une bandelette réactive urinaire est réalisée en 1re intention à la recherche simultanée de leucocytes et de
nitrites. En cas de résultat positif ou discordant (leucocytes + et nitrites , ou l'inverse), un ECBU est réalisé. Si la bandelette est négative,
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l'ECBU n'est pas pratiqué et le diagnostic de PNA peut être écarté.

Un ECBU positif associe une bactériurie > 105 UFC/ml (UFC : unités formant colonies) si le prélèvement a été mictionnel ou > 103
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UFC/ml si les autres techniques de prélèvement ont été utilisées (voir Suivi et adaptation du traitement) et une leucocyturie > 10/mm 3 ou
104/ml.
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Enfants et nourrissons fébriles avec un ECBU positif.

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Guérison du processus infectieux, stérilisation des urines, disparition des symptômes.

Prévention des récidives et des cicatrices rénales.
Détection des malformations.
Prise en charge
Pyélonéphrite aiguë du nourrisson et de l'enfant
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1 Diagnostic
Il est suspecté sur la clinique et affirmé par l'ECBU précédé, après 3 mois, d'une bandelette urinaire (voir Diagnostic).
2 Critères d'hospitalisation
L'hospitalisation est recommandée pour le nourrisson fébrile avant 3 mois ainsi que pour l'enfant de plus de 3 mois, fébrile et ayant
des signes cliniques d'infection sévère Accord Pro avec signes de gravité (fièvre mal tolérée, altération de l'état général, troubles
hémodynamiques, déshydratation) ou des facteurs de risque de complications (uropathie connue, immunodépression, contexte
socio-économique défavorable).
3 Traitement
La stratégie thérapeutique est la même en cas d'hospitalisation ou de traitement en ambulatoire.
Le traitement probabiliste de 1re intention repose sur les céphalosporines de 3e génération (C3G) injectables pour une durée brève
(2 à 4 jours), suivies d'une antibiothérapie orale (sulfaméthoxazole-triméthoprime ou cefixime). Avant les résultats de
l'antibiogramme, il est recommandé de prescrire en 1re intention Grade A la ceftriaxone (IV ou IM à l'hôpital, IM en ambulatoire) ou le
céfotaxime (IV à l'hôpital). La forme IM de la ceftriaxone contenant de la lidocaïne, la douleur au point d'injection s'en trouve réduite.
La gentamicine (IM ou IV) peut également être utilisée comme traitement d'attaque Accord Pro en association aux C3G injectables
dans les PNA sévères, ou en monothérapie en cas d'allergie aux bêtalactamines chez les sujets à fonction rénale normale, ou en
association à l'amoxicilline en cas d'infection à entérocoques.
Selon les résultats de l'antibiogramme, le relais oral fait appel au sulfaméthoxazole-triméthoprime (contre-indiqué avant l'âge d'un
mois) ou au céfixime (contre-indiqué avant 6 mois), notamment en cas de résistance, d'intolérance ou de contre-indication au
sulfaméthoxazole-triméthoprime Grade B . Avant 1 mois, l'antibiothérapie reste IV pendant toute la durée du traitement. La durée
totale du traitement de la PNA est de 10 à 14 jours. Grade B
4 Examens complémentaires
om
L'échographie est réalisée dans les 48 heures suivant un premier épisode de PNA à la recherche d'une dilatation pyélocalicielle ou
d'une atteinte du parenchyme rénal.
t.c
Numération des leucocytes sanguins, VS, dosages de la procalcitonine (PCT) ou de la CRP, non spécifiques.
L'hémoculture est recommandée chez les enfants hospitalisés (syndrome septique ou âge < 3 mois).
po
Suivi et adaptation du traitement gs
lo
.b
Prélèvements d'urine
e
Technique Utilisation En pratique

in
En milieu de Chez les enfants ayant des mictions Le nourrisson ou le jeune enfant est maintenu allongé sur le
ec
jet volontaires. dos, sans couche ou couche ouverte, sur les genoux d'un
Peut aussi être proposée pour les nourrissons adulte prêt à prélever les urines en milieu de jet au moment
ed
et les enfants trop jeunes pour uriner sur de la miction spontanée.

commande. Les nourrissons urinent toutes les 20 à 30 minutes et le
em
temps d'attente est finalement le même que lorsque l'on pose

une poche à urine, avec de meilleurs résultats.
Avec une Chez les enfants qui ne peuvent uriner à la
sd
La poche adhésive doit être enlevée dès l'émission des

poche à demande. urines et ne doit pas rester en place plus de 30 minutes.
ur
urine
Par ponction En cas de difficultés diagnostiques et si À l'hôpital uniquement.
co
suspubienne l'antibiothérapie est considérée comme

(sous urgente, en fonction des habitudes et des
://
échographie) possibilités des services Grade B .

tp
Par
ht
cathétérisme
urétral
(sonde
souple)
Quelle que soit la méthode de prélèvement utilisée, le recueil des urines doit être précédé d'une toilette soigneuse de la région
périnéale au savon et avec un antiseptique (Dakin dilué, chlorexidine), suivie d'un rinçage à l'eau, la présence d'antiseptique dans
l'échantillon pouvant inhiber la croissance bactérienne.
Conservation des urines
Les urines recueillies dans un récipient stérile doivent être immédiatement envoyées au laboratoire car l'ensemencement doit
idéalement avoir lieu dans les 20 minutes. À défaut, leur conservation ne doit jamais dépasser 2 heures à température ambiante
ou 24 heures à + 4° C.
Recours à un avis spécialisé
Il n'existe pas de consensus sur l'intérêt des examens d'imagerie au décours d'une PNA. En cas d'évolution inhabituelle ou de
récidive, un avis spécialisé est nécessaire.

Les règles d'hygiène périnéale doivent être expliquées aux parents et, lorsque c'est possible, aux enfants : boissons abondantes,
mictions régulières (toutes les 2 à 3 heures) et complètes, essuyage d'avant en arrière.
Les récidives de PNA étant fréquentes (1/3 des cas), une bandelette urinaire doit être pratiquée à domicile en cas de réapparition
d'une fièvre (Uritest 2) suivi d'une consultation en cas de résultat positif ou discordant ou si la réalisation de la bandelette est difficile.

