Fiche de renseignements

Nom, prénom :……………………………………………………………………………………….
Date de naissance :…………………………………………………………………………………

Renseignements sur les séances 

Autonomie toilettes :

Renforçateurs :

Distracteurs :

Projet spécifique concernant le comportement :

Renseignements au niveau psychomoteur :

Latéralité :

Autres spécificités :

Renseignements médicaux :
Epilepsie :

Allergie :

Traitements et médications spécifiques :

Recommandations parentales (soleil…) :