PREPARATION AUX CONCOURS L. PERLEMUTER NAIIE 0€ CONFERENCES ACRECE - MEDECIN OES WOPTAUX J. WALIGORA ABDOMEN, II [XE CUNOUEASSETANT ES WOPMAUX OE PARIS Mésentére. Caecum et appendit Célon droit. Céton petvien, Célon gauche. Mésocélon transverse. Vaisseaux du célon. Veine cave inférieure. 4 EDITION tirage. Rein et ses vaisseaux. Capsules surrénales. 118 PLANCHES MASSONMESENTERE ANATOMIE DESCRIPTIVE ET RAPPORTS «On appelle mésos les replis péritonéaux qui unissent & la paroi un segment du tube digestif. Le mésentére est le méso di jéjunum et de Tiléon dont il renferme les vaisseaux et les nerfs. ANATOMIE DESCRIPTIVE I — SITUATION = Le mésentire est situé au-dessous du mésovélon transverse. 2 Il forme une cloison oblique en bas et & droite qui divise Vétage sous-méso- colique de la grande cavité péritonéale en deux parties : + une région latéro-mésentérique droite, ouverte en bas dans Ja fosse iliaque droite; + une région latéro-mésentérique gauche, ouverte en bas dans la fosse iliaque gauche et le pelvis. La cloison mésentérique peut ainsi limiter la diffusion d’un épanchement et guider son trajet vers le point le plus déclive, Ie cul-de-sac de Douglas. FORME ET CONSTITUTION + Le mésentére a une forme d’éventail dont les plis soutiennent les anses gréles. Cependant, I'attache pariétale ou racine du mésentére n'est pas rectiligne et celui-ci ne peut étre étalé sur un méme plan. 1 Le mésentére est constitué par deux feuillets péritonéaux : — droit ou antérieur, — gauche ou postérieur. 4) Au niveau de la racine. + Les deux feuillets semblent se réfiéchir dans le péritoine pariétal postérieur formé par le mésocélon ascendant & droite, le mésocdlon descendant & gauche. « En réalité ils se continuent avec les deux feuillets du mésocélon ascendant aceolé. L’absence de cet accolement laisse anormalement persister le méso de I'anse ombilicale primitive qui forme alors un mésentére commun au jéjuno-iléon et au cdlon droit. b) Au niveau de lintestin gréle, + Les deux feuillets du mésentire se séparent pour former le péritoine viscéral qui entoure le gréle. + Le bord mésentérique de Vintestin est un peu décentré vers la droite.m ~2- MESENTERE = La racine du mésentére est divisée par les accolements en trois segments: + Le segment supérieur est oblique en bas et & droite; — depuis Yangle duodéno-jéjunal : — 83cm dela ligne médiane, — sur le ane gauche du disque L1-L2, — a droite du 4* duodénum, — devant le crochet du pancréas, — jusqu’au bord supérieur du 3° duodénum, — A gauche du pédicule mésentérique supérieur. + Le segment moyen est vertical, court : — devant la face antérieure du 3* duodénum, — et Faorte, + Le segment inférieur est oblique en bas et & droite: — devant le psoas droit, — depuis la ligne médiane, — Susqu’a Tinterligne sacro-iliaque droit, environ au niveau du promontoire. Les angles formés par ces segments ne sont pas toujours trés marqués, Enfin des variations d’accolement en plus ou en moins au niveau de Tangle duodéno-jéjunal et de Ja terminaison du gréle peuvent modifier le dessin de la racine du mésentére. # Le bord intestinal du mésentére suit les sinuosités des anses gréles : — anses jéjunales horizontales, — anses iléales verticales, la derniére ascendante vers Vangle iléo-ceecal. Il, — DIMENSIONS — La racine mesure 15 & 20 cm; — Le bord intestinal 4 & 6 m; — La hauteur, c'est-a-dire la distance entre racine et bord intestinal crolt des extrémités A 1 ou 2 maxima de 15 A 18 cm environ. — Lépaisseur est trés variable avec V'adiposité. Elle est maximum au niveau du segment moyen de Ia racine, 2 em environ, puis décrott jusqu’au bord intestinal, mince, IV. — CONTENU Le mésentére contient entre ses deux feuillets péritonéaux: — du tissu conjonctivo-adipeux, — kes vaisseaur et les nerfs du jéjunum et de Viléon. 1. — LE TIssu_consoncTivo-ADIPEUX ‘abondance trés variable : — Particuliérement dense au niveau de la racine; — Particuliérement peu abondant au niveau des premitres anses jéjunales et surtout des demniéres anses iléales; — prés de lintestin, la partie moyenne, il forme des « houppes » graisseuses ui occupent les espaces intervasculaires, “SE NNER SPE coeMESENTERE Racine du méso- ‘célon transverse Céion droit Célon gauche descendant ascendant Racine du mésentére Célon sigmoide SITUATION.MBSENTERE cr 4 \ Racine du célon tr erse lon transverse =A, \ Feuille! gauche INS SW Feuillet Z droit AC ws \4 g ig Wg AY ., | WY S \)) \\ \ \ Racine du i mésentére <| : éritoine pariétal post. 1. Fascia de Treitz. 3. Fascia de Toldt droit. 2. Fascia pré-pancréatique sous-mésocolique. 