Gerard A. Gioia, Peter K. squith, Steven C. Guy, Lauren Kenworthy Adaptation Francaise AmaudRey, Inventaire d’Evaluation Comportementale Nathalie Fournet, 7 eee Didiertecal, Ges Fonctions Exécutives Jean-Luc Roulin CAHIER DE PASSATION Forme Enseignant Instructions Une liste de comportements décrivant les enfants est présentée dans les pages suivantes, Nous voudrions savoir siéléve a présenté certains de ces comportements au cours des 6 derniers mois. Veuillez répondre, sil vous plait, A toutes Tes questions du mieux que vous pouvez, SANS EN SAUTER AUCUNE. Pensez atu comportement de Yéléve et entourez a lettre qui correspond a votre réponse si le comportement n'est Jamais un probleme P sile comportement est Parfois un probleme S sile comportement est Souvent un probleme Par exemple, si@leve n’a jamais de difficultés pour terminer ses devoirs & temps, vous devez entourerlalettreJ pour cette proposition Ades diffcultés pour terminer son travailen classeatemps GP. s Si vous faites une erreur ou si vous souhaitez changer votre réponse, N'EFFACEZ PAS. Faites une « X » su’ la réponse que vous voulez changer, puis entourez la réponse correcte : Adeeaiaittspourteminerontaiiendaseatems — S @ Avant de commencer & répondre, merci d'indiquer dans les espaces prévus & cet effet, en haut de la page suivante, le nom de?’éléve, son genre (fille ougarcon),saclasse, son age, sa date de naissance, votrenom,etladate alaquelleceques. tionnairea été complété. Par ailleurs, merci de cocherla case qui décrit votre relation avec 'éleve et dindiquer la classe enseignée. Merci de cocher égalementla case qui précise dans quelle mesure vous connaissez cet éléve, et d'indiquer depuis combien de temps. sn Pal aan eis wbasatan ean Peg ett ees HOGREFE rca te peace meget omeomnemyearlesGeme: OG LF Nom de Véleve: Classe Age: Date de naissance Votre nom: Date Relation avectienfant: CI Enseignant, classe enseigriée Ceonsemer C autre ‘Vous connaissez lave: C)Peu C) Assezdien CI Trés bien Elave connu depuis soos Mois J=Jamais P= Parfois S=Souvent 1 Ades reactions excossves face 3 das problémes mineurs —— 7 } 2 Quand trois choses sont # faire i/elle nese souvient que de a demitre ou que dela premiére 3 Nedémarre pas toute) seul) quelque chose (n'en prend pas initiative)... ‘i 4 Narre pas oublier une déception, une réprimande Ou Une insult ee a————— 5 oppose oua des difficult accepter une approche différents pour résoudre un probléme dans fe cadre du travall scolaire, avec les amis, dans les tSches quatidiennes, ete.» ~ weve Est contrari(e) pares situations nouvelles Ades accés de colére exposifs ‘Ane capacité c'attention rédute limitée) A bescin qu'on li dise non, qu'on lui dse de sarréter 10 Abesoin qu'on lui dise de commencer une tache méme lorsqui 111. Perd son godter, son argent de poche, ses mots de sortie, ses fiches de devoirs, et 12. Neraméne pas 8 la maison ses devoirs, les polycopiés donnés pat le maitre/la maitresse, sesfournituresete—___ Ee 23 Le changement de projet le/la contrarie beaucoup —. Le changement de mattre/mattresse ou de salle de cours lea perturbe Ne vérifie pas son travail pour voirs‘ly @des erreurs. Ne trouve pas ses vétements, ses lunettes ses chaussures ss jouets ses lives, ses crayons, etc, 17 Ade bonnes idées mais ne peut pas les mettce par écrit. 18 A des dffcultés pour se concentrer sur les taches quatidiennes, le travail scolaire etc. 19. Ne montre pas de créativité pour résoudre un probleme ——____ 20 Son sac dos est désorganisé ——______ 2A Est faclement distrat(e) par tout ce qui se passe autour de lui/aelle (bruit, etc) 22 Fait des erreurs dinattention 23 Oublie de rendre ses devoirs méme lorsqu'lls sont fats ————~. 4 Soy changement de routines, d'alimentation, de lieu, 125. Peine pour falre ses taches quotidiennes ou des activités qui nécesstent plus d'une étape —___. 26 Ades accds de colére pour des raisons anodines Son humeur change souvent RES [Nf pas conscience de la maniére dont son comportement affecte ou dérange les autres ‘A des diffcultés pour trouver différentes facons de résoudre un probleme ‘Ade bonnes idées mais ne fnit pas le travail (a des cfficultés pour poursuivre jusqu’au bout) ae 5 36 Netermine pas son traval —__" 37 Se sent dépassé(e) quand ly @ beaucoup de choses & fire 38 Ne réflécht pas avant 'agir 39 A du mala finirce quilfelle commence (tiches quotidiennes, devoirs) Bear Pense trop souvent 8 une méme chose ‘42 Coupe la parole aux autres 443 Est impulsive),52. Le cours des événements influence faclement son humeur eS pe J=Jamais P= Parfois Souvent 44. Ne s'aparcoit pas quand son comportement provoque des réactions négatives rie ts 45. Quitte sa chaise quand: ne faut pas ae 46. Nest pas consciemi(e} de son comportement quand ifelle est en groupe a 47 eid le contiOle de lui/telle-réme davantage que ses amis rie 48. Reagit de manive plus violente que les autres enfants a anaseae Tr ys 43 Commence toujours ses devoirs ou los tiches dela vie quotidiennea la emigre minute — sue 50 Ades difficultés pour commencer ses devoirs, ses tiches de la vie quotidienