CORRIGE EVCP 2015 Monsieur D, 45 ans, chauffeur poids lourd se présente aux urgences. If n’a pas d'antécédents médicaux particuliers en dehors d'un surpoids. présente depuis 48H une douleur lombaire irradiant dans le membre inférieur droit & fa face postérieure de la cuisse, de la jambe et du talon, et sur la face plantaire du pied. A examen clinique il existe un signe de Laséque & 30 degrés 8 droite. La température est 4 37°1. La pression artérielle est & 135/80 mmHg. Le pouls est a 100/min. L’échelle visuelle analogique de la douleur est & 7/10. Question NT : Précisez votre diagnostic avec le territoire anatomique concemé ? Lomboradiculalgie droite avec trajet $1 ‘Question N°2 : Quels sont les éléments cliniques de gravité qui justifieraient un avis neurochirurgical ? + Syndrome de la queue de cheval : anesthésie en selle, hypotonie du sphincter anal, troubles sphinctériens, atteinte sensitivomotrice + Déficit moteur < 3/5 + Hyperalgie (résistance aux opiacées) Question N°3 : examen clinique ne montre pas de signe de gravité. A ce stade réalisez-vous un/des examen(s) d'imagerie ? Si oui lequel/lesquels ? Non. Pas dimagerie systématique devant une lomboradiculalgie simple sans signes de gravité ‘Question N°4 : Quelles sont les modalités de prise en charge thérapeutique de premiére intention avec les mesures associées ? + Repos au lit la phase aigué + Antalgiques de type 1 (paracetamol) voir si nécessaire de type 2 (tramadol, codéine) + Antiinflammatoires non stéroidiens & la phase aigqué + Myorelaxants a la phase aigué + Sinon amélioré: infiltration périradiculaire de corticoides et ceinture lombaire pendant 4 & 6 semaines + Perte de poids + Réeducation dés amélioration clinique avec renforcementmusculaire des muscles dorsauxet abdominaux‘Apres une amélioration initiale fe patient est revu 6 mois plus tard devant la persistance d'un fond doulou- eux, dans fe méme territoire, maigré le traitement initial bien conduit. A Finterrogatoire il décrit des décharges électriques, des britures, des fourmillements, et des picotements dans le territoire du membre inférieur droit. IRM lombaire montre une protrusion discale lombaire sans confit radiculaire. Question N°5 : Quel type de douleur présente-t-il? Douleur neuropathique Question N°6 : Quelles classes médicamenteuses pouvez-vous utiliser devant ce type de douleurs ? donnez un exemple de médicament pour chaque classe. * Antidepresseurs tricyclique (laroxyl) * Antiépileptiques (gabapentinoides) : gabapentine (neurontin), pregabaline (=! tegretol) + Antidepresseurs mixte (inibiteur de la recapture de la serotonine et de la noradrénaline) : duloxetine = cymbalta ou venlafaxine = effexor * Patch lidocaine ca), carbamazepine Question N*7 : Quelles thérapeutiques non médicamenteuses pouvez-vous proposer devant ce type de douleurs? + Stimulation électrique transcutanée (TENS) + Stimulation cérébrale non invasive (stimulation magnétique transcranienne) ‘ou par stimulation corticale ( + Traitement chirurgical par neurostimulation médul du cortex moteur) ou par Drezotomie, + Injection de morphinique par voie intrathécale + Séances de rééducation et de kinésithérapie + Prise en charge psychologique avec thérapie cognitive comportementale ‘Madame G, 78 ans, doit bénéficier de la mise en place d'une prothése totale du genou droit. ts'agit une patiente hypertendue présentant un antécédent de fibrilation auriculaire paroxystique, mais n‘ayant jamais présenté de complication embolique. Elle regoit un traitement antinypertenseur