Les bandelettes réactives comportant la recherche de leucocytes et de nitrites sont utiles au dépistage des récidives d'infection
urinaire. À condition que le recueil des urines soit effectué dans les mêmes conditions que l'ECBU, les bandelettes ont une valeur
prédictive négative de 97 % si l'on considère à la fois la négativité des leucocytes et des nitrites. Après 3 mois, ce test présente un
intérêt évident en cas de fièvre isolée. Avant 3 mois, la valeur prédictive négative est insuffisante.
Il n'existe pas de consensus sur l'intérêt et la durée de l'antibioprophylaxie de l'infection urinaire. Elle ne doit être discutée qu'en cas
de récidives fréquentes et de malformations. Aucune efficacité n'a été démontrée chez les enfants présentant un reflux
vésico-urétérorénal.
Traitements
Céphalosporines de 3e génération injectables
Parmi les céphalosporines de 3e génération (C3G) injectables, la ceftriaxone est recommandée en 1re intention dans le
traitement des PNA Grade A . En pratique de ville, la ceftriaxone IM est adaptée au traitement des PNA.
poso Elle est prescrite à raison de 50 mg/kg par jour en une seule injection, sans dépasser la dose adulte (1 g par jour).
La ceftriaxone est contre-indiquée en cas d'allergie aux céphalosporines, chez le prématuré jusqu'à l'âge corrigé de 41 SA (terme
de naissance + âge postnatal en semaines) et chez le nouveau-né à terme jusqu'à 28 jours de vie en cas d'hyperbilirubinémie
(risque de déplacement de la bilirubine) et/ou d'apports calciques IV (risque de précipitation). Les effets secondaires sont
essentiellement cutanés (éruptions d'allure allergique, urticaire). La ceftriaxone ne doit pas être mélangée à des solutions contenant
du calcium (risque de précipitation à l'origine d'exceptionnels accidents graves). Le céfotaxime est recommandé par l'Afssaps
comme traitement de 1re intention des pyélonéphrites de l'enfant, uniquement pour les patients hospitalisés.
poso Il s'administre à raison de 100 mg/kg par jour, en 3 ou 4 injections IV, sans dépasser la dose adulte (4 g par jour).
céfotaxime
om
t.c
po
CEFOTAXIME PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV gs
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e

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ceftriaxone
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co

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ht

Gentamicine
La gentamicine est un aminoside indiqué dans les infections à bacilles Gram- définis comme sensibles, notamment dans leurs
manifestations rénales et urologiques. Selon les recommandations de l'Afssaps, la gentamicine peut être utilisée chez l'enfant et le
nourrisson en traitement d'attaque de la PNA Accord Pro en association aux C3G injectables dans les formes sévères, en
association à l'amoxicilline en cas d'infection à entérocoque ou en monothérapie notamment en cas d'allergie aux bêtalactamines
chez le sujet à fonction rénale normale. La voie intramusculaire (IM) est à privilégier, la voie intraveineuse (IV) en perfusion
discontinue peut être utilisée. Les contre-indications de la gentamicine sont l'allergie aux aminosides et la myasthénie. Le risque de
néphrotoxicité et d'ototoxicité existe, même lors de traitements courts.
poso
Chez l'enfant et le nourrisson ayant une fonction rénale normale, la posologie recommandée est de 3 mg/kg par jour en
injection IM ou IV pour une durée brève de 2 à 4 jours, relayée par une antibiothérapie orale adaptée aux résultats de
l'antibiogramme. Le rythme des injections préconisé est, selon l'Afssaps, d'une injection quotidienne unique et, selon l'AMM,
de 3 injections IM à raison de 1 mg/kg toutes les 8 heures, sous contrôle des taux sériques de l'antibiotique chez le
nourrisson ; chez le nouveau-né, l'AMM indique une posologie de 3 à 6 mg/kg par jour en perfusion IV sous contrôle des taux
sériques de l'antibiotique.
gentamicine
Association sulfaméthoxazole-triméthoprime
L'association sulfaméthoxazole-triméthoprime dispose d'une AMM dans le traitement des infections urinaires de l'enfant et du
nourrisson.
poso La posologie recommandée est de 30 mg/kg par jour de sulfaméthoxazole et de 6 mg/kg par jour de triméthoprime en
2 prises par jour. Selon l'AMM, la posologie peut être augmentée de moitié en cas d'infection sévère.
Cette association est contre-indiquée avant l'âge de 1 mois et en cas d'hypersensibilité à l'un des composants, aux sulfamides en
particulier. Les effets indésirables sont dominés par les manifestations cutanées, parfois graves (syndrome de Lyell).
om
BACTRIM susp buv pédiatrique
t.c
Céfixime
po
Le céfixime est une C3G orale indiquée dans le traitement des pyélonéphrites aiguës en relais d'une antibiothérapie parentérale
d'au moins 4 jours.
gs
poso Prescrit à la posologie de 8 mg/kg par jour en 2 administrations chez l'enfant de plus de 6 mois, le céfixime est une alternative
lo
thérapeutique au sulfaméthoxazole-triméthoprime notamment en cas de résistance, d'intolérance ou de contre-indication
.b
Grade B .
Le céfixime est contre-indiqué en cas d'allergie connue aux céphalosporines. Les effets indésirables sont essentiellement d'ordre
e
digestif, parfois sévères (colites pseudomembraneuses).

in
ec
céfixime
ed
OROKEN 100 mg/5 ml pdre p susp buv enf

em
OROKEN 40 mg/5 ml pdre p susp buv nour

sd
Amoxicilline
ur
L'amoxicilline est une aminopénicilline réputée à large spectre. L'évolution des résistances bactériennes des entérobactéries, en
particulier celle des infections urinaires, fait que cette molécule n'a plus d'indication en traitement de 1 re intention dans ce cadre. La
co
seule exception est représentée par les infections à entérocoques.

poso Dans ce cas, l'amoxicilline peut être utilisée en traitement d'attaque (100 mg/kg par jour en 3-4 injections IV ou IM sans
://
dépasser 4 g par jour) en association éventuellement avec la gentamicine.