4. Fascia de Toldt gauche. CONSTITUTION.mésEnTERS Muscle de Treitz Angle dusdéno= Jéjunal A. mésen- térique sup. A.colique sup. droite $¥duodénum—} 1. Fascia de Treitz, Racine du mésentére ésocélon ascendant 3. Fascia de Toldt droit, my épiploon Célon transverse CONSTITUTION, — Racine du mésentére au niveau de l'angle duodéno-jéjunal.MESENTERE ur YY\ OX \ SAN A.colique ‘sup. droite ® A.du célon ascend! , RA\ Diverticule de Meckel A jl8o-casco-colo- (normalement absent) appendiculaire ARTERE MESENTERIQUE SUPERIEURE.MESENTERE —Fe 1 g 4 i ARCADES ARTERIELLES, A. jéjunale Arcade primaire Arcade secondaire Vaisseau Lunette paralléle vasculaire graisseuse Anastomoses intra-pariétales (insuftisontes) VAISSEAUX DROITS,‘MESENTERE 4H, — YAISSEAUX ET NERFS DU JEUNO-ILEON Us forment les éléments du pédicule mésentérique supérieur qui pénétre dans Je segment moyen de la racine au bord supérieur du 3° duodénum. 1° Artére mésentérique supérieure Crest Yartére de Yanse ombilicale primitive qui vascularise T'intestin gréle et Ie célon droit. Elle nait ide Taorte au niveau du disque D12L1, derriére le paneréas. | ad + Son trajet mésentérique ‘présente deux parties : — dans le segment moyen de la racine. L’artére est devant Vaorte et se rapproche de la veine cave inférieure en descendant; — dans le mésentére flottant. L'artére, légérement convexe A gauche, laisse Jes quatre cinquiémes du mésentére & sa gauche. + Lrartére mésentérique supérieure se termine : — au niveau du sommet de Vanse ombilicale primitive, soit & 50 cm trés approximativement de I’angle iléo-carcal, mesurés sur I'intestin; — par une boucle ou en deux branches, Lintestin présente parfois A ce niveau le diverticule de Meckel, reliquat du canal vitellin. Branches collatérales = Les branches droites, destinées au célon droit, naissent dans Ja racine et péndtrent aussit6t dans le mésocélon ascendant. La plus basse est Vartére iléo- caco-colo-eppendiculaire qui suit le segment inférieur de la racine du mésentére. = Les branches gauches, intra-mésentériques, sont destinges au jéjuno-iléon. + Elles sont en nombre variable, huit & dix-sept, d’autant plus grosses que moins nombreuses. + Elles forment un systéme d’arcades : — chaque artére se divise en deux branches qui s'anastomosent aux branches des artires adjacentes pour former une arcade primaire; — de Ia convexité de Varcade primaire, vers Y'intestin, naissent des rameaux qui forment de la méme fagon une deuxiéme arcade, parfois une troisiéme, tune quatriéme; — arcade la plus procke de Vintestin est appelée vaisseau paralléle, & 4 em du jéjunum environ, se rapprochant en descendant. + Le vaisseau paralléle donne naissance aux voisseaux droits : — trés nombreuz, tous les 3 4 5 mm, les vaisseaux droits se dirigent vers Tintestin; — en un méme point, existent deux vaisseaux droits, droit et gauche pour chaque face de T'intestin. Mais ils peuvent naftre d'un trone commun; — les espaces entre les vaisseaux droits, appelés lunettes vasculaires, sont souvent occupés par les houppes graisseuses. Pour bien voir les vaisseaux il faut tendre le mésentére et regarder par transparence; — les vaisseaux droits péndtrent dans Vintestin qu’ils vascularisent par quatre ou cing collatérales. Enfin ils forment sur chaque face une arcade anasto- motique intra-pariétale,m atic arsenTire Cependant, tous les vaisseaux droits ne sont pas reliés & cette arcade, celle-ci est Je plus souvent insuffisante et il faut considérer les vaisseaux droits comme terminaux, une désinsertion du mésentére entrainant la nécrose du segment intestinal correspondant. + La disposition vasculaire est un peu différente aux extrémités de Intestin, régions particulizrement « chirurgicales » : — La premrine artére sésunate nait de la face postérieure de I'artére mésen- térique supérieure, parfois d’un trone commun avec V'artére pancréatico- duodénale postérieure et inférieure et une artére hépatique droite, — suit le segment supérieur de Ja racine du mésentére, — n'est pas toujours anastomosée & la deuxiéme artére jéjunale. — AU NIVEAU Des PREMIERES ANSES JEJUNALES souvent utilisées comme plastie : — il n’existe parfois qu'une arcade formée par une & cing ou six artéres; — le plus souvent cependant Iarcade est volumineuse, formée par une ou trois artéres, renforcée par deux ou trois arcades secondaires. Cette disposition est la plus favorable au « montage d’une anse », — AU NIVEAU DE LA DERNIERE ANSE ILEALE : — il n’existe qu'une seule arcade formée par la’ branche terminale droite de V'artére mésentérique supérieure et la branche iléale de l’artére iléo- ceeco-appendiculaire. Elle limite avec Vintestin une aire dite avasculaire oa les vaisseaux droits sont peu nombreux; — Ja vascularisation de la derniére anse iléale est généralement aussi bonne que sur le reste du gréle mais parfois les deux branches précédentes ‘ne s'anastomosent pas, la vascularisation pouvant étre donnée ‘unique- ment par Varttre iléo-ceeco-colo-appendiculaire. La résection de la derniére anse iléale dans les hémicolectomies droites est done justifiée. 