FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Nom Prénom

Date de naissance

Adresse

Téléphone

Email

Thématiqueprincipaledu litige

Ruptureconventionnelle

Contestation de sanction disciplinaire

Heuressupplémentaires Discrimination

Harcèlement

Document(s) Autre:

Possibilité de médiation

Recherche d’une solution de pur droit ❒ Employeur en situation de liquidation

judiciaire

Série de plus de cinq dossiers Confrontation des parties inopportune

Grande entreprise

Autre :

I - Le contrat
 Date de conclusion du contrat

Date d’entrée dans la société

Date de transfert dans un autre établissement

/ société (s’il y lieu)

Nature du contrat

Contrat écrit ou oral

Temps partiel ou temps complet

Horaires effectuées

Fonction exercée par le salarié

Catégorie du salarié (cadre, non-cadre)

Revenu mensuel brut prévu au contrat de
travail

Revenu mensuel brut des trois derniers mois

Bonus/commissions
SALARIE PROTEGE

Date du mandat

1) Délégué syndical ;

2) Délégué du personnel au CSE

(titulaire ou suppléant);

3) Membre du CSE;

4) Représentant du personnel au

Comité d'hygiène, de sécurité et des

conditions de travail (CHSCT) ;

5) Conseiller prud'homal.

6) Autres

Autres : Date du mandat

7) Femme enceinte ou en congé

maternité

8) Jeune papa

9) Salarié ayant subi un accident du

travail ou une maladie

professionnelle

II - Employeur

Siège de la société

Siège de l’établissement concerné

Activité

Code APE
 Convention collective applicable

Nombre de salariés

Représentant légal

III - Demande du salarié

Demande Précisions

Remise de documents :
Attestation Pôle Emploi
Certificat de
travail Bulletin(s)
de paie Autre
document :
Demande provisionnelles

Salaires

Prime

Heures supplémentaire

Indemnité de congés payés

Indemnité de fin de contrat

Indemnité compensatrice de préavis

Indemnité de licenciement

Dommages-intérêts

Autre demande :