Numéro de avis : REPURLIQUE PRANCAISE as de contravention: x ee FORMULAIRE DE REQUETE EN EXONERATION ' : Economisez les frais d'envoi postal en accusé réception a UNM ‘en remplissant, sous 45 jours, ce formulaire en ligne sur www.antai.gouv.fr f , Je soussgné(e): “NOM *Préoom “sexe (MF) "Date de nassance ” : tndignbs sont —— FS _anateatanrvat nea, “cove Peal oe = wetlectueem sonegnation, Perms do conde n° Delve ie é “iu du certfeat nmaticulaton ou conduc du vehi mmatrae 5 clear (cochez i case corresponcare cas 1, ? ou 3 c-dessouso ensegrez les mentors obigatoves) = CAS N° : vol ou destruction ou usurpation ou cession ou vente . = g Gisttcatts& nao var au vers) Rae We pee eenen © Menvenesie sete Ceristat pas | Mon veicue a 616 c6d6 (ou vendu) & Favais prBié (ou lous) mon vehiole a la personne 5 Woe getut | monvenicul. | la persone ‘ci-dessous avant que cdossaus guile condusall ou lat suscoptle fo S "infaon ne sat eongalde ondure lorsque intacion 3 eiéconstatee 5 ‘avant que infraction ne Sst contaee a ="- 2 *Nom de naissance ou Raison sociale Societe Précom 3 ‘cme MOF 3 Epouse Adresse électronique ‘iva nanan con a parse dt oe roca on i craven pr ae natal SSRScW Meet essa Ct tl te a, a cantar srs ya parca stan stave poste *Dale de naissance (ourinaisrnee) ee “Adresse postale Voie ‘Complement dadresse *Code postal “vile “Pays *Titulare du permis de conduire N° indo ne photocople du permis de conde posse) Delve te (urtnoisfannée) per este aver ut dct imran tpi. 150 € anand fale 4219 ay cae de poctdu pane, sans bind Fanon bette des aie: ‘asta sta" Seco pa tops Sonnac Succ ans ¢anpacaerarto 45 009 €samende) ove fan ane stamproonanent 1 00 € nanan CAS N° : autre motif (ou absence des justificatits demandés dans le cas 1) -Fadresse ce formulaire aocompagné de exposé sur papier libre des raisons de ma contestation, en lellre A Tecommandée avec. avis de reception, @ oficier du mnisiére public dont adresse figure en haut de ce ‘document (Si vous ne fates pas vos démarches en ligne sur le sie woew.aolal gous test impératf de pindre tinal who cout pu qu vote eq So eco) i Gace ee el et een En ens Gee Sierra cia mips i rtlars rete) Eat coagaon et toe pas esimiée 90 paso de forense [ita drain pos a eta de pn) sur mon ars do conde of CARTE DE CONSIGNATION Date de avis: 06i01/2023 6800 33337781711422 75 i . can!| | ae ([ssssirvenervded | eae CENTRE D*ENCALSSENENT uniquement TSA 69089 35908 RENNES CEDEX 9 543210000131 62333377817114247720350401990806 6800MODALITES PRATIQUES POUR CONTESTER ‘A.compter de la date de favis de contravention, vous disposez de 45 jours pou conteslr, sur internet ou par vole postale Su canal cau, vous powez désomalscontester ddreclement en igne Tavis de contravention gu vous & to across, En contestant en ligne, vous ne payez pas les frais ‘envol postal en accusé reception. PIECES JUSTIFICATIVES Aor a fadosse suivante COPrCIER DU MINSTER PUBLIC GONTESTATION VITESSE eso $5911 RENNES CEDEX 9 NOUVEAU: vous pouverefectur ces démarches en ligne Sur 6 cas n't etn? | Letormuae de roqute dot | | 1.00 complete avec “dan goa 1, cpa de det de plane pour vl ov usurpation de ‘inques Ye foun Une pews: changement de plaques). ls Sone 3 Feoepise de prise en charge pour destruction da vail oy ls copies de | ‘decuraton de cssion du venue et do son accuse eonregisement dans | Syme dimmatscuaton dos vehicles | + danse cas n°, tous les renseignements precedes fun astrisqu (*) 2. bt enoyé, sczompagné de orignal de Favis de contravention, par etre Fecommande avec avs de reopton, Nese dans cos deux cas, neectvex aveun patent, ni consignaton cae n'3 ermal de que complete do expose sur papier Hore des mots de a 1. Bue envoyé, aocompagné de Foriginal de fais de contravention, palette ‘ecommandée avec ais de ception, 2, vous devez vous acquit dune consignation préalable en vous munissant de In-carte de consignatio présente au recto et en ulisant fun dos moyens de | paiement mentionnés su la nctice de paiement | Pour la consigaation par smartphone, aprés avoir telécharge gratuitement | application <* amendes gouv >> sur App Sioce ou Google Ply. scannez io flash code ou saisissez le numéro de téépaioment figurant sur la cate do i ‘consignation, | ‘Une attestation de paiement de a consignation sere automatquementatressée ‘Totes au minstre pubic (eee Par vole postale, vous devez compléter co formulaire ot ‘renvoyer, par lettre recommandée avec avis deréception, accompaghé des pieces pstifcalives & fadresse de Toca ‘du mintere puble don Fadresse ‘gure cr-apres Penez & ‘conserver une copie du formulaire de requéto et de {ous les éléments que vous aurez envoyés. “EXAMEN DE VOTRE REQUETE Sl votre rédamation est ecovale,Fofiir du minitre publ décdera Sit de vous poursuivre devant tibuna Bans ce cas, tos Sues peuvent Ge donnecs police 1. Lejuge vous décare pénalement responsable de ritraction + Yous sere contarne{e) & une amend dont montant sera au moins égal ‘au montant de amende fortaare, augments dune somene. de 10% (a 530"tu cade de groceduo penal) (une consignation ate vred, eto an era dete. Le ‘nomore de pons corsepondat i contavention sora rele de vote permis de condute. fonction de la nature do fnfacton. des peice complémentaies ouront ‘jalement vous sre appiquees (stage do soculte router, interdiction de ond crtain veicuos pendant 3 ans, easponsion du perms Se conde pondant Sans tc} 2 Le he ws le pclae edoabe dy ostat de Famende (a 3 dy Code de i out) i vous rapporaz as la preuve dun va dune Usupation de plaquos‘immat‘culaton ou de fut autre cioment de force majeure ou vous rapportar pas tous les ements permetant tai uc Vous ts pas Toutewvettable de Tnfacion. Cate délration de | tedevatitepécunare est pas inset sur vote ease uci pete on | Gompl poua cde veep ore do pt au ve perms 3. Le juge prononce la relaxe : si vous avez verse une. consignation, vous | pouree 61 demandes le femboursoment. parte simpla, adressée au | ‘omptable det drecton generale des ances publques, accompagnte 3 Jgement de olaxe et do voto rlove dente bancave (18). Dane oo ox, tt formula provompl par Tos sorvices du giffe est Toms a redevadis pour so Tare rembourser | | Soil de classr sane suite la contravention ‘aus en sever alors informe) pa courte. Si vous avez voreé une onsignatio, 2 cour vous prensa los meal prabques Se an Temaoursement. Us fexmulawe prérempl est ome au redovable pour e face remtouret | Rooter 8 état sooeania gust | CAS n°t, n°2 et n°3 : ATTENTION | wancement de volt dossier on vous connectant sur Si vous ne respectez pas ces conditions, votre contestation sera | Irocovable. Vous recevrez alors Tavis d'amende forfataire majorée, ‘auf si vous avez verss la consignation exigee pour le cas "3. En outre, silly a lieu, le nombre de points correspondant aa ‘contravention sera ratiré de votre permis de conduire. mm