2° Veine mésentérique supérieure Crest Ja branche principale d'origine de la veine porte. « Les veines intestinales, une par artére et par arcade, se groupent en sept ou huit trones principaux situés en avant et a droite des artires, Ces troncs se réunissent en trois branches : . — un gros trone jéjunal, transversal, — un trone intermédiaire, oblique en haut et a droite, — un gros trone iléal, vertical. » La veine mésentérique est formée par union de ces trois branches et de la veine iléo-caeco-colo-appendiculaire : + selon des modalités trés variables; + Aun niveau également variable : — parfois bas et une veine mésentérique supérieure bien individualisée monte a droite de Vartére. Parfois elle se forme & gauche et croise sa face anté- rieure pour se placer & droite; — parfois haut et méme en dehors du mésentére. 3° Lymphatiques du mésentére + Les chyliféres trés nombreux sont satellites des vaisseaux: droits. + Le mésentére contient trois groupes gonglionnaires : — groupe périphérique juxta-intestinal et le long du vaisseau paralléle; i i | | iésenreRE cr m Disposition artérielle au niveau des premiares anses jéjunales. A. paneréatico- duodénale post et inf. }—Arcade secondaire IA. jéjunale 2° A, jéjunale Anastomose inconstante entre [et 2°. jéjunales ' A. iléo-coeco-colo- oppendiculaire Absence possible arcade secondaire Bronche terminale de I'o, mésentérique sup. ‘Aire avasculaire ‘Anastomose inconstante i Branche iléale de Io. il80-coeco-colo appendiculaire Disposition artérielle au niveau de la derniére anse iléale.LYMPHATIQUES DU MESENTERE.teh RRR iit yey A. iléo- caeco-colo- ‘appendi- culaire. Repli de IA. caecale ant. Méso- ‘appendice || A Fosette, il6o-caecale RAPPORTS SUPERIEURS, DROITS ET GAUCHES, Mésocélon ‘transverse ‘A.mésentérique Sup. ‘A. mésentérique inf. A.appéndiculaire ‘Appendice en position méso-coeliagque| RAPPORTS POSTERIEURS. — (Les vaissecur spermatiques ou utéro-ovariens ne sont pas figurés,)i } ‘ : : i | : : , : MESENTERE =o m — groupe moyen, le long de Yarcade primaire et des branches de Vartére mésentérique supérieure; — groupe central, dans la ra Au-dela, un ou plusieurs troncs intestinaux gagnent Jes ganglions juxta- aortiques, le tronc lombaire gauche et par le canal thoracique, le systéme cave supérieur. 4° Plexus nerveux mésentérique supérieur Il vient du plexus solaire et entoure I'artire et ses branches. RAPPORTS ‘Le mésentére et I'intestin gréle sont inserits dans le cadre colique. 1 — EN HAUT Le mésocélon transverse, dont Ja racine longe le bord inférieur du pancréas et surplombe I'angle duodéno-jéjunal, sépare le mésentére de Varriére-cavité des épiploons et de Vestomac. C'est en général a travers le mésocdlon transverse qu’on fait passer une anse intestinale et sa portion de mésentére pour I'amener dans étage sus-mésocolique. 1. — A GAUCHE Le célon descendant, profond, est recouvert par les anses gréles. ML. — 4 pRorre + Le célon ascendant et le carcum sont en avant, au contact de la paroi. + Lrartére caxcale antérieure souléve le repli mésentérico-ccecal entre la face antérieure du mésentire et 1a bosselure sous-iléale du caecum. Sous ce repli: la fossette iléo-cexcale, + Le méso-appendice est tendu de la face postérieure du mésentére au bord supérieur de Pappendice. + Llappendice, en position méso-cceliaque, vient au milieu des anses gréles devant le mésentére. Enfin l’appendice peut étre parfois intra-mésentérique. WV, — EN ARRIERE La sont les rapports essentiels : = Rapports de la racine, qui sont ceux des vaisseaux mésentériques supérieurs. + Le segment supérieur avec la premiére artére jéjunale répond au crochet du pancréas.m MESENTERE + Le segment moyen avec V'artire et la veine mésentériques supérieures, répond : — a Taorte qui donne Vartére mésentérique inférieure au niveau de L3; — Ala veine cave inférieure, & droite; — aux ganglions lymphatiques para-ortiques devant et entre les deux gros vaisseaux; — au plexus nerveux intermésentérique. + Le segment inférieur avec V'artére iléo-canco-colo-appendiculaire répond sur le psoas droit : — A la veine cave inférieure; — AVartére iliaque primitive et & Yorigine de Vartére iliaque externe un peu au-dessous de la racine; —ATuretare droit qui croise la face antérieure de V'artére iliaque externe; — aux vaisseauz spermatiques ou utéro-ovariens droits, en dehors de Puretére. = A gauche de sa racine, la face postérieure ou gauche du mésentére repose : — sur le mésocélon descendant contenant les vaisseaux coliques gauches; — en bas, sur Je péritoine pariétal recouvrant le détroit supérieur et la divi- sion aortique. Vv. — EN AVANT Le mésentire est recouvert par: — les anses gréles, — le eélon sigmoid, — le grand épiploon. pment nnierbahsb nn ninnsunanmsnstz i ; ? { i i CCUM ET APPENDICE ANATOMIE DESCRIPTIVE ET RAPPORTS Le ccrcum est la partie initiale du c6lon, au-dessous de Vorifice iléo-colique, Lioppendice vermiculaire est un prolongement atrophié du ezcum. ANATOMIE DESCRIPTIVE 1. — FORME, LONGUEUR, SITUATION SSS EV = Le cecum est un segment intestinal terminé en cul-de-sac, de 6 em environ : + Normalement situé dans la fosse iliaque droit avant. + Il présent , oblique en bas, en dedans et en — une partie supérieure, verticale, qui prolonge le célon ascendant; — lune partie inférieure, coudée en dedans sur la précédente, parfois de fagon marquée: cecum en hamegon; — Tabouchement de Viléon a a limite supérieure de la face interne, formant avec elle Pangle iléo-ceecal, ouvert en bas et en dedans; — Vabouchement de Vappendice sur la face interne, 2 cm environ au-dessous de orifice iléal. = Lappendice est un tube flexueux de longueur trés variable : 8 em en moyenne mais il peut étre trés court ou trés long, dépassant 15 cm. + Normalement situé dedans du caecum, descendant. + Il présente: — une partie initiale courte, transversale, presque horizontale; — une partie distale, descendante, presque verticale; — une pointe arrondie. = Mais les variations de situation, expliquées par Yembryologie, sont extrémement fréquentes. + Variations de position du carcum et done de la base de l'appendice : — En situation haute, par migration incomplate : — dans le creux épigastrique, — sous le foie, — devant la fosse lombaire droite; — En situation basse, par excés de migratior — devant le détroit supérieur, — dans le pelvis; —A gauche, beaucoup plus rarement, par absence de rotation de Yanse ombilicale.m CHCUM BT APPENDICE + Variations de position de Vappendice par rapport au caecum : — appendice interne transversal ou ascendant, rétro-iléal et parfois rétro- mésentérique. Lorsqu’il est long, il atteint parfois la région médiane : appendice méso-ceeliaque; — appendice sous-caecal, dans Je prolongement du caecum. (Disposition infan- tile); — appendice ascendant latéral externe pré ou rétro-caecal, UL. — CONFIGURATION EXTERNE, DIAMETRE + Le caecum présente: — trois rangées de bosselures; la plus volumineuse, inféro-externe, est le fond du cxcum; — trois bandelettes musculaires longitudinales entre les rangées de bosselure: — elles sont antérieure, postéro-externe et postéro-interne, rétro-iléale, — elles convergent au point d'implantation de Yappendice. + Le caxcum est la partie la plus dilatée du eélon, de 7 cm de diamétre environ. + Voppendice a environ 4 & 8 mm de diamitre. IL — CONFIGURATION INTERNE + Aux bandelettes, bosselures et sillons transversaux qui les séparent, corres- pondent intérieurement : — des saillies longitudinales, — des cellules, — et des crétes transversales, + Vorifice iléo-colique est trés habituellement décrit comme iléo-caecal. — Il souvre & Ja limite supérieure de la face interne; — Il est muni d'un sphincter lisse trés puissant. — Et de la valvule iléo-colique de Bauhin, formée par deux valves proémi- nentes dans la cavité colique : — une valve supérieure, horizontale, dont les extrémités forment des freins, — une valve inférieure, verticale, plus haute et moins longue. + Lrorifice appendiculsire, — est parfois muni d'un repli muqueux: la valvule de Gerlach; — il est parfois obturé, — STRUCTURE Caecum et appendice sont formés comme le reste du célon par quatre tuniques : — séreuse péritonéale; — musculaire en deux couches : — superficielle, longitudinale, formant les bandelettes, — profonde, circulaire; = sous-muqueuse; — muqueuse avec au niveau de Vappendice, une particuliére abondance de follicules lymphoides. ent ahi nenebenbeuiiiaieiliesi ; CHCUM ET APPENDICE a m Foie: 1 duodénum Angle droit Mésocélon transverse Célon ascendant Méon, Ccecum Appendice Calon pelvien (ou sigmoide) COLON. — Situation générale. Avaromte IIT (4a, 2 te 2CHCUM ET APPENDICE Rectum pelvien SITUATION. Célon iTiaque Célon Sigmoideoo ita ata Cem ea AO Angle iléo-ccecal Bondelettes musculaires Postéro int. Postéro-ext. base: Appendice mf pointes FORME ET CONFIGURATION EXTERNE,C#CUM ET APPENDICE =p- nr Sous-hépatique Epigastrique Pré-lombaire droit ; = : : i a SITUATION. — Voriations de position du caecum.CHCUM ET APPENDICE EH ma Racine du mésentére Rétro- mésentérique Rétro-caecal. Méso- coelioque Latéro-caecal. Normal: Pelvien: Sous-coecal- Ly} = pK A) Arcade bordante > RAN a eS aa xy we san A. sigmoidiennes inf moy. sup Fossette intersigmoide 2 5 go oe a 3 3 = gl 8 Be Fes an 5 of QB LE 35 | — 8s . 5 aed 5 < x So :BE <5 ARTERES,COLON PELVIEN oe 7 — parfois ce croisement se fait au niveau méme de la bifurcation artérielle ou de Vartére iliaque externe et l'uretére se place respectivement en dedans ou en avant de Phypogastrique; | — enfin Turetére passe parfois sous Torifice de la fossette intersigmoide, au niveau d'une couronne artérielle formée par: | — Tartére iliaque primitive en arriére, — Vartére mésentérique inférieure dans la racine primaire en dedans, — les artéres sigmoidiennes dans le mésocélon en avant. eaux spermatiques ou utéro-ovariens croisent Ja racine secondaire en Tous ces éléments vasculaires et 'uretére sont d’autant plus proches du méso- sigmoide et des vaisseaux qu’il contient que le méso est moins haut, moins mobile. Ils ne sont séparés que par deux feuillets péritonéaux quand le méso est accolé. | VAISSEAUX ET NERFS | | 1 — anréres « Les artéres sigmoidiennes sont des branches collatérales de Partére mésen- térique inférieure : + Deux & six artéres, mais le plus souvent trois, + Naissent de la mésentérique inférieure : — soit par un trone commun : 'artire colique inférieure gauche; — soit séparément; — 42cm environ au-dessous de Vartére colique supérieure gauche, au bord inférieur de L4, mais les variations sont fréquentes. + Précroisent la veine mésentérique inférieure. + Divergent dans le mésosigmoid — lartére sigmoidienne supérieure suit la racine secondaire du mésocélon; — Vartére sigmoidienne moyenne chemine dans la partie moyenne du méso; { — Vartire sigmoidienne inférieure chemine dans la partie inférieure du méso- sigmoide : — A gauche de V'arttre mésentérique inférieure, — ou passant devant elle si le célon est long. a Les artéres sigmoidiennes se bifurquent et forment le long du célon une arcade bordante unique ou parfois double ou triple. « Cette arcade est anastomosée avec: — en haut, la branche inférieure de I'artére colique supérieure gauche — en bas, lartére hémorroidale supérieure; cette anastomose appelée sigmoida ima est trés souvent gréle et faible. + L’arcade bordante est parfois interrompue, notamment : | — entre les sigmoidiennes; — au niveau de la sigmoida ima,m1 COLON PELVIEN | | + De Tarcade bordante naissent des voisseaux droits : i — des vaisseaux droits longs et gros atteignent le clon au niveau des inci- | sures. Ils peuvent décrire une anse dans un appendice épiploique ou lui i donner une collatérale; | — des vaisseaux droits courts et gréles atteignent le célon au niveau des | bosselures. — Chaque vaisseau se divise plus ou moins prés du célon, parfois dés Yori- gine, en deux branches antérieure et postérieure. — De fines anastomoses unissent ces vaisseaux dans la paroi colique. uM, VEINES Les veines, une par artére, vont au systéme porte par la veine mésentérique inférieure qui, au niveau du mésosigmoide, est & gauche de Vartére. ML, — LYMPHATIQUES Les relais ganglionnaires successifs sont: « Les groupes périphériques : | — épicoliques, sur la paroi colique; — paracoliques, sur l'arcade bordante. «+ Les groupes intermédiaires le long des artéres sigmoidiennes. « Le groupe principal, le long de Vartére mésentérique inférieure. + Le groupe central juxta-aortique. La lymphe gagne ensuite le canal thoracique et le syst#me cave supérieur. La chaine lymphatique mésentérique inférieure a deux particularités impor- tantes : — elle est commune au elon et au rectum; ~ elle communique sur toute sa longueur avec les ganglions juxta-aortiques. Iv. — NERFS Ils viennent du plexus solaire par les plexus intermésentériques puis mésen- térique inférieur, satellites des arttres.COLON GAUCHE ANATOMIE DESCRIPTIVE ET RAPPORTS Le célon gauche est Ja partie du edlon vascularisée par V'artire mésenté: inférieure, Il est formé par: — environ le tiers gauche du célon transverse; — Vangle gauche ou splénique du célon; — le célon descendant ou lombaire; — le célon iliaque; — le célon pelvien. ANATOMIE DESCRIPTIVE | 1. — FORME. LONGUEUR. SITUATION . = Le célon transverse forme une anse concave en arriére et en haut qui s’étend q de droite & gauche sous le foie et lestomac. — Le tiers gauche, soit environ 12 & 25 em, est trés oblique en haut, en | arriére, et & gauche, | — La limite entre les parties du célon transverse appartenant aux célons droit et gauche est imprécise puisque les deux territoires vasculaires qui Jes définissent sont anastomosés; mais Ie célon gauche comprend toujours une petite partie seulement du transverse. = Langle colique gauche qui unit transverse et cdlon descendant : « Est situé: — tris profond et trés externe, en dehors du rein; — tris haut dans ’étage thoracique de la cavité abdominale, & la hauteur de la huitiéme céte. Il est plus profond, plus externe, plus haut que Tangle droit, + C'est un angle trés aigu qui regarde en avant, en bas et en dedans. + lest orienté dans un plan antéro-postérieur et masqué de face par sa branche transverse. «= Le célon descendant fait suite & l'angle gauche: — long de 12 em environ; — vertical, tris externe, devant la région lombaire; — légérement concave en dedans; — il se termine au niveau de la eréte iliaque. ' = Le célon iliaque est la portion du célon comprise entre Ja eréte iliaque et le | bord interne du psoas, au détroit supérieur. On le décrit souvent comme la premitre partie, fixe, du célon ilio-pelvien. — Le célon iliaque est long de 6 & 15 em; — Rectiligne ou concave en dedans; — Oblique en bas, en dedans et en avant;Ww —» COLON GAUCHE — Dans la fosse iliaque gauche, d’autant plus prés de Yareade crurale qu'il est plus long. «= Le célon pelvien ou anse sigmoide termine le célon entre le détroit supérieur ol il fait suite au célon iliaque et Ja face antérieure de la troisiéme vertébre sacrée ott il se continue avec le rectum. Crest un segment mobile dont la morphologie est variable avec schématique- ment trois types. Voir « Célon pelvien ». 11, — CONFIGURATION EXTERNE ET DIAMETRE = Le célon gauche présente : «« Trois rangées de bosselures qui s'atténuent au niveau du célon pelvien et dis- paraissent vers le rectum, ‘+ Trois bandelettes musculaires longitudinales entre les rangées de bosselures. — Elles sont antérieure, postéro-supérieure et postéro-inférieure sur le célon transverse. — Deviennent respectivement postéro-externe, postéro-interne et antérieure sur le célon descendant. — Se réduisent & deux, antérieure et postérieure, sur le eélon ilio-pelvien. — Elles donnent attache & des appendices épiploiques, surtout nombreux au niveau du célon pelvien, contenant parfois de petits diverticules coliques. 1 Le diamatre du célon gauche décroit de haut en bas; il est de 3.4 6 cm au niveau du célon pelvien. HL, — CONFIGURATION INTERNE Voir «Caecum et Appendice ». iy, — STRUCTURE Voir «Caxcum et Appendice ». RAPPORTS I — RAPPORTS PERITONEAUX, FIXITE 1. La partie gauche du célon transverse comme toute sa partie & gauche du 2 duodénum est entigrement péritonisée et mobile. A. Le mésocélon transverse. Voir « Célon droit ». B, Le grand épiploon. Voir « Colon droit» 2, Liangle gauche, les célons descendant, iliaque et leurs mésos sont accolés, fixes. + Lraccolement du céton descendant et iliaque et de son méso sur le pariétal_primitif forme le fascia de Toldt limité par: — en haut, la ligne unissant le point d’entrée de Vartire mésent rieure dans le mésentére & Vangle colique gauche; — en bas, le bord interne du psoas.iret Colon pelvien: hy a ilfoque 6a 15cm Appendice épiploique FORME. LONGUEUR. SITUATION. mrRAPPORTS PERITONEAUX. FIXITE,COLON GAUCHE ur Lig, phrénico- colique gauche SuFrénale 10%cote gauche Capsule adipeuse Feuillet post.de la loge rénale: RAPPORTS PERITONEAUX. — Angle colique gauche.LIGAMENT PHRENICO-COLIQUE GAUCHE.uw COLON GAUCHE # Dangle gauche est particuliérement fixé par : + Le ligament phrénico-colique gauche surtout, trés solide, qui l'unit en dehors au diaphragme, Triangulaire, il présente — un sommet sur le diaphragme en dehors du péle supérieur du rein; — un bord externe fixé au péritoine diaphragmatique entre les neuviéme et conaitme cbtes; ‘ — un bord interne fixé: : — en avant sur la partie gauche du transverse, = en arriire sur Yangle et le eSlon descendant; — un bord antérieur libre; —une face supérieure concave «en hamac> supportant la rate (sustenta- ae culum lienis) : Le ligament phrénico-colique gauche est dO Voblitération du prolongement F gauche de Parriére-cavité des épiploons & laquelle il adhére done en dedans ainsi qu’au grand épiploon. « Le ligament spléno-colique est un repli accessoire, vertical, que forme le péri- toine entre la rate et angle gauche 1 Cette disposition péritonéale a pour conséquences essentielles | 1° La situation rétro-péritonéale du c6lon accolé. Saillant, il limite avec la paroi latérale de abdomen, la gouttiére pariéto-colique gauche. 2° La possibilité de cliver le fascia de Toldt au bord externe du célon et de mobiliser ainsi le cdlon et son méso. 3° La nécessité de sectionner le ligament phrénico-colique gauche pour abaisser Yangle splénique. 3. Le célon pelvien est normalement entitrement enveloppé par le péritoine viscéral, mobile, Voir « Célon pelvien >. 4, Des anomalies d’accolement peuvent modifier ces rapports. Essentiellement : + Une absence d'accolement totale ou plus souvent segmentaire des parties | normalement fixes du célon gauche. En particulier : — Vaccolement du-célon lombo-iliaque est souvent irrégulier, créant des fossettes rétro-coliques ouvertes en dehors; — il peut exister un mésocélon iliaque partiel et court. «+ Inversement accolement du célon iliaque peut se poursuivre au niveau du célon pelvien qui devient partiellement ou totalement fixe. — RAPPORTS AVEC LES ORGANES 1° Partie gauche du célon transverse + En haut : —la grande courbure de Vestomac; Je célon Iui est uni par le ligament gastro-colique contenant les vaisseaux gastro-épiploiques gauches; — le bord inférieur du paneréas en arriére. + En bas, les anses gréles.Re COLON GAUCHE En arriére, de droite & gauche: — le 3* duodénum croisé par Jes vaisseaux mésentériques supérieurs dans la racine du mésentére; — le 4* duodénum et angle duodéno-jéjunal; — la face antérieure du rein gauche A sa partie moyenne. + En avant : — la paroi abdominale antérieure dont le sépare le grand épiploon : — Vestomac derriére lequel le eélon remonte & gauche en devenant de plus en plus profond. 2° Angle gauche + En hout, la rate: — présentant une empreinte colique sur sa face inférieure; — séparée du célon par le ligament phrénico-colique gauche. = En arrigre, — en dedans, la partie supérieure du rein gauche; — en dehors, dans angle que forment le rein et la paroi: le diaphragme sépare le célon du cul-de-sac pleural costo-diaphragmatique gauche. + En avant, — en dedans, le corps de V'estomac et la grande courbure reliée en haut & la rate par l’épiploon gastro-splénique; — en dehors de V'estomac : angle colique droit se projette sur la paroi thora- cique dans la partie gauche de espace sonore de Traube. Voir « Estomac ». + En dehors, la paroi costale & hauteur de la huitiéme céte sur la ligne axillaire moyenne. 3° Célon descendant et iliaque Test plus externe et plus profond que le edlon droit. + En artigre, de haut en bas: — le diaphragme sépare le célon de la plévre et de la paroi thoracique au niveau des trois derniéres cétes; — le carré des lombes; — les parties molles de la fosse iliaque interne : voir « Cazcum et Appendice ». + En evant : — les anses gréles séparent-le célon de la paroi abdominale antérieure : voir «Cacum et Appendice », + En dedans : — dans la grande cavité péritonéale : — les anses gréles, — le grand épiploon devant I’intestin; — sous le péritoine pariétal postérieur, de haut en bas: — le péle inférieur du rein gauche, — Vuretére gauche, adhérent au péritoine, sous le mésoeélon descendant, — les vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens en dehors de Vuretére. 4° Célon pelvien Voir « Célon pelvien »COLON GAUCHE m Estomac: Surrénale gauche Pédicule. splénique 9Pcdte Péritoine Lig phreniep: splénique que gouche Mésocélon 5 transverse 10®cdte Rein gauche Uretére gauche RAPPORTS. — Angle gauche.COLON GAUCHE ies 1 Carré des lombes ew f corporeal Psoas Faisceau costoidal RAPPORTS. — Calon descendant et iliaque. (Rapports postérieurs.) | | | | | | || COLON GAUCHE nr Pédicule rénal ou utéro-ovariens 4) gauche Z ZA 7 da calique "c-vas- Hour. gauche | Are-vos; 4\y mésenté-{ Treitz G)rique inf. j —_ lla térique in 4}__Vais spermatiques A Uretéré gauche Nossal f actan] f inf gauche \ RAPPORTS. — Célon descendant et iliaque. (Rapports internes rétro-péritonéaus.)m Racine ‘secondaire du méso- sigmoide Ge7 7] UNL AY Ay \A\ \ YY. i NS 3 3 5 £ : 3 E : : i i £ 3 5 boo ca § os 3 SEE SEE 53D 235 ARTERES. —. Rapports péritonéaux.—3- m YAISSEAUX ET NERFS 1 anrines Les artéres sont toutes des collatérales de V'arttre mésentérique inférieure. I° Lartére mésentérique inférieure «= Nait, — de la face antérieure de Iaorte; — au niveau du disque L3-L4; — derriére le 3* duodénum. + Chemine, — d'abord oblique en bas et & gauche devant l’sorte puis en dehors d'elle jusqu’a Vartire iliaque primitive; — ensuite oblique en bas et & droite: — elle croise les vaisseaux iliaques primitifs, — puis longe la racine primaire du mésosigmoide. « Se termine, — A Vextrémité supérieure du rectum; —en deux artéres hémorroidales supérieures. 2° Deux branches collatérales sont constantes et importantes : les artéres coliques gauches supérieure et inférieure a) Llartére colique supérieure gauche + Nait de la mésentérique inférieure prés de son origine ou parfois plus bas et souvent d'un trone commun avec la colique inférieure gauche. « Se dirige vers I'angle gauche. + Croise en X plus ou moins allongé puis longe en dehors la veine mésentérique inférieure avec laquelle elle forme Vare vasculaire de Treitz. + Précroise les vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens mais reste en dedans de Yuretére. « Se divise en avant du rein en deux branches: — gauche, descendant s'anastomoser avec la branche ascendante de la pre- mitre sigmoldienne; — droite, pour le transverse, anastomosée dans le mésocélon transverse avec Ja branche gauche de l'artére colique supérieure droite. Cette anastomose est V'arcade de Riolan; V'artére gauche est toujours la plus faible et V'artére droite peut méme irriguer la quasi-totalité du célon transverse. b) Lortére colique inférieure