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Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence xxx (2017) xxx–xxx

Article original

Trouble du déficit de l’attention/hyperactivité avec ou sans troubles

associés : mise en évidence de différences attentionnelles et exécutives
Attention-deficit hyperactivity disorder with or without associated disorders: Evidence for
differences in attentional and executive processes
F. Puyjarinet
Laboratoire Euromov, EA 2991, 700, avenue du Pic-Saint-Loup, 34090 Montpellier, France

Résumé
But de l’étude. – L’objectif de cette étude était de comparer les profils attentionnels et exécutifs d’enfants porteurs de trouble du déficit de
l’attention/hyperactivité (TDA/H) en l’absence et en présence de deux troubles habituellement associés au TDA/H : la dyslexie développementale
(DD) et le trouble développemental de la coordination (TDC).
Patients et méthode. – Cent soixante et un enfants âgés en moyenne de 8,9 ans diagnostiqués avec un TDA/H par une équipe pluridisciplinaire ont
été répartis en quatre groupes : TDA/H isolé (n = 61), TDA/H et DD associés (n = 36), TDA/H et TDC associés (n = 27), et TDA/H avec à la fois
DD et TDC associés (n = 37). Le Test d’Évaluation de l’Attention chez l’Enfant (TEA-Ch) a été administré à tous les enfants pour une évaluation
détaillée des fonctions attentionnelles et exécutives.
Résultats. – Les résultats des comparaisons entre les quatre groupes mettent en évidence des différences significatives sur plusieurs variables :
attention sélective visuelle, attention auditive, attention divisée, capacités d’inhibition et attention soutenue.
Conclusion. – Ce travail met en évidence des différences de fonctionnement attentionnel et exécutif chez des enfants TDA/H en fonction de la
présence ou non de DD et/ou de TDC associé. Les implications cliniques qui en découlent sont à considérer et sont susceptibles d’éclairer la
pratique des professionnels, notamment aux niveaux diagnostique et thérapeutique.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : TDA/H ; Dyslexie ; TDC ; Troubles neurodéveloppementaux ; Profils attentionnels ; Attention ; Fonctions exécutives ; Comorbidités ; Troubles associés

Abstract
Background. – Children with attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) manifest deficits in attentional and executive domains. Yet, although
ADHD is often associated with other neurodevelopmental syndromes such as developmental dyslexia (DD) and developmental coordination
disorder (DCD), very few studies exploring the impact of these associated disorders on cognitive abilities of children with ADHD are available.
Whether and how these comorbid disorders may influence attentional and executive abilities among ADHD patients remained to be explored.
Aim of the study. – The goal of the current study was to compare the attentional and executive profiles of ADHD children with and without one or
two often-associated comorbid neurodevelopmental disorders: DD, and DCD.
Participants and method. – One hundred and sixty-one children (mean age: 8.9 years) were classified into four groups: children with ADHD in
isolation (n = 61), children with ADHD and associated DD (n = 36), children with ADHD and associated DCD (n = 27), and children with the three
associated disorders (ADHD-DCD-DD, n = 37). For assessing attentional and executive skills, we used the Test of Everyday Attention for Children
(TEA-Ch).

Adresse e-mail : f.puyjarinet@hotmail.fr

http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2017.06.008
0222-9617/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Puyjarinet F. Trouble du déficit de l’attention/hyperactivité avec ou sans troubles associés : mise en évidence de différences
attentionnelles et exécutives. Neuropsychiatr Enfance Adolesc (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2017.06.008
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2 F. Puyjarinet / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence xxx (2017) xxx–xxx

Results. – We observed differences between the groups among the majority of attentional and executive measures: selective visual attention, auditive
attention, divided attention, inhibition, and sustained attention.
Conclusion. – These results show that children with ADHD manifest different cognitive performances depending on the presence of associated
DD and/or DCD. Most of attentional executive domains are negatively impacted by DD and/or DCD. These findings concur with the current
theoretical point of view whereby neurodevelopmental disorders partially share etiological and clinical factors. Our results also matter in the way
professionals can understand how neurodevelopmental disorders influence each other, and how specific therapeutic projects could be built taking
into consideration often-associated disorders in ADHD.
© 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: ADHD; Dyslexia; DCD; Neurodevelopmental disorders; Attentional profiles; Attention; Executive functions; Comorbidities; Associated disorders

