Hélène Hers Facture

rue de l'église 11
1435 Corbais N° de facture: 92
Téléphone: 0474501345 Période de facturation: 14/11/2022
Banque : BE91 0689 4598 7776 (GKCCBEBB)
BCE : 0788.850.619
N° INAMI : 4-37623-79-401

Données patient: JEAN MARIE COCQ

NISS: 46.06.03-275.61 Voie Maréchal Grouchy 3
Assurabilité: 509 - 430/460 1300 Wavre

Données prestataire:

Nom et prénom Convention Numéro INAMI Abréviation/prestataire

Hélène Hers Conventionné 4-37623-79-401 INFI1

Soins infirmiers remboursables:

Libellé de la Intervention Intervention

Date Code Séance Prestataire Suppl.
prestation O.A. personnelle
Soins plaies
28/10/2022 424351 1 INFI1 €6.51 €2.16 €0.00
complexes
Première prestation
425014 1 INFI1 €3.25 €1.08 €0.00
de base
TOTAL €9.76 €3.24 €0.00

Total à payer par le patient: €3.24

Veuillez payer le montant sur le compte BE91 0689 4598 7776 (GKCCBEBB) avant le 29/11/2022 avec
référence "facture 92"

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