tp
On pourrait être tenté, en traitement de relais, lorsque la souche isolée est sensible, de prescrire l'amoxicilline et/ou l'association
ht
amoxicilline/acide clavulanique. En fait, les paramètres pharmacologiques de ces deux molécules n'encouragent pas leur utilisation.
amoxicilline
Ciprofloxacine
La ciprofloxacine est une fluoroquinolone qui peut être envisagée dans le traitement de la PNA, de manière exceptionnelle, chez
l'enfant prépubère après documentation microbiologique, en cas de résistance aux autres familles d'antibiotiques.
poso Ce traitement doit être initié à l'hôpital à raison de 10 à 15 mg/kg 2 fois par jour (1,5 g par jour au maximum).
Les fluoroquinolones ne peuvent en général pas être utilisées chez l'enfant jusqu'à la fin de la période de croissance, en raison
d'une toxicité articulaire (arthropathie sévère touchant électivement les grosses articulations). Chez l'adolescent pubère, les
fluoroquinolones peuvent être utilisées comme chez l'adulte.
ciprofloxacine


D'autres antibiotiques disposent d'une AMM dans le traitement des pyélonéphrites aiguës.
amikacine
AMIKACINE MYLAN 1 g pdre p sol inj
AMIKACINE MYLAN 250 mg pdre p sol inj
AMIKACINE MYLAN ENFANTS ET NOURRISSONS 50 mg/ml sol inj
AMIKACINE WINTHROP 250 mg lyoph p us parentér
amoxicilline + acide clavulanique
AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 100 mg/12,5 mg pdre p susp buv enf
AUGMENTIN 100 mg/12,5 mg p ml pdre p susp buv Enf
om
AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg pdre p susp buv Enf
céfépime
t.c
AXEPIM 1 g pdre p us parentér
po
AXEPIM 500 mg pdre p us parentér
CEFEPIME 0,5 g pdre p us parentér
CEFEPIME 1 g pdre p us parentér
gs
lo
.b
cefpirome
CEFROM 2 g/20 ml pdre/solv p sol inj IV
e
cefpodoxime
in
CEFPODOXIME PROXETIL 40 mg/5 ml glé p susp buv

ec
ORELOX 8 mg/ml glé p susp buv enfant nourrisson

ed
ceftazidime
CEFTAZIDIME 250 mg pdre p sol inj
em
CEFTAZIDIME 500 mg pdre p sol inj

FORTUM 250 mg pdre p sol inj IM/IV enfant nourrisson
sd
FORTUM 500 mg pdre p sol inj IM/IV enfant nourrisson

céfuroxime
ur
CEFUROXIME KABI 1500 mg pdre p sol p perf

CEFUROXIME KABI 750 mg pdre p sol inj
co
CEFUROXIME MYLAN 1,5 g pdre p sol p perf

://
CEFUROXIME MYLAN 750 mg pdre p sol inj IM/IV

CEFUROXIME PANPHARMA 1,5 g pdre p sol p perf
tp
CEFUROXIME PANPHARMA 750 mg pdre p sol inj IM IV

ht
CEFUROXIME TEVA 1,5 g pdre p sol p perf

ZINNAT 1,5 g pdre p sol p perf
ZINNAT 250 mg pdre p sol inj IM IV
ZINNAT 750 mg pdre p sol inj IM IV
ZINNAT 750 mg pdre/solv p susp inj IM
cilastatine + imipénem
IMIPENEM/CILASTATINE 500 mg/500 mg pdre p perf
IMIPENEM/CILASTATINE 500mg/500mg pdre p perf avec système de transfert p poche
IMIPENEM/CILASTATINE KABI 250 mg/250 mg pdre p sol p perf
TIENAM 500 mg/500 mg pdre p sol p perf
ciprofloxacine
méropénem
MERONEM 1 g pdre p sol inj IV
téicoplanine
TARGOCID 100 mg lyoph/sol p us parentér
Tests de dépistage
Bandelettes réactives
Les bandelettes réactives permettent la détermination, dans l'urine, des paramètres suivants : densité urinaire, leucocytes, nitrites,
pH, protéines, glucose, cétones, urobilinogène, bilirubine, sang. Le nombre de ces paramètres est variable selon le type de
bandelettes. Certaines d'entre elles sont à usage grand public. À titre d'exemple et de façon non exhaustive : Combur 10 Test,
Combur 7 Test, Combur 10 Test LN, Multistix 8 SG et 10 SG à usage professionnel, Uritest à usage grand public, Uritest 2 à usage
grand public.
Références
« Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de l'enfant », Afssaps, février
2007.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/6b51d57126bf4e2d62852920dfca06cb.pdf
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VIDAL Recos - Pyélonéphrite aiguë simple de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 1/7
Pyélonéphrite aiguë simple de l'adulte

La maladie
La pyélonéphrite est l'infection bactérienne des voies excrétrices du rein. Elle peut être propagée au parenchyme rénal et mener à un
sepsis. Cette Reco est centrée sur la pyélonéphrite aiguë dite « simple » c'est-à-dire « en l'absence de facteur de risque de
complication ». Elle ne concerne que la femme (car sa survenue chez l'homme est déjà un facteur de risque de complication).
Physiopathologie
La pyélonéphrite aiguë simple de la femme, en dehors de la grossesse, est une infection urinaire haute provoquée généralement par
des germes d'origine vésicale. Leur passage de la vessie à l'uretère peut être lié à des reflux intermittents, secondaires à l'inflammation
vésicale, ou à la progression bactérienne rétrograde par adhérence à la muqueuse.
Epidémiologie
Les espèces bactériennes le plus fréquemment responsables d'infections urinaires communautaires sont les entérobactéries. Parmi
celles-ci, Escherichia coli reste la bactérie la plus souvent isolée, toutes formes cliniques confondues et quels que soient l'âge et le
sexe du patient, devant Proteus mirabilis et Klebsiella pneumoniae.
Complications
Une hypotension et des troubles digestifs peuvent se manifester à la phase initiale. Une résistance au traitement peut traduire la
constitution d'une suppuration intraparenchymateuse.
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Diagnostic
La notion de pyélonéphrite aiguë dite « simple » suppose l'absence de facteur de risque de complication Accord Pro , notamment :
t.c
absence de pathologie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent, etc.) ;
po
absence de pathologie particulière (diabète, immunodépression, insuffisance rénale, etc.) ;
absence de terrain particulier (sujet âgé avec comorbidité, femme enceinte, etc.).
gs
La pyélonéphrite aiguë simple de la femme associe douleur lombaire unilatérale, fièvre > 38 °C et signes de cystite. L'endolorissement
lombaire est parfois bilatéral. Les signes de cystite peuvent manquer.
lo
Le diagnostic sera confirmé par la bandelette urinaire puis par les résultats de l'ECBU : leucocyturie > 10 4/ml et bactériurie > 105
.b
colonies/ml. Une échographie rénale et vésicale dans les 24 heures est recommandée Grade C .
Certaines pyélonéphrites simples peuvent être d'évolution sévère, par exemple se compliquer de sepsis grave.
e
in
ec

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Tous les patients présentant une pyélonéphrite aiguë simple.

em

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Éradication des germes.