1. Introduction Ce modèle tient compte des aspects développementaux et des

Le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperacti-
vité (TDA/H) est un trouble neurodéveloppemental diagnostiqué
au travers de trois principaux symptômes que sont le défi-
cit attentionnel, l’impulsivité et l’hyperactivité [1]. L’étiologie
neurobiologique du trouble est mise en évidence par de nom-
breuses études d’imagerie cérébrale, mais aussi par l’efficacité
du méthylphénidate, stimulant du système nerveux central. Les
sujets TDA/H présentent pour la plupart une désadaptation
comportementale, et souvent un profil neuropsychologique asso-
ciant divers déficits des fonctions attentionnelles et exécutives
(ex., attention sélective, inhibition, mémoire de travail, planifi-
cation, flexibilité, gestion des interférences, etc.), des déficits
motivationnels, et une aversion pour les situations d’attente
[2–5]. La prévalence du TDA/H est estimée entre 3 et 7 % des
enfants d’âge scolaire, touchant préférentiellement les garçons
(2 à 9 garçons pour 1 fille [1]). Par ailleurs, ce syndrome est sou-
vent associé à d’autres troubles neurodéveloppementaux tels que
la dyslexie développementale (DD) ou le trouble développemen-
tal de la coordination (TDC), dans des proportions supérieures
au hasard [6–8]. La DD est un trouble caractérisé par une alté-
ration spécifique et significative de l’acquisition de la lecture
[8,9]. Le TDC, anciennement nommé trouble de l’acquisition de
la coordination, se définit comme un trouble perceptivo-moteur
interférant de manière significative avec les activités motrices
de la vie quotidienne [1]. Pour certains auteurs, la présence chez
un même patient d’au moins deux syndromes associés consti-
tue plus la règle que l’exception. Cette association fréquente
des troubles neurodéveloppementaux suppose la mise en jeu de
facteurs étiologiques partiellement partagés [6].
1.1. Comorbidités dans les troubles
neurodéveloppementaux : trois principaux modèles
explicatifs
variations qui y sont liées, tout en admettant le caractère tran-
sitoire de certains symptômes. La notion clé, et plutôt ancienne
de ce concept qui se rapproche de celui de dysfonctionnement
cérébral a minima [10] repose sur l’existence d’un facteur neu-
rologique dont l’expression comportementale et l’intensité des
manifestations varient en fonction de son étendue et de la dyna-
mique développementale du sujet.
Le second modèle privilégie le recoupement habituellement
observé au niveau clinique entre les déficits de l’attention, du
contrôle moteur et de la perception (Deficits in Attention, Motor
control and Perception [DAMP], [11]). Selon les auteurs scan-
dinaves à l’origine de ce concept, la forte relation entre les
difficultés attentionnelles, motrices et perceptives n’est pas non
plus fortuite, et trahirait une étiologie commune. Notons que la
différence essentielle entre le concept de développement céré-
bral atypique, d’une part, et celui de DAMP, d’autre part, réside
dans la non prise en compte des troubles de la lecture dans ce
dernier.
La troisième hypothèse, plus récente, et initialement testée
sur des enfants dyslexiques, postule plus précisément l’existence
de dysfonctionnements au niveau des boucles cortico-striatale et
cortico-cérébelleuse [12,13]. Ces altérations seraient à l’origine
d’un déficit des apprentissages procéduraux, définis comme
la capacité à automatiser des procédures perceptives, sen-
sorimotrices ou cognitives (ex., savoir faire du vélo, mettre
en place des routines cognitives, jouer d’un instrument de
musique, écrire, etc.). Pour Nicolson et Fawcett, ce déficit du
mode d’apprentissage procédural constituerait une caractéris-
tique commune aux différents troubles neurodéveloppementaux,
hors trouble intellectuel global, qui serait quant à lui consécu-
tif à un dysfonctionnement des voies cérébrales présidant aux
apprentissages déclaratifs [12].
1.2. Études portant sur les comorbidités

Étonnamment, compte tenu de la haute fréquence

Trois principaux modèles explicatifs ont émergé pour tenter
de rendre compte de l’association fréquente et non aléatoire de
ces troubles neurodéveloppementaux.
Le premier met en avant l’existence d’un développement
cérébral atypique (atypical brain development) [6]. Selon
Kaplan et al., des dysfonctionnements cérébraux, qui sous-
tendent les déficits d’attention, de coordination et de lecture,
seraient retrouvés de façon diffuse, non précisément localisés.
d’association de ces différents syndromes, peu d’études
se sont penchées sur les similitudes, les différences, ou
l’influence potentielles des troubles habituellement associés
au TDA/H. Quelques éléments de compréhension ont été
apportés néanmoins. Par exemple, Loh et al., ont examiné
les performances intellectuelles d’enfants âgés de 9 à 12 ans,
et souffrant de TDA/H seul (n = 14), de TDC seul (n = 11),
ou avec les deux troubles associés (n = 11), en comparaison

Pour citer cet article : Puyjarinet F. Trouble du déficit de l’attention/hyperactivité avec ou sans troubles associés : mise en évidence de différences
attentionnelles et exécutives. Neuropsychiatr Enfance Adolesc (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2017.06.008
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avec des enfants sains (n = 26) [15]. Il s’avère que les enfants
avec TDC isolé ou en association avec le TDA/H présentaient
des résultats inférieurs à ceux des autres groupes seulement
sur l’indice de raisonnement perceptif du WISC-IV [14]. Les
auteurs en concluent que le TDC semble caractérisé par un
déficit spécifique des habiletés visuo-spatiales qui le différencie
du TDA/H, et qui plaide en faveur de mécanismes étiologiques
partiellement dissociés dans ce cas.
Pitcher et al., ont exploré de leur côté les spécificités motrices
d’enfants âgés de 7 à 12 ans porteurs de TDA/H isolé (n = 49)
ou en association avec le TDC (n = 55) [16]. Les enfants avec la
comorbidité présentaient des scores statistiquement plus faibles
spécifiquement au niveau du contrôle de la force employée sur
une tâche de tapping. Concernant les aspects liés au timing
moteur, aucune différence n’est apparue entre les deux groupes.
Les auteurs ont mis en avant les aspects moteurs défaillants dans
le TDC pour rendre compte du contrôle inadapté de la force,
lequel n’est pas retrouvé dans le TDA/H seul.
Plus récemment, et dans un contexte qui ne concernait pas le
TDA/H, Biotteau et al. ont examiné le profil neuropsychologique
et psychosocial d’enfants âgés de 8 à 12 ans, et porteurs de DD
seul (n = 20), de TDC seul (n = 22), ou avec la comorbidité DD-
TDC (n = 23) [17]. Les résultats n’ont pointé aucune différence
sur les mesures attentionnelles, mais un pourcentage plus élevé
d’enfants avec DD-TDC qui obtenaient des scores pathologiques
sur les échelles psychosociales utilisées dans cette étude. De
plus, les enfants avec DD obtenaient de meilleurs scores sur les
mesures relatives à la vitesse de traitement, et à deux subtests
visuo-spatiaux du WISC-IV, en comparaison aux enfants TDC.
Ici aussi, tout comme pour l’étude de Loh et al., ces observations
tendent à isoler un déficit visuo-spatial spécifique au TDC.
Par ailleurs, Rassmussen et Gillberg ont mis en évidence le
caractère aggravant de la présence de la comorbidité TDA/H-
TDC dans les problèmes sociaux, comportementaux et le niveau
d’éducation des enfants TDA/H [18]. Ce qui tend à démon-
trer l’impact de la co-occurrence des troubles sur la qualité de
vie générale. Néanmoins, et comme cela a été relevé par Biot-
teau et al., de nombreux éléments présents dans ces études ne
permettent pas de différencier réellement les profils cognitifs,
comportementaux ou psychosociaux. Si des marqueurs tels que
les déficits visuo-spatiaux paraissent caractériser le TDC, très
peu d’autres domaines de fonctionnement semblent signer spé-
cifiquement la présence de tel ou tel syndrome. D’autant que les
études portant sur les comorbidités entre TDA/H, TDC et DD
sont particulièrement rares, voire inexistantes à ce jour [17].
Eu égard à l’importance de l’attention et des fonctions
exécutives, notamment dans les apprentissages scolaires, il
restait à caractériser l’influence éventuelle de troubles neuro-
développementaux classiquement associés au TDA/H sur le
fonctionnement attentionnel et exécutif des enfants qui en sont
porteurs, ce qu’aucune autre étude n’a fait jusqu’à présent.
1.3. Considérations cliniques
Une meilleure compréhension des similitudes, des diffé-
rences ou de l’influence réciproque des troubles neurodéve-
loppementaux les uns par rapport aux autres ne doit pas se
Pour citer cet article : Puyjarinet F. Trouble du déficit de l’attention/hyperactivité avec ou sans troubles associés : mise en évidence de différences
attentionnelles et exécutives. Neuropsychiatr Enfance Adolesc (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2017.06.008
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cantonner au domaine théorique. Dans un cadre diagnostique,
le clinicien, qu’il soit neuropédiatre, pédopsychiatre, neuro-
psychologue, orthophoniste, ou encore psychomotricien, doit
se montrer attentif aux signes pouvant évoquer la présence de
comorbidités lorsqu’il rentre dans une démarche évaluative avec
un patient donné. En effet, et parce que les études mentionnées
plus haut l’ont démontré, la présence de troubles associés peut
compromettre de manière plus importante certains domaines
de fonctionnement a priori éloignés des symptômes cardinaux
du trouble ayant justifié la consultation initiale. Comme nous
l’avons vu, certains travaux fournissent des éléments de compré-
hension qui vont dans le sens de profils neuropsychologiques
et comportementaux différents en fonction de la présence ou
de l’absence de troubles associés. Diagnostiquer un patient
avec un trouble isolé ou avec des troubles associés n’aura pas
les mêmes conséquences sur les orientations et les décisions
thérapeutiques, ainsi que potentiellement sur la qualité de la
relation soignant–soigné. Par exemple, l’orthophoniste qui aura
un enfant dyslexique en charge pourra garder à l’esprit qu’en cas
de TDC associé, l’enfant en question sera susceptible de présen-
ter de plus faibles ajustements psychosociaux qu’un enfant avec
DD seule [17]. Dans ce cas précis, la qualité même de la relation
thérapeute–patient peut s’en trouver affectée dès l’entame des
séances de rééducation.
1.4. Intérêts et buts de l’étude
L’attention et les fonctions exécutives ont un rôle central au
quotidien. Leur développement et leur niveau de maîtrise sont
dépendants autant de facteurs génétiques qu’environnementaux.
De nombreux travaux attestent de leur importance capitale dans
les apprentissages académiques et la qualité de vie au sens large.
Plusieurs études ont ainsi montré que leur niveau d’efficience
est positivement corrélé à la qualité ultérieure des fonction-
nements académique, socio-émotionnel et professionnel des
patients TDA/H [19]. Par exemple, un faible niveau de fonc-
tionnement exécutif dans le TDA/H est prédictif de risques
accrus d’apparition de manifestations anxieuses et dépressives
[20]. L’évaluation des fonctions attentionnelles/exécutives et les
remédiations qui s’y rapportent revêtent donc un caractère déci-
sif du point de vue de l’accompagnement thérapeutique des
patients TDA/H. Mais la complexité des tableaux cliniques et la
présence fréquente de comorbidités obscurcissent bien souvent
la vision du praticien. Il est en effet souvent ardu de savoir quelles
manifestations symptomatiques relèvent de tel ou tel syndrome,
et comment un trouble associé plus discret peut, par exemple,
influencer les symptômes qui relèvent au départ du trouble le
plus bruyant.
De façon surprenante compte tenu de l’importance du fonc-
tionnement exécutif dans le devenir des patients TDA/H, aucune
étude française ou internationale n’a comparé de façon exhaus-
tive les caractéristiques attentionnelles et exécutives d’enfants
porteurs de TDA/H isolé en comparaison avec des sujets TDA/H
porteurs de DD et/ou de TDC associés. Pour pallier à cette
carence, nous avons donc mené cette étude qui visait l’impact
éventuel de la DD et/ou du TDC sur le fonctionnement neu-
ropsychologique des enfants avec TDA/H, dans une optique
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d’évaluation multidimensionnelle de l’attention et des fonc-
tions exécutives [21,22]. Dans la lignée des conclusions d’autres
études telles que celle de Loh et al. qui avancent que les enfants
avec comorbidités auraient des déficits plus marqués que si l’on
considérait la présence d’un seul trouble [15], nous pensions
trouver des différences de performances sur les tâches attention-
nelles et exécutives entre les quatre groupes, particulièrement
lorsque la DD et le TDC sont tous deux associés au TDA/H. Cette
hypothèse repose également sur les trois principaux modèles
théoriques décrits plus haut qui incitent à appréhender les
troubles neurodéveloppementaux comme des entités partiel-
lement superposables du point de vue de l’implication des
mécanismes cérébraux impliqués.
2. Patients et méthode
Au total, 161 enfants (âge moyen : 8,9 ans ± 1,7 ans, éten-
due : 6,3 ans à 13,8 ans) ont été recrutés pour cette étude,
après avoir été diagnostiqués TDA/H par une équipe hospi-
talière pluridisciplinaire et selon les critères du DSM-5 [1].
Parmi eux, 61 enfants (13 filles) diagnostiqués avec un TDA/H
isolé, 36 enfants (5 filles) diagnostiqués avec un TDA/H et une
DD associée, 27 enfants avec un TDA/H et un TDC (4 filles),
ainsi que 37 enfants cumulant TDA/H-TDC-DD (8 filles). Le
processus d’évaluation pluridisciplinaire menant au diagnostic
de TDA/H, de DD et de TDC regroupait des entretiens avec
les parents, des observations cliniques, les questionnaires de
Conners ou de Barkley (versions pour parents et enseignants),
le WISC-IV [14], le Bilan Neuropsychologique-NEPSY [23],
l’ODEDYS [24], l’Alouette-R [25], le M-ABC [26], l’Échelle
d’Évaluation Rapide de l’écriture-BHK [27]. Les différents
diagnostics ont été posés selon les critères des classifications
des maladies et des troubles mentaux (par exemple pour la dys-
lexie : scores à l’ODEDYS inférieurs à −2 Écarts-Type ; pour le
TDC : score de dégradation supérieur à +2 Écarts-Type au M-
ABC). Les critères d’inclusion étaient les suivants : être âgé de
6 à 13 ans, avoir reçu un diagnostic de TDA/H avec ou sans DD
et TDC associé(s). Les critères d’exclusion étaient les suivants :
présence d’un trouble du spectre autistique, présence de troubles
psychiatriques ou neurologiques associés. Aucun enfant ne pré-
sentait un Q.I. inférieur à 70 ni ne bénéficiait d’un traitement
par méthylphénidate au moment de l’évaluation des fonctions
attentionnelles et exécutives. Les parents des enfants ont donné
leur accord de participation en signant un formulaire de consen-
tement éclairé précisant en détail les finalités et les modalités de
l’étude.
Afin d’analyser les profils attentionnels et exécutifs des
enfants, la passation du Test d’Évaluation de l’Attention chez
l’enfant (TEA-Ch) [22] – a permis de retenir les variables sui-
vantes :
• qualité de l’attention sélective visuelle (note G), épreuve
« Recherche dans le ciel » ;
• attention auditive (note H), épreuve des « Coups de fusil » ;
• précision de la flexibilité (note I), épreuve des « Petits hommes
verts » ;
• attention divisée (note T), épreuve « Faire deux choses à la
fois » ;
• inhibition (note Y), épreuve « Marche-arrête » ;
• attention soutenue (note BB), épreuve de « Transmission de
codes ».
Ces subtests ont été inclus pour leurs caractéristiques intrin-
sèques qui font qu’ils sont représentatifs des trois grands
domaines dégagés par l’analyse factorielle des auteurs du test
(attention sélective, contrôle attentionnel/flexibilité, et attention
soutenue [18]), mais également du fait de la fréquence élevée
à laquelle ils sont administrés auprès des patients. À l’inverse,
d’autres subtests tels que « la Carte Géographique » ou encore
« les Mondes Contraires » n’ont pas pu être inclus du fait d’un
nombre de passations trop faible.
L’attention sélective visuelle se définit comme la capacité à
porter son attention sur des stimuli visuels pertinents tout en
ignorant les stimuli non pertinents. L’attention auditive est la
capacité à focaliser son attention sur des stimulations sonores.
La flexibilité est la capacité à passer rapidement et de manière
fluide d’un comportement à un autre. L’attention divisée est la
faculté de partager efficacement ses ressources attentionnelles
entre deux sources distinctes de stimuli présentés simultané-
ment, la plupart du temps en automatisant l’une des deux tâches.
L’inhibition permet la suppression volontaire d’une réponse
en cours et la substitution d’une réponse automatisée au pro-
fit d’une autre. L’attention soutenue consiste à maintenir son
niveau d’attention sur une tâche pendant au moins une dizaine
de minutes.
Les scores bruts obtenus par les sujets à chacune de des
épreuves du TEA-Ch ont été transformés selon la procédure
proposée par les auteurs en pourcentages cumulés, lesquels ont
été retenus pour les analyses statistiques. Cette procédure per-
met de prendre en compte le niveau de performance des enfants
en fonction de leur appartenance à leur classe d’âge. Pour une
description détaillée des épreuves, voir [22].
3. Résultats
La distribution de plusieurs des variables ne suivant pas une
loi normale, des analyses de variance non-paramétriques à un
facteur (groupe) ont été réalisées (Anovas de Kruskal–Wallis).
En cas d’effet de groupe, un test de comparaison multiple des
rangs moyens a été pratiqué. Le seuil de significativité a été
fixé à p < 0,05. Les données démographiques qui ont été prises
en compte sont l’âge, et le Q.I. Total (Tableau 1). Aucune dif-
férence entre les quatre groupes n’est apparue, ni pour l’âge
[H(3, n = 158) = 2,85, p > 0,05], ni pour le Q.I. Total [H(3,
n = 40) = 4,87, p > 0,05], attestant de l’homogénéité des groupes
sur ces variables.
Les résultats obtenus aux TEA-Ch sont les suivants
(Fig. 1 et 2).
Les résultats montrent un effet de groupe sur les tâches
d’attention sélective visuelle [H(3, n = 147) = 10,45, p < 0,05],
d’attention auditive [H(3, n = 143) = 10,95, p < 0,05], et
d’inhibition [H(3, n = 140) = 9,81, p < 0,05]. Les tests a
posteriori révèlent que le groupe avec TDA/H isolé diffère

Pour citer cet article : Puyjarinet F. Trouble du déficit de l’attention/hyperactivité avec ou sans troubles associés : mise en évidence de différences
attentionnelles et exécutives. Neuropsychiatr Enfance Adolesc (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2017.06.008
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Tableau 1
Moyennes et écarts-types pour l’âge et le Q.I. Total dans chacun des quatre groupes.
TDA/H TDA/H-DD TDA/H-TDC TDA/H-TDC- p
(n = 61) (n = 36) (n = 27) DD
(n = 37)
Moyenne Moyenne Moyenne Moyenne
(E.T.) (E.T.) (E.T.) (E.T.)

Âge 8,7 9,2 9,0 9,1 n.s.

(en années) (1,6) (1,6) (1,9) (1,9)
Q.I. 103,7 95,6 96,7 87,3 n.s.
Total (20,0) (5,5) (14,1) (16,4)

E.T. : écart-type ; n : nombre de sujets ; n.s. : non significatif ; TDA/H : trouble du déficit de l’attention/hyperactivité ; DD : dyslexie développementale ; TDC :
trouble développemental de la coordination ; Italiques : cela correspond à la façon dont sont publiés les articles de langue anglaise à l’international.

Fig. 1. Performances obtenues au Test d’Évaluation de l’Attention chez l’Enfant (TEA-Ch) des groupes TDA/H, TDA/H-DD, TDA/H-TDC, et TDA/H-DD-
TDC pour chaque fonction attentionnelle ou exécutive : attention sélective visuelle, attention auditive, et flexibilité. Abréviations : TDA/H : trouble du déficit de
l’attention/hyperactivité ; DD : dyslexie développementale ; TDC : trouble développemental de la coordination. * : p < 0,05 ; ** : p < 0,01 ; *** : p < 0,001.