par inhibiteur d’enzyme de conversion : le RAMIPRIL Sma, 1 cp par Jour, et un inhibiteur calcique : AMLODIPINE 5 mg, 1 gelule par jour, associé & un traitement anticoagulant par Antivitanine K la WARFARINE 4 mg par jour.BRR veces 2009-2018 | EPreuves De VERIFICATION DES CONNAISSANCES FONDAMENTALES Question N*1 : Sur quels éléments confirmez-vous l'indication du traitement anticoagulant au long cours par WAFARINE ? + Bveluer le risque embolique avec le score CHA2DS2VASe = Congestive heart failure (Insuffisance Cardique) = 1 point - Hypertension artérelle = 1 point ~ Age® 75 ans = 2 points - Diabéte = 1 point = Stroke (AVC / AIT) = 2 points ~ Maladie Vasculaire (IDM/AOM|) = 1 point = Age entre 65 et 74 ans = 1 point ~ Sex Category = 1 point si femme * Ici score a4 car: points - Femme = 1 point -275ans= -HTA= point + Done anticoagulation au long cours justifiée car score = 2 Remarque : » Siscore= :pas d'anticoagulants + Si= 1 :anticoagulants courte durée ou aspirine + Si= 2ouplus: anticoagulants au long cours Question N°2 : Précisez quels sont les examens complémentaires nécessaires au bilan de sa cardiopathie et au suivi de cette patiente pour !a conduite du traitement antihypertenseur et anticoagulant. + Bilan initiale de fibrillation auriculaire -ECS, ~ Echographie transthoracique ~ TSH etionogramme sanguin - bilan préthérapeutique : NFS, TP-TCA, urée, créatinine avec calcul de clairance selon méthode Cockroft (pour utilisation des AOD) ~ glycémie a jeun * Bilan de suivi: ~ Pour hypertension artériele : + Suivi par le médecin généraliste tous les 3 & 6 mois et contréle fréquent de la tension artérielle par automesure. * Contréle biologique annuel : ionogramme, créatininémie avec calcul du DFG, BU a la recherche d'une protéinurie bition Veraobves-Orege+ Si pas de diabate ni dyslipidémie : glycémie & jeun et exploration d'une anomalie lipidique tous les dans. “ECG tousles 3a 5 ans ‘changement de posologie d'un IEC ou ARA2 contrdle systématique du ionogramme et dela fonction rénale 1 a2 semaine apres. = Pour 'ACFA: + Si traitement par AVK : INR tous le mois + Si traltement pat AOD : bilan hépatique et fonction rénale au moins 1 fois par an Remarque : Recommandations HAS 2015 + Traitement par IEC, surveillance biologique par ionogramme et créatinine: ~ une semaine aprés chaque augmentation de dose, = 81 mois, 3 mois et 6 mois aprés atteinte de la dose maximale, ~ puis tous les 6 mois Question N’3 : Dans la perspective de la mise en place de la prothase de genou, quelle stratégie thérapeutique faut-il adopter vis-a-vis du traitement anticoagulant au regard des recommandations ? * La chirurgie esta haut risque hémorragique car trés invasive + Cependant la patiente n’a pas d'antécédents embolique et ne présente pas de haut risque de MTEV done: ~ Arrét des AVK sans relais préopératoire par héparine - Puis reprise des AVK dans les 24-48h Remarque : Recommandations HAS : Conduite tenir pour des actes programmés & risque hémorragique chez des patients sous AVK. ACTES PROGRAMMES NECESSITANT L'INTERRUPTION DES AVK (Objectif : INR au moment de lintervention < 1,5 ou < 1,2 si neurochirurgie)BRR veces 2009-2018 | EPreuves De VERIFICATION DES CONNAISSANCES FONDAMENTALES Si -ACFA sans antécédent embolique -MTEV a risque modéré Si: ~Valves mécaniques (tout type) ~FA avec antécédent embolique -MTEV a haut risque{1} ‘Arrét des AVK sans relais préopératoire par héparine Reprise des AVK dans les 24-48 h ou, sielle n'est pas possible, héparine a dose curative sile risque hémorragique est contralé ‘Arrét des AVK et relais préopératoire par héparine & dose curative Reprise des AVK dans les 24-48h ou, si lle nest pas possible, héparine a dose curative sile risque hémorragique est contrdle{2] MTEV : maladie thromboembolique veineuse ; TVP : thrombose veineuse profonde ; EP : embolie pulmo- naire ; FA. fibrillation atriale. [1] Haut risque accident sans facteur déclenchant). ‘TVP proximale et/ou EP < 3 mois, MTEV récidivante idiopathique (2 2, au moi [2] Risque contralé : L’héparinothérapie a dose curative ne doit pas étre reprise avant la 6e heure pos- topératoite. Si le traitement par héparine a dose curative n’est pas repris a la Gheure, dans les situations ol elle est indiquée, la prévention postopératoire précoce de la MTEV doit tre réalisée selon les modalités habituelles. Question N’4 : Au cours de la surveillance, vous revoyez la patiente avec un INR a 8. Quelle est la conduite thérapeutique a adopter dans cette situation dans les 24 premiéres heures ? LIINR cible est entre 2 et 9 ici Mais INR mesurée entre 6 et 10 Done arrét des AVK et apport de 1 a2 mg de vitamine K par voie orale Remarque : Selon la HAS Mesures correctrices recommandées INR en fonction de INR mesuré et de I'INR cible mesure INR cible 2,5, INR cible > 3 (fenétre entre 2 et 3) (fenétre 2,5 - 3,5 ou 3 -4,5) Pas de saut de prise INR <4 Pas d’apport de vitamine K ‘Saut d'une prise Pas de saut de prise 4sINR<6 e a: m a Pas d'apport de vitamine K Pas d'apport de vitamine K TTT‘Mesures correctrices recommandées INR en fonction de FINR mesuré et de FINR cible meouré INR cible 2,5 INR cible > 3 (fenétre entre 2 et 3) (fenétre 2,5 - 3,5 ou 3 -4,5) Arrét du traitement ouneecea . rf i prothése valvulaire mécanique : prendre cares) . avis spécialisé et +/- 1&2 mg de vitamine 1 & 2mg de vitamineK per os. Kperos wast | Avétdu traitement Un avis spécialisé sans délai ou une ‘5 mg de vitamine K per os hospitalisation est recommandée Mme G. a passé les mois dhiver chez ses enfants, vous la revoyez 6 mois plus tard. Son traitement @ été modifié. En raison d'une instabilité de FINR fa WAFARINE a été remplacée par le DABIGATRAN:: 1 cp & 150mgx2 par jour. (anticoagulant oral direct) Ele vient de présenter un épisode de diarthée fébrile empéchant de s‘alimenter . Alors que la situation digestive commencait & s’améliorer, vous mesurez une PA. 110/70 mmHg couchée et 80/60 mmHg debout, ‘avec une FC & 100 bom. La patiente signale des lipothymies aux levers. Question N°5 : Quels sont les risques associés a cet épisode ? + Hypotension orthostatique = Risque de chute avec fracture (en particulier le col du fémur) et/ou trauma crénien, - Risque également de station au sol prolongée avec complications au décours (rhabdomyolyse, escarre, insuffisance rénale, hypetkaliémic, infection pulmonaire ou urinaire, hypothermie, déshydratation) + Risque hémorragique : hématome cérébrale (HSD, HED), risque de déglobulisation sur fracture (bassin, ‘émur) ou plaie importante + Risque de décompensation de sa FA. + Risque de déshydratation post dianthéique avec hypotension artérielle, insuffisance rénale aigué et sur- dosage en dabigatran Question N°6 : Quelles précautions prenez-vous pour les limiter ? + Réhydratation, lutte contre Ihypovolémie + Suspension ou réduction provisoire dela posologie des traitements antihypertenseurs, * Bas de contention + Décomposition du lever, interruption de orthostatisme si symptémes + Prévention du risque de chute (chaussure adapté, tapis fixé au sol, éclairage adapté) 2u1