gauche ou tronc des sigmoides + Nait de la mésentérique inférieure : — & 2 em environ au-dessous de la précédente ou parfois d’un trone commun; — souvent divisé d’emblée en ses branches terminales qui naissent alors sépa- rément de la mésentérique. “Awarowte HE (U6 46.26 5ar ee COLON GAUCHE + Les artéres sigmoidiennes sont en nombre variable: deux a six mais le plus souvent trois : — qui précroisent la veine mésentérique inférieure; — et divergent dans le mésosigmoide : — Vartére sigmoidienne supérieure suit la racine secondaire, — Uartére sigmoidienne moyenne chemine en plein méso, —Vartére sigmoidienne inférieure chemine dans la partie inférieure du mésosigmoide, & gauche de V'artére mésentérique inférieure ou passant devant elle si le célon est long. Une artare est inconstante et accessoire Lartére du cdlon descendant qui renforce I'arcade paracolique & sa partie moyenne. 4 Les artéres forment le long du célon une arcade bordante Arcade unique ou double ou triple, notamment en haut et au niveau du célon pelvien. + Cette arcade est anastomosée en bas avec Vartére hémorroidale supérieure; cette anastomose appelée sigmoida ima est trés souvent gréle et faible. + Llarcade bordante peut étre interrompue, notamment : — au niveau de V'arcade de Riolan, — entre les sigmoidiennes, — au niveau de la sigmoida ima, + De Tarcade bordante naissent des vaisseaux droits : — des vaisseaux droits longs et gros atteignent le célon au niveau des inci- sures. Ils peuvent décrire une anse dans un appendice épiploique ou lui donner une collatérale; — des vaisseaux droits courts et gréles atteignent le célon au niveau des bosselures; — chaque vaisseau se divise plus ou moins prés du célon, parfois d’s Yori- gine, en deux branches antérieure et postérieure; — de fines anastomoses unissent ces vaisseaux dans la paroi colique. M1, — VEINES Les veines, une par artére, vont au systéme porte. = Les veines coliques gauches se jettent dans la veine mésentérique inférieure. « La veine mésentérique inférieure : + Est formée par l'union des veines hémorroidales supérieures. + Chemine, d'abord & gauche de V'artére mésentérique inférieure jusqu'aux vais- seaux iliaques primitifs, — ensuite verticale, elle s'éloigne progressivement de V'artére; — croise Vartire colique supérieure gauche lé plus souvent en artidre formant avec elle Yarc de Treit:; — slincurve en dedans, suit le repli de la fossette duodénale supérieure et passe au-dessus de angle duodéno-jéjunal.COLON GAUCHE are oT Groupe central mésentérique Groupe. principal mésentérique inf. Group Groupes paracoliques épicoliques Groupes périphériques ARTERES ET LYMPHATIQUES. t+ Elle se termine : — derriére Je pancréas; ent dans la veine splénique avec laquelle elle forme. le trone horizentale d’origine du trone porte. ML, — LYMPHATIQUES «= Les relais ganglionnaires successifs sont : + Les groupes périphériques : — épicoliques sur la paroi colique; — paracoliques sur l'arcade bordante. + Les groupes intermédiaires Je long des artéres coliques : — groupe des artéres sigmoldiennes; — groupe de larttre du célon descendant; — groupe de la colique supérieure gauche situé au-dessus du croisement de Yartire par la veine mésentérique inférieure. + Les groupes principaux au nombre de deux : — groupe principal mésentérique inférieur le long de Varttre mésentérique inférieure; — groupe principal colique supérieur comportant : —un amas inférieur le long de Vartére colique supérieure gauche prés de son origine; — un amas supérieur le long de la veine mésentérique inférieure prés de sa terminaison, & gauche du groupe central mésentérique supérieur. + Le groupe central juxta-aortique, & Yorigine de la mésentérique supérieure, derrire le pancréas. = La lymphe gagne ensuite le canal thoracique et le systime cave supérieur. La chaine lymphatique mésentérique inférieure a deux particularités impor- tantes : — elle est commune au célon et au rectum; — elle communique sur toute sa longueur avec Jes ganglions juxta-aortiques. IV. — NERES Is viennent dir plexus Solaire par les plexus intermésentérique et mésenté- rique inférieur, satellite des artéres. EN CONCLUSION, “I’étude anatomique du célon gauche permet de comprendre trois faits important I La conception faisont du célon gauche un tout anatomique est justifiée par Yunité de sa vascularisation. 2° La topographie des artéres du célon gauche explique la possibilité, contrai- Fement & ce qui se passe pour le clon droit, de pratiquer divers types d’exérise colique en respectant Ia colique supérieure ou les deux derniéres sigmoidiennes. 3° La topographie des lymphatiques du célon gauche explique les raisons de Thémicolectomie gauche vraie pour tumeur, avec ligature de I'artére mésenté- rique inférieure & Vorigine.