significativement seulement du groupe cumulant les trois
troubles (p < 0,05). Le fait de cumuler un TDA/H à la fois avec
une DD et un TDC constitue donc ici la condition sine qua
non pour montrer un profil différent que celui des enfants avec
TDAH isolé. Dans notre échantillon, les enfants porteurs des
trois syndromes se montrent donc moins efficaces lorsqu’il
s’agit de se concentrer visuellement, de porter attention à des
informations auditives, et de réguler son impulsivité.
Des différences entre les groupes sont également observées
sur la tâche d’attention divisée [H(3, n = 146) = 29,31, p < 0,001].
Le groupe avec TDA/H seul montre des performances significa-
tivement plus élevées que les groupes TDA/H-TDC (p < 0,001)
et TDA/H-DD-TDC (p < 0,05). Toujours sur l’attention divi-
sée, le groupe réunissant TDA/H et DD obtient par ailleurs de
meilleurs résultats que le groupe qui cumulent les trois troubles
(p < 0,05).
Au niveau des performances impliquant un maintien durable
de l’attention (tâche d’attention soutenue), les groupes diffèrent
également [H(3, n = 100) = 24,43, p < 0,001]. Le groupe avec
TDA/H isolé obtient des résultats supérieurs aux groupes
TDA/H-DD (p < 0,05) et TDA/H-DD-TDC (p < 0,001). Enfin,
le groupe TDA/H-TDC obtient des résultats significativement
supérieurs à ceux du groupe TDA/H-DD-TDC (p < 0,01).
Pour finir, notons qu’aucune différence entre les groupes
n’apparaît sur la tâche de flexibilité [H(3, n = 133) = 5,60,
p > 0,05].
4. Discussion
L’objectif de cette étude était de comparer les profils atten-
tionnels et exécutifs des enfants avec TDA/H seul, avec TDA/H
et DD associés, avec TDA/H et TDC associés, et enfin avec
TDA/H, DD, et TDC associés.
Les résultats indiquent que la présence d’une DD et/ou d’un
TDC associé(s) influence les performances attentionnelles et
exécutives des enfants TDA/H. L’analyse détaillée des résultats

Pour citer cet article : Puyjarinet F. Trouble du déficit de l’attention/hyperactivité avec ou sans troubles associés : mise en évidence de différences
attentionnelles et exécutives. Neuropsychiatr Enfance Adolesc (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2017.06.008
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Fig. 2. Performances obtenues au Test d’Évaluation de l’Attention chez l’Enfant (TEA-Ch) des groupes TDA/H, TDA/H-DD, TDA/H-TDC, et TDA/H-TDC-DD pour
chaque fonction attentionnelle ou exécutive : attention divisée, inhibition, et attention soutenue. Abréviations : TDA/H : trouble du déficit de l’attention/hyperactivité ;
DD : dyslexie développementale ; TDC : trouble développemental de la coordination. * : p < 0,05 ; ** : p < 0,01 ; *** : p < 0,001.

montre que cette influence dépend de la nature et du nombre de
troubles associés au TDA/H. Notre hypothèse de départ relative
à l’incidence supposée de la DD et/ou du TDC sur le fonction-
nement attentionnel et exécutif des enfants porteurs de TDA/H
est donc vérifiée pour la première fois.
Du point de vue de la théorie du développement cérébral
atypique [6], nos résultats vont dans le sens de l’implication
de larges réseaux cérébraux interconnectés et susceptibles
d’influencer des domaines de fonctionnement a priori éloignés
les uns des autres. Par exemple, le fait d’avoir une DD en plus
d’un TDA/H impacte considérablement les capacités d’attention
soutenue comparativement à la présence d’un TDA/H isolé. Un
autre résultat remarquable réside dans le point suivant : excepté
pour la flexibilité, les enfants porteurs de la triple condition
TDA/H-DD-TDC voient toutes leurs capacités attentionnelles
et exécutives plus détériorées que les enfants avec TDA/H seul.
Ce qui implique que malgré le fait que les déficits attentionnels et
exécutifs ne constituent pas à proprement parler des symptômes
cardinaux dans la DD et le TDC, ceux-ci impactent de façon mas-
sive le rendement attentionnel des enfants avec TDA/H lorsqu’ils
sont présents concomitamment. Notons toutefois que des études
avaient déjà mentionnées des altérations attentionnelles et exé-
cutives dans la DD, d’une part [28], et dans le TDC d’autre
part (pour une revue : [29]). Mais pour la première fois, nous
démontrons que l’association de ces deux syndromes pénalisent
de façon substantielle le rendement attentionnel et exécutif des
enfants TDA/H.
En ce qui concerne les résultats observés sur la tâche
d’attention divisée, ceux-ci sont à rapprocher de l’hypothèse
formulée par Nicolson et Fawcett [12]. Cette hypothèse fait état
d’un déficit d’apprentissage procédural et d’automatisation qui
s’observent de façon générale dans les troubles neurodéveloppe-
mentaux. Or, si l’on considère que la tâche d’attention divisée du
TEA-Ch permet de tester un possible début d’automatisation sur
l’une des deux tâches pour être capable de libérer de l’attention
sur la seconde, alors cette tâche se révèle certainement un bon
indicateur initial des capacités d’automatisation sur deux tâches
cognitives. Nous observons ici que les enfants avec TDA/H
isolé obtiennent globalement des résultats dans la moyenne des
enfants de leur âge (pourcentages cumulés : environ 50 %)
mais aussi de meilleures performances que les autres groupes,
excepté pour le groupe TDA/H-DD. Ceci tend à démontrer que
la présence d’un TDC pourrait en elle-même être à l’origine
d’un défaut d’automatisation qui est absent ou moins flagrant au
départ chez les enfants souffrant respectivement de TDA/H seul,
et de TDA/H avec DD associée. Comme le suggèrent Nicolson et
Fawcett, des dysfonctionnements au niveau des boucles cortico-
striatale et cortico-cérébelleuse pourrait être à l’origine de ces
phénomènes [12]. Au regard des résultats obtenus, les enfants
TDC auraient du mal à partager leurs ressources attention-
nelles en situation de double-tâche, y compris lorsque ces tâches
se limitent toutes deux au domaine cognitif (sans implication
motrice) et à automatiser l’une des deux pour être efficace sur la
seconde. Compte tenu du fait que beaucoup d’enfants TDC ne
manifestent pas de signes cérébelleux [30], il est probable que les
difficultés d’automatisation de procédures cognitives reposent
prioritairement sur des dysfonctionnements de la boucle cortico-
striatale. Cette hypothèse reste à vérifier. Quoi qu’il en soit,
la présence d’un TDC semble constituer intrinsèquement un
facteur de risque augmenté de difficultés d’automatisation par