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Prise en charge
Pyélonéphrite aiguë simple
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La présence de signes de gravité (signes de choc, forme hyperalgique, gros rein, vomissements), des conditions sociales
défavorables, un doute diagnostique ou un doute sur l'observance du traitement imposent une hospitalisation.
Il comprend au minimum un examen cytobactériologique de l'urine (ECBU) avant traitement, suivi d'une radio d'abdomen sans
préparation (ASP) et d'une échographie rénale et vésicale dans les 24 heures Grade C . En milieu hospitalier, des hémocultures sont
souvent réalisées, ainsi que NFS et CRP.
3 Traitement ambulatoire d'une pyélonéphrite aiguë simple

Le traitement probabiliste recommandé est une monothérapie par une céphalosporine de 3 e génération par voie parentérale
Grade A (ceftriaxone IV, IM, SC ou céfotaxime IV, IM) ou par une fluoroquinolone per os Grade A (ciprofloxacine, lévofloxacine ou
ofloxacine).
Suite du traitement selon résultat de l'antibiogramme : amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique, céfixime, fluoroquinolone ou
sulfaméthoxazole-triméthoprime.
La durée du traitement est de 10 à 14 jours Accord Pro . Certains essais avec les fluoroquinolones concluent à une efficacité avec
7 jours de traitement.
4 Traitement hospitalier d'une pyélonéphrite

En l'absence de signe de gravité, il est identique au traitement ambulatoire.
En cas de signe de gravité, une monothérapie IV par céphalosporine de 3e génération (ceftriaxone ou céfotaxime) ou par
fluoroquinolone est recommandée.
Un aminoside en 1 injection IM quotidienne pendant 1 à 3 jours peut être associé. Grade B La supériorité de cette association sur
la monothérapie n'est pas démontrée.
om
La suite du traitement est fonction du résultat de l'antibiogramme : amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique, céfixime,
fluoroquinolone et sulfaméthoxazole-triméthoprime.
t.c
La durée du traitement est de 10 à 14 jours. Accord Pro
po
5 Réévaluation après 2 à 4 jours
gs
La persistance de la fièvre et de signes locaux impose un nouvel ECBU et un complément d'imagerie : uro-TDM (scanner avec
injection).
lo
Une évolution défavorable peut être due à des anomalies de la voie excrétrice, à un abcès du rein ou à la résistance du germe.
e .b
in
Cas particuliers
ec
Pyélonéphrites aiguës compliquées

ed
Ce sont des infections urinaires associées à l'un ou plusieurs facteurs de risque de complication (voir Diagnostic).
Les examens recommandés dans le cadre de la prise en charge sont des hémocultures Accord Pro , un uro-TDM, examen le plus
em
sensible Grade A , ou à défaut une échographie des voies urinaires. Un avis urologique sera demandé en cas de doute sur
l'existence d'un obstacle justifiant en urgence un drainage des urines.
sd
L'hospitalisation est nécessaire en présence de signes de gravité.

Le traitement probabiliste est le même que celui d'une pyélonéphrite aiguë avec signes de gravité.
ur
En cas d'allergie ou d'intolérance, un aminoside en monothérapie (gentamycine ou nétilmycine ou tobramycine) ou l'aztréonam

co
(prescription hospitalière) peuvent être utilisés.

Une surveillance cytobactériologique des urines devra être réalisée au 3e jour et 4 à 6 semaines après la fin du traitement
://
Accord Pro .
tp
Le traitement doit parfois être prolongé jusqu'à 21 jours ou plus en fonction des situations cliniques. Accord Pro
ht
Pyélonéphrite aiguë et grossesse

Une pyélonéphrite aiguë gravidique peut mettre en jeu le pronostic maternofœtal.
Il est indispensable d'effectuer rapidement un ECBU et une échographie des voies urinaires.
Dans la majorité des cas, il est préférable d'hospitaliser la patiente en milieu obstétrical.
Le traitement probabiliste est une céphalosporine de 3e génération par voie injectable (ceftriaxone ou céfotaxime). Grade A En cas
d'allergie, l'aztréonam (utilisable pendant toute la grossesse), un aminoside en monothérapie (gentamycine ou nétilmycine ou
tobramycine) ou une fluoroquinolone sont des options possibles après avis spécialisé. Accord Pro
Il est recommandé de réaliser un ECBU 48 heures après le début du traitement, dans les 8 à 10 jours après son arrêt ainsi que
mensuellement, jusqu'au terme de la grossesse. Accord Pro

Une pyélonéphrite est une infection des voies urinaires supérieures dans laquelle le rein lui-même est infecté. Mal traitée, l'infection
peut avoir des conséquences graves sur le rein et toucher d'autres organes.
Un traitement antibiotique est indispensable et doit être pris pendant la durée prescrite.
L'identification de la bactérie responsable de l'infection est importante pour être certain de donner un antibiotique actif sur des
microbes de plus en plus résistants.
Des récidives sont possibles et doivent faire rechercher une anomalie du rein ou des voies urinaires. Des boissons abondantes sont
un des moyens de les prévenir.
Traitements

Fluoroquinolones
Les fluoroquinolones sont recommandées en 1re intention et en monothérapie dans le traitement de la pyélonéphrite simple.
Seules la ciprofloxacine, l'ofloxacine et la lévofloxacine sont indiquées dans le traitement de la pyélonéphrite aiguë par voies orale et
parentérale. L'énoxacine et la loméfloxacine s'administrent uniquement par voie orale. La durée du traitement est de 7 jours au
minimum, pouvant aller jusqu'à 21 jours. La prescription d'une molécule de la famille des quinolones dans les 6 mois précédents
(quel qu'en ait été le motif) expose au risque de sélection de souches moins sensibles et constitue une limite à l'utilisation des
fluoroquinolones. Dans la recommandation de l'Afssaps, la péfloxacine est exclue du choix en raison d'un risque aggravé de
tendinopathie, même en traitement court. Les fluoroquinolones sont contre-indiquées notamment en cas d'antécédent de
tendinopathie survenue lors d'un traitement antérieur par fluoroquinolones. Parmi les effets indésirables : survenue possible
d'arthralgies, de myalgies, de tendinites et de ruptures du tendon d'Achille. Les tendinites touchent préférentiellement les sujets de
plus de 65 ans, ceux soumis à une corticothérapie, ceux ayant déjà présenté une tendinite et ceux pratiquant une activité sportive
intense. Il faut éviter l'exposition solaire pendant le traitement du fait d'un risque important de photosensibilisation et d'éruption
cutanée.
ciprofloxacine
om
t.c
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CIPROFLOXACINE MYLAN 200 mg/100 ml sol p perf gs
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énoxacine
em
loméfloxacine
DECALOGIFLOX 400 mg cp pellic séc
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ofloxacine
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co

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Céphalosporines de 3e génération (C3G)

Les céphalosporines de 3e génération (C3G) ont des indications très différentes selon qu'elles sont administrées par voie orale ou
parentérale : en effet, les concentrations sériques et tissulaires des C3G injectables sont nettement supérieures à celles des C3G
orales.
C3G par voie parentérale
Les C3G par voie parentérale recommandées dans le traitement probabiliste de la pyélonéphrite Grade A sont la ceftriaxone par
voies IV, IM ou SC et le céfotaxime par voies IV ou IM.
céfotaxime
CEFOTAXIME PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV

ceftriaxone
om
C3G orales
t.c
Parmi les C3G orales disponibles en France, seul le céfixime est indiqué dans le traitement des pyélonéphrites, uniquement en
po
relais d'une antibiothérapie parentérale. Il est également conseillé chez la femme enceinte pour laquelle les fluoroquinolones sont
contre-indiquées.
céfixime gs
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e .b
Aminosides
in
Les aminosides ont une place limitée en raison de leurs inconvénients : marge thérapeutique très étroite, néphrotoxicité et
ec
ototoxicité, nécessité dans certains cas d'un suivi des taux sériques, voie d'administration parentérale. En revanche, leur spectre
antibactérien est très adapté à l'épidémiologie bactérienne de la pyélonéphrite aiguë. Ils peuvent donc être proposés en traitement
ed
court probabiliste en association à une fluoroquinolone ou à une céphalosporine de 3 e génération en début de traitement, après
estimation du débit de filtration glomérulaire.
em
amikacine
sd
AMIKACINE MYLAN 1 g pdre p sol inj

ur

AMIKACINE WINTHROP 250 mg lyoph p us parentér
co
gentamicine
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nétilmicine
NETROMICINE 150 mg/1,5 ml sol inj
tobramycine
Association sulfaméthoxazole-triméthoprime
L'association sulfaméthoxazole-triméthoprime ne doit plus être utilisée dans le traitement probabiliste de la pyélonéphrite en
raison de l'évolution des résistances des entérobactéries. Elle reste un traitement utile après documentation bactériologique. Cette
association est contre-indiquée notamment en cas d'antécédents d'hypersensibilité à l'un des composants (en particulier,
hypersensibilité aux sulfamides). Les effets indésirables sont dominés par les éruptions cutanées, parfois graves (syndrome de
Lyell).
BACTRIM cp adulte
BACTRIM FORTE cp
Certains antibiotiques (amoxicilline, association amoxicilline-acide clavulanique)

Certains antibiotiques (amoxicilline, association amoxicilline-acide clavulanique) ne doivent plus être utilisés dans le
traitement probabiliste de la pyélonéphrite en raison de l'évolution des résistances des entérobactéries. Ils ne doivent être prescrits
qu'au vu d'un antibiogramme.
acide clavulanique + amoxicilline

AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 1 g/125 mg pdre p susp buv ad
AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 500 mg/62,5 mg cp pellic ad
AUGMENTIN 1 g/125 mg pdre p susp buv Ad
AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg cp pellic Ad
amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv
om
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AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL) gs
lo
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CLAMOXYL 1 g cp dispers
ed

CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv
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CLAMOXYL 500 mg gél

co

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Aztréonam
L'aztréonam, monobactam, ne fait l'objet d'aucune recommandation en France en traitement probabiliste initial de la pyélonéphrite
aiguë simple, mais a une indication d'AMM, notamment dans le traitement des infections des voies urinaires hautes et basses,
compliquées ou non, prostatites aiguës, urétrites gonococciques, et des infections sévères à bactéries à Gram- sensibles. Selon
l'Afssaps (2008), il pourrait être prescrit dans le traitement des pyélonéphrites aiguës compliquées en cas d'allergie ou d'intolérance
aux antibiotiques recommandés en 1re intention, ou en cas d'allergie aux céphalosporines chez la femme enceinte, après avis
spécialisé. La prescription de cet antibiotique est uniquement hospitalière.
aztréonam
D'autres antibiotiques disposent d'une indication dans divers types d'infection urinaire.
acide clavulanique + ticarcilline

CLAVENTIN 3 g/200 mg pdre p sol inj IV
CLAVENTIN 5 g/200 mg pdre p sol inj IV
céfépime
AXEPIM 500 mg pdre p us parentér
CEFEPIME 0,5 g pdre p us parentér
cefpirome
CEFROM 2 g/20 ml pdre/solv p sol inj IV
cilastatine + imipénem
IMIPENEM/CILASTATINE 500 mg/500 mg pdre p perf
IMIPENEM/CILASTATINE 500mg/500mg pdre p perf avec système de transfert p poche
IMIPENEM/CILASTATINE KABI 250 mg/250 mg pdre p sol p perf
TIENAM 500 mg/500 mg pdre p sol p perf
doripénem
DORIBAX 500 mg pdre p sol p perf
méropénem
MERONEM 1 g pdre p sol inj IV
norfloxacine
péfloxacine
PEFLACINE 400 mg sol inj p perf IV
téicoplanine
ticarcilline
TICARPEN 5 g pdre p sol inj IV
om
Références
t.c
« Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l'adulte », Recommandations de bonne
po
pratique, Afssaps, juin 2008.
gs
« Cystites et pyélonéphrites aiguës simples de la femme de 15 à 65 ans en dehors de la grossesse », Andem, Le Concours médical,
lo
1996, n° 40 (suppl.), pp. 1-19.
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/cystite-96.pdf
.b
« La résistance aux antibiotiques en France : bilan 2000 de l'ONERBA », Observatoire national de l'épidémiologie de la résistance aux
e
antibiotiques, mars 2001.

in
http://www.invs.sante.fr/publications/2003/snmi/bilan_2000_onerba.pdf#search=%22La%20R%C3%A9sistance%20aux%20antibiotiques%20en%20
ec
« Acute Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women », Fihn S.D., New England Journal of Medicine, 2003, vol. 349, n° 3,
ed
pp. 259-266.
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VIDAL Recos - Urétrite masculine - Copyright VIDAL 2010 Page 1/7
Urétrite masculine
La maladie
L'urétrite est une inflammation de l'urètre d'origine le plus souvent infectieuse. C'est une infection sexuellement transmissible.
Physiopathologie
L'infection de l'urètre est fréquente et récidivante. Elle n'entraîne pas d'immunisation, ce qui facilite la survenue de récidives.
Epidémiologie
Neisseria gonorrhoeae, responsable de 49 000 cas d'infections par an en France, est une infection à déclaration obligatoire. Le risque
de co-infection par Chlamydiae trachomatis (20 à 30 % des cas), justifie la coprescription d'un traitement antichlamydien systématique.
La co-infection par le VIH est fréquente. D'autres germes peuvent être en cause : Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma genitallium. L'augmentation actuelle de la résistance des gonocoques, principalement aux quinolones (de 40 à 50 %) et à
un moindre degré à la pénicilline (11 %) et aux cyclines (18 %), devient un réel problème.
Complications
Neisseria gonorrhoeae peut être à l'origine d'une prostatite aiguë, d'une orchiépididymite aiguë, d'une bactériémie subaiguë fébrile avec
des localisations secondaires. Chlamydiae trachomatis est la 1re cause d'orchiépididymite de l'homme jeune, de cervicite et de
salpingite (> 50 % des cas) chez la partenaire. Elle peut aussi être responsable de douleurs pelviennes chroniques, d'une grossesse
extra-utérine ou d'une stérilité.
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Diagnostic
L'urétrite masculine est caractérisée par un écoulement urétral purulent, mucopurulent ou séreux. Les signes fonctionnels sont peu
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spécifiques et inconstants : prurit canalaire, brûlures mictionnelles, dysurie, pollakiurie. Les formes non compliquées sont apyrétiques.
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Le diagnostic clinique doit être confirmé par un examen bactériologique, qui nécessite un prélèvement et doit permettre de déceler une
résistance aux antibiotiques.
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Tous les patients ayant des symptômes d'urétrite doivent être traités après prélèvement.
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Les partenaires doivent être systématiquement dépistés et traités.

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Soulagement de la douleur et de la gêne fonctionnelle.

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Guérison de l'infection et prévention des complications.

Prévention de la transmission de la maladie.
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Prise en charge
Urétrite masculine
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1 Orientation étiologique
Origine gonococcique : incubation courte (2 à 5 jours), urétrite aiguë symptomatique (98 % des cas), avec un écoulement spontané
purulent jaune verdâtre (60 % des cas), clair (30 % des cas) ou absent (10 % des cas) et des signes fonctionnels associés (la
chaude-pisse).
Origine chlamydienne : incubation plus longue (10 à 15 jours), avec un écoulement clair (20 à 60 % des cas), purulent (15 à 30 %
des cas) ou absent (25 à 50 % des cas) et des signes associés (prurit endo-urétral, dysurie). L'infection isolée à Chlamydiae
trachomatis n'est symptomatique que dans 50 % des cas.
2 Bilan de MST et dépistage des partenaires

La recherche d'infections associées est systématique : syphilis, VIH, condylomes, herpès génital et hépatite B.
Tous les partenaires identifiés dans les 2 mois précédant le diagnostic doivent être dépistés et traités si nécessaire.
3 Diagnostic bactériologique
Neisseria gonorrhoeae : écouvillonnage d'un écoulement urétral extériorisé ou écouvillonnage endo-urétral (douloureux) en
absence d'écoulement.
Chlamydiae trachomatis : 1er jet urinaire 2 heures après la dernière miction. La recherche est basée sur l'amplification génomique
(PCR, LCR, TMA).
4 Traitement de 1re intention de Chlamydia

Macrolide (azithromycine 1 g en monodose) ou cycline (doxycycline 100 mg 2 fois par jour durant 7 jours).
5 Traitement de 1re intention du gonocoque

Pour prendre en compte le risque de gonocoques résistants, le schéma suivant est recommandé :
ceftriaxone : 500 mg en 1 seule injection (IM ou IV) ;
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en cas de contre-indication aux bêtalactamines : spectinomycine, 2 g en 1 seule injection IM ;
en cas de refus ou de voie parentérale impossible : céfixime, 400 mg en 1 prise orale unique.
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Associé au traitement antichlamydien : voir plus haut.
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La ciprofloxacine 500 mg per os en 1 prise ne doit être prescrite qu'après antibiogramme, en raison de l'augmentation des
résistances du gonocoque qui peuvent toucher 50 % des gonocoques en cause.
6 Échec du traitement gs
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Une réinfection ou une mauvaise observance nécessitent un nouveau traitement après la recherche de résistances.
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Cas particuliers
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Urétrite du patient homosexuel

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La présence d'une gonococcie pharyngée et/ou anale associée, souvent asymptomatique, doit être recherchée par des prélèvements
(le portage pharyngé de Neisseria gonorrhoeae est de 14 à 16 % chez les homosexuels).
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Prise en charge des partenaires femmes

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Le diagnostic clinique, difficile, nécessite un examen gynécologique et général complet, à la recherche d'une forme compliquée
(fréquente et paucisymptomatique) : bactériémie, salpingite, endométrite, arthrite.
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Un double prélèvement, urétral et cervicovaginal, doit systématiquement être réalisé. On doit attendre le résultat des cultures pour
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traiter.
Une échographie pelvienne et un avis spécialisé (gynécologue) peuvent être demandés.
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Urétrites dues à d'autres agents infectieux

D'autres agents infectieux peuvent être plus rarement en cause : Trichomonas vaginalis et Ureaplasma urealyticum.
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Ils doivent être évoqués chez les patients restant symptomatiques malgré un 1er traitement bien conduit et chez qui une réinfection
est peu probable. Le diagnostic peut être confirmé par des prélèvements locaux adaptés (écoulement, prélèvements endo-urétraux
ou analyse du 1er jet d'urine) à la recherche de Trichomonas vaginalis et Ureaplasma urealyticum.
Le traitement antibiotique associe un traitement antitrichomonas par métronidazole, ornidazole, secnidazole ou tinidazole (en
monoprise ou non) et un traitement antiureaplasma par cycline, macrolide (érythromycine, josamycine, azithromycine, roxithromycine)
ou fluoroquinolone pendant 7 jours.

Il est indispensable de prévenir et de traiter simultanément le(s) partenaire(s).
Informer le patient qu'il doit revenir en consultation si les symptômes persistent au 3e jour pour une adaptation éventuelle de son
traitement. Une consultation de suivi en fin de traitement (7e jour) est souhaitable pour vérifier la guérison clinique.
Les rapports protégés (utilisation de préservatifs) sont préconisés pendant 7 jours après un traitement en dose unique ou jusqu'à la fin
d'un traitement en plusieurs prises et jusqu'à disparition des symptômes.
Les préservatifs ont fait la preuve de leur efficacité pour éviter les urétrites et les IST en général.
Traitements
Céphalosporines de 3e génération
Les céphalosporines de 3e génération sont des antibiotiques antibactériens, bactéricides, de la famille des bêtalactamines. Elles
s'administrent soit par voie parentérale (ceftriaxone), soit par voie orale (céfixime). Leur efficacité est de 98 à 100 %. Aucune souche
résistante à la ceftriaxone n'a été isolée en France. L'administration par voie injectable de ceftriaxone, souvent pratiquée en
consultation, offre une meilleure garantie d'observance, notion qui doit être prise en compte pour la population concernée. Le
céfixime (par voie orale) est moins bactéricide que la ceftriaxone. Sa biodisponibilité est variable. Des échecs thérapeutiques ont été
décrits avec le céfixime pour des souches de Neisseria gonorrhoeae nécessitant des CMI 0,5 mg/l. La sensibilité des gonocoques
au céfixime doit être systématiquement vérifiée. Les céphalosporines de 3e génération bénéficient d'une bonne tolérance, en dehors
de troubles digestifs avec le céfixime (10-20 %). La ceftriaxone a une meilleure diffusion pharyngée (angine gonococcique) que le
céfixime.
céfixime
ceftriaxone
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CEFTRIAXONE WINTHROP 500 mg pdre p sol inj gs
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Spectinomycine
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La spectinomycine est un antibiotique antibactérien, bactéricide, de la famille des aminoglycosides. Son efficacité est de 90 %. La
résistance de Neisseria gonorrhoeae à la spectinomycine n'a pas encore été observée en France et reste encore rare à l'étranger.
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Les échecs cliniques décrits sous spectinomycine en cas de localisation pharyngée (échec dans 1 cas sur 2), ne font pas de ce
médicament un traitement de 1re intention. La spectinomycine pourra être proposée aux sujets ayant une contre-indication aux
bêtalactamines. Sa présentation est adaptée à une prise unique.
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spectinomycine
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TROBICINE 2 g pdre/solv p sol inj

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Fluoroquinolones
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Les fluoroquinolones sont des antibiotiques de synthèse, bactéricides. Elles entraînent un risque de tendinopathie et de
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photosensibilisation. La ciprofloxacine est la plus active des fluoroquinolones vis-à-vis de Neisseria gonorrhoeae, notamment en cas
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de localisation pharyngée. Cependant, l'augmentation du nombre de résistances du gonocoque à la ciprofloxacine (de 40 à 50 % en

France) nécessite une identification bactériologique et un antibiogramme. Son efficacité est de 95 à 100 %.
ciprofloxacine

UNIFLOX 500 mg cp pellic séc
Cyclines
Les cyclines sont des antibiotiques de la famille des tétracyclines. Elles constituent le traitement de référence des infections à
Chlamydiae trachomatis. Comparée à la tétracycline base, la doxycycline est une cycline semi-synthétique caractérisée par une
meilleure résorption orale (95 %), une tolérance et une diffusion supérieures, et une demi-vie d'élimination plus longue. Son
utilisation doit être privilégiée. Les effets secondaires sont dominés par le risque de photosensibilisation en cas d'exposition solaire
concomitante à la prise du traitement.
doxycycline
DOXYCYCLINE 100 mg cp séc
DOXYCYCLINE HYCLATE 100 mg gél
VIBRAMYCINE N 100 mg cp séc
Macrolides
Les macrolides sont des antibiotiques bactériostatiques. Ils possèdent une bonne diffusion tissulaire et une forte pénétration
intracellulaire leur permettant une action sur Chlamydiae trachomatis et les mycoplasmes. L'azithromycine est le seul macrolide à
pouvoir être utilisé en monoprise. Des effets secondaires digestifs sont parfois décrits. La survenue d'une diarrhée doit faire évoquer
la possibilité d'une colite pseudomembraneuse, rare mais gravissime. Des manifestations cutanées allergiques et des hépatites ont
également été rapportées.
azithromycine
AZITHROMYCINE 250 mg cp pellic monodose
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ZITHROMAX MONODOSE 250 mg cp pellic
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Nitro-5 imidazolés
Les nitro-5 imidazolés sont indiqués dans le traitement des urétrites à Trichomonas vaginalis. Certains peuvent être administrés en
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1 seule prise : ornidazole, secnidazole et tinidazole.
métronidazole
FLAGYL 250 mg cp pellic gs
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FLAGYL 4 % susp buv
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FLAGYL 500 mg cp pellic

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ornidazole
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TIBERAL 500 mg cp
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secnidazole
SECNOL 2 g glé sachet-dose
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tinidazole
FASIGYNE 500 mg cp enr
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Autres fluoroquinolones
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Les autres fluoroquinolones (ofloxacine, norfloxacine et péfloxacine) ne peuvent pas être recommandées du fait d'une résistance
croisée entre toutes les fluoroquinolones. De plus, ces molécules présentent d'emblée une moins bonne activité que la ciprofloxacine
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vis-à-vis du gonocoque, la norfloxacine étant la moins performante, et l'ofloxacine présentant une mauvaise diffusion pharyngée. En
revanche, l'ofloxacine est habituellement proposée pour le traitement des infections à Chlamydiae trachomatis.
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énoxacine
norfloxacine
ofloxacine
péfloxacine
PEFLACINE 400 mg sol inj p perf IV
PEFLACINE MONODOSE 400 mg cp enr
Autres médicaments
D'autres médicaments ont une indication d'AMM dans le traitement des urétrites, gonococciques ou non, ou dans le traitement des
infections génito-urinaires.
aztréonam

