ATTESTATION D’HÉBERGEMENT

A compléter par l’hébergeant

Je soussigné(e) :

 Monsieur  Madame
Nom
Prénom
Né(e) le
Lieu de naissance
Nationalité

Déclare sur l’honneur héberger :

 Monsieur  Madame
Nom
Prénom
Né(e) le
Lieu de naissance
Nationalité

À mon domicile situé :

Adresse
Code postal
Ville

Depuis le :

/ /

 J’ai conscience que le fait d’établir une attestation faisant état de fait matériellement inexacts en
vue de permettre l’obtention d’un titre de séjour est puni de 3 ans d’emprisonnement et de 45 000
euros d’amende (art. 441-7 du code pénal).

Fait à _________________ , le ____________________

Signature

Pièces à joindre :
 Justificatif de domicile de l’hébergeant de moins de 3 mois
 Carte d’identité nationale ou titre de séjour (recto-verso) de l’hébergeant. Remarque : le titre de séjour doit
être à la même adresse que celle déclarée.