Pour citer cet article : Puyjarinet F. Trouble du déficit de l’attention/hyperactivité avec ou sans troubles associés : mise en évidence de différences
attentionnelles et exécutives. Neuropsychiatr Enfance Adolesc (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2017.06.008
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F. Puyjarinet / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence xxx (2017) xxx–xxx
rapport à la présence d’une DD. Les processus impliqués dans
les premiers temps du phénomène d’automatisation dans le
TDC apparaissent donc comme atypiques. Ceci est confirmé par
d’autres études qui rapportent des particularités dans le recrute-
ment des circuits cérébraux lors d’apprentissages procéduraux
et d’automatisation chez les enfants TDC comparativement au
enfants porteurs de DD associée ou non au TDC [31].
À l’inverse, la DD semble intervenir de façon majeure
dans les difficultés inhérentes à la régulation et au maintien
de l’attention dans le temps (cf. tâche d’attention soutenue).
Le cervelet pourrait être directement incriminé, puisqu’il est
aujourd’hui admis qu’il joue un rôle décisif à la fois dans la DD,
et dans le maintien de l’attention [8,9,13,32]. Puisque, comme
nous l’avons évoqué plus haut, des études ont montré que les
patients TDC avec manifestations cérébelleuses ne constitue-
raient qu’un sous-groupe du TDC (pour une revue : [30]), il
est légitime de penser que des altérations cérébelleuses, pro-
bablement plus systématiques dans la DD, puissent influencer
négativement le rendement des sujets TDA/H sur des tâches
d’attention soutenue, ce qui n’est pas le cas lorsque le TDC seul
est associé au TDA/H.
Les résultats sur les épreuves d’attention auditive (H : « Coups
de Fusil ») et d’attention soutenue (BB : « Transmission de
Codes ») ne sont pas identiques malgré le fait que ces tâches
appartiennent toutes deux au domaine de l’attention soutenue si
l’on s’en fie à l’analyse factorielle des auteurs du TEA-Ch [22].
La différence principale observée sur les résultats concerne les
enfants avec TDA/H et DD associée qui obtiennent des scores
significativement plus faibles que les enfants TDA/H, chose qui
ne s’observe pas sur la tâche d’attention auditive. Ici aussi, nous
avançons l’hypothèse selon laquelle la durée de la tâche a une
incidence directe sur les performances des enfants avec TDA/H
et DD : plus la tâche est longue, plus ces enfants pourraient
avoir du mal à maintenir leur attention efficacement comparati-
vement aux enfants avec TDA/H seul. Une analyse plus détaillée
des profils de performances à un niveau intra-individuel pour-
rait étayer cette hypothèse en vérifiant la qualité des réponses au
fur et à mesure de la tâche d’attention soutenue. Si les enfants
avec TDA/H et DD ont bien plus de mal à maintenir leur atten-
tion dans le temps, alors la seconde moitié de l’épreuve devrait
logiquement être plus impactée par les décrochages attention-
nels (c.-à-d., les erreurs d’omissions) que la première moitié. Ce
type d’observations ne devrait pas se retrouver, ou à un degré
moindre, sur la tâche d’attention auditive « Coups de Fusil »,
plus courte.
D’un point de vue strictement neuropsychologique, les
différences de résultats entre les groupes pourraient aussi tra-
hir la mise en jeu de mécanismes déficitaires communs qui
n’atteindraient pas le même degré de sévérité en fonction des
tâches proposées. Par exemple, un trouble de l’attention sélec-
tive visuelle primaire pourrait tout à la fois expliquer des
scores plus ou moins déficitaires à la TEA-Ch (ex., l’épreuve
« Recherche dans le Ciel ») et sur des tâches de lecture chez
les enfants avec DD. D’autres études s’avèrent indispensables
pour aller plus loin dans l’analyse des profils cognitifs généraux
des enfants testés. Elles permettraient, par exemple, de vérifier
les éventuelles corrélations entre les performances de lecture et
Pour citer cet article : Puyjarinet F. Trouble du déficit de l’attention/hyperactivité avec ou sans troubles associés : mise en évidence de différences
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d’attention sélective visuelle de façon à mettre en évidence ou
non l’existence de mécanismes déficitaires partagés.
Une autre remarque importante réside dans le fait que
le TDA/H est depuis peu envisagé sous un angle physiopa-
thologique qui postule l’existence de trois voies cérébrales
potentiellement altérées mais distinctes [33,34]. La première,
la voie fronto-striatale dorsale, serait responsable des déficits
du contrôle cognitif. Les altérations de la voie orbito-fronto-
striatale, la seconde, seraient liées aux déficits motivationnels.
Enfin, la troisième, la voie fronto-cérébelleuse, expliquerait