érythromycine
ABBOTICINE 200 mg/5 ml glé p susp buv
EGERY 250 mg gél (µgle gastrorésis)
ERY 125 mg glé p susp buv nour
ERYTHROCINE 1000 mg glé p sol buv adulte
ERYTHROCINE 250 mg/5 ml glé p sirop
ERYTHROCINE 500 mg cp pellic
ERYTHROCINE 500 mg glé p sol buv
ERYTHROCINE 500 mg/5 ml glé p sirop
ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg glé
ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg glé p sirop
ERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp
josamycine
JOSACINE 1000 mg cp dispers adulte
JOSACINE 125 mg/5 ml glé p susp buv
JOSACINE 500 mg cp pellic
lymécycline
TETRALYSAL 150 mg gél
TETRALYSAL 300 mg gél
méthylènecycline
LYSOCLINE 300 mg gél
PHYSIOMYCINE 300 mg gél
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midécamycine diacétate
MOSIL 400 mg cp pellic
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MOSIL 800 mg pdre p susp buv
minocycline
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MESTACINE 100 mg cp pellic séc
MINOCYCLINE 100 mg cp
MINOCYCLINE 100 mg gél gs
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MINOCYCLINE 50 mg gél
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MYNOCINE 100 mg gél
MYNOCINE 50 mg gél
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roxithromycine
CLARAMID 100 mg cp pellic Enf
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CLARAMID 150 mg cp pellic

ROXITHROMYCINE 100 mg cp pellic
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ROXITHROMYCINE 150 mg cp pellic

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RULID 100 mg cp pellic

RULID 150 mg cp enr
RULID 50 mg cp séc p susp buv
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spiramycine
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ROVAMYCINE 0,375 MUI/5 ml sirop enfant nourrisson

ROVAMYCINE 1,5 M UI cp pellic
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ROVAMYCINE 3 MUI cp pellic

SPIRAMYCINE 3 MUI cp
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thiamphénicol
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THIOPHENICOL 250 mg cp
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THIOPHENICOL 750 mg pdre/solv p sol inj
Références
« Mise au point sur le traitement antibiotique probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées », Afssaps, octobre 2008.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/cbe108d870b0b9e38f3b40cdfdde1d46.pdf
« Les gonococcies en France en 2000 : données du réseau RENAGO », Goulet V. et al., in : Infection à VIH, maladies sexuellement
transmissibles et hépatite C, Institut de veille sanitaire (InVS)/Surveillance nationale des maladies infectieuses, novembre 2002,
pp. 63-68.
http://www.invs.sante.fr/publications/2003/snmi/SNMI-E-p035-078.pdf
« Les infections à C. trachomatis en France en 2000 : données du réseau RENACHLA », Goulet V. et al., in : Infection à VIH, maladies
sexuellement transmissibles et hépatite C, Institut de veille sanitaire (InVS)/Surveillance nationale des maladies infectieuses, novembre
2002, pp. 57-62.
http://www.invs.sante.fr/publications/2003/snmi/SNMI-E-p035-078.pdf
« Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002 », Centers for Diseases Control and Prevention, Morbidity and Mortality
Weekly Report (MMWR), 2002, vol. 51, n° RR-6, p. 84.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5106a1.htm
« Pharyngeal Gonorrhoea : the Forgotten Reservoir », Janier M. et al., Sexually Transmitted Infections, 2003, vol. 79, n° 4, p. 345.

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Vidal Recos - 19 Urologie Néphrologie

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Quels patients traiter ?

Objectifs de la prise en charge

complications, l'amélioration de la qualité de vie et l'allongement de la survie.

2 Atteinte ganglionnaire et/ou métastatique avec espérance de vie > 10 ans

3 Espérance de vie < 10 ans

PSA est suspecte Grade B .

Prise en charge thérapeutique

(RCP) réunissant un urologue, un oncologue et un radiothérapeute.

l'accès à une équipe impliquée dans les soins de support ;

inutile des examens.

Suivi et adaptation du traitement

fréquence de métastases cliniques. Grade B

Conseils aux patients

Dépistage et suivi des complications

consulter la fiche « La curiethérapie », disponible sur le site de l'INCa.

Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU)

Médicaments cités dans les références

ELIGARD 45 mg pdre/solv p sol inj

atrophie testiculaire, impuissance. Son utilisation actuelle est marginale.

MITOXANTRONE EBEWE 2 mg/ml sol diluer p perf

MITOXANTRONE MYLAN 2 mg/ml sol diluer p perf

MITOXANTRONE TEVA 2 mg/ml sol diluer p perf

MITOXANTRONE TEVA 25 mg/12,5ml sol diluer p perf

NOVANTRONE 25 mg/12,5ml sol diluer p perf

Médicaments en attente d'évaluation à long terme

Mise à jour de la Reco : 21/10/2010

Objectifs de la prise en charge

3 Restriction hydrique ou hydratation ?

Colique néphrétique chez la femme enceinte

Traitement initial chez l'insuffisant rénal

Conseils aux patients

La température doit être prise tous les matins.

Dépistage et suivi des complications

MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 1 mg/ml sol inj

MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 10 mg/ml sol inj

MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 20 mg/ml sol inj

MORPHINE (CHLORHYDRATE) AP-HP 50 mg/ml sol inj

MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 10 mg/ml sol inj

MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj en ampoule

MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 10 mg/ml sol inj

MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 40 mg/ml sol inj

MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 50 mg/ml sol inj

MORPHINE (SULFATE) RENAUDIN 15 mg/ml sol inj

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Mise à jour de la Reco : 10/06/2010

Cystite aiguë simple

Quels patients traiter ? gs

Objectifs de la prise en charge

Prévention des complications.

2 Examen cytobactériologique des urines (ECBU)

3 Prise en charge thérapeutique

4 Guérison clinique Accord Pro

5 Persistance des symptômes

Cystite à Staphylococcus saprophyticus

Bactériurie asymptomatique ou colonisation urinaire

AMM), ou le céfixime Grade A ou une fluoroquinolone Grade A .

Le traitement sera, si nécessaire, adapté aux résultats de l'antibiogramme.

Cystite aiguë de la femme enceinte

Le traitement sera éventuellement adapté aux résultats de l'antibiogramme.

Cystite de la petite fille

Cystite récidivante de la petite fille

Symptômes de cystite chez l'homme

Conseils aux patients