les déficits de timing. Il serait particulièrement intéressant à
l’avenir de pouvoir définir quelle(s) voie(s) serai(en)t altérée(s)
de manière privilégiée pour tel ou tel patients atteints de TDA/H.
Ainsi, par exemple, si l’on considère que les anomalies de
la voie fronto-cérébelleuse peuvent expliquer préférentielle-
ment les symptômes chez un patient TDA/H donné, alors, le
risque d’observer une DD associée chez ce patient pourrait être
augmenté. Sur le plan de la recherche, tenir compte de cette
catégorisation du TDA/H à partir des trois voies pourrait favori-
ser la constitution de groupes plus homogènes. Cette démarche
permettrait de contourner au moins partiellement les problèmes
inhérents à l’extrême hétérogénéité du TDA/H et des troubles
qui y sont classiquement associés.
Considérées de façon générale, toutes ces observations
confirment l’existence de profils attentionnels et exécutifs dif-
férents qui semblent être directement dépendants de la nature
et du nombre de troubles associés au TDA/H. Le fonctionne-
ment attentionnel et exécutif semble donc s’inscrire dans une
dynamique neuropsychologique plus vaste, dans laquelle les dif-
férents troubles neurodéveloppementaux peuvent s’influencer
mutuellement. Les résultats obtenus soulignent l’importance de
ne pas appréhender la comorbidité comme une simple juxtapo-
sition de troubles hermétiques les uns vis-à-vis des autres (cela
constituerait une erreur d’un point de vue à la fois théorique
et clinique). Les résultats obtenus nous invitent donc à suivre
l’avis d’autres auteurs qui affirment qu’en présence de troubles
associés, les dysfonctionnements des sujets ne refléteraient pas
la simple association de déficits initiaux considérés isolément
[15,16].
5. Conclusions
Cette étude met bel et bien en lumière des différences
de profils attentionnels et exécutifs chez des enfants porteurs
de TDA/H en fonction de l’absence ou de la présence d’un
ou de deux troubles habituellement associés : la DD et le
TDC. Les résultats obtenus alimentent sur le plan théorique
les questions relatives à l’intrication des troubles comorbides
et à l’influence que les uns peuvent exercer sur les autres.
L’hypothèse de facteurs étiologiques communs aux différents
troubles neurodéveloppementaux déjà évoquées par plusieurs
auteurs semble se renforcer [10,11,35]. Des études en neuroima-
gerie sont nécessaires pour vérifier plus précisément quels types
de particularités sont à l’œuvre sur le plan du fonctionnement
cérébral.
Au niveau clinique, il devient évident que mieux connaître
le fonctionnement neuropsychologique des sujets qui présentent
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des comorbidités nous aidera à affiner ou à réinventer les dis-
positifs évaluatifs et thérapeutiques disponibles. En effet, la
prise en compte de l’impact de troubles associés au TDA/H
sur le fonctionnement attentionnel et exécutif peut alerter les
différents professionnels qui gravitent autour du patient et leur
donner des indications sur les priorités thérapeutiques à mettre
en œuvre, et sur la pertinence des programmes d’intervention
définis.
La vision réduisant les troubles neurodéveloppementaux à de
simples entités nosologiques qui s’accumulent chez un patient
donné sans interagir entre elles paraît désormais obsolète. Dans
le cas du fonctionnement attentionnel, et au regard des résul-
tats obtenus, être porteur uniquement d’un TDA/H ne sera pas
la même chose que de souffrir simultanément d’un TDA/H,
d’une DD et d’un TDC associés. Le regard du clinicien peut
être orienté différemment par ce type d’informations sur le fonc-
tionnement neuropsychologique des patients dont il a la charge,
même si le diagnostic du TDA/H repose d’abord et avant tout
sur des éléments cliniques. Les observations qui découlent de
ce travail, et des études qui suivront, ne viendront qu’éclairer de
manière complémentaire l’expérience personnelle du clinicien
auprès de patients qui souffrent d’un syndrome extrêmement
hétérogène sous plusieurs aspects. Face à ces données et à la
complexité des tableaux cliniques, l’heure est plus que jamais à
la pluridisciplinarité.
Déclaration de liens d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Remerciements
Cette étude a été rendue possible grâce au travail effectué
en amont par les équipes pluridisciplinaires des services de
médecine psychologique pour enfants adolescents du centre hos-
pitalier régional universitaire (CHRU) de Montpellier (services
MPEA Peyre Plantade, responsable : Pr Amaria Baghdadli, et
MPEA Saint-Éloi, responsable : Pr Diane Purper-Ouakil). Que
toutes les personnes ayant indirectement contribué à ce travail
en soient chaleureusement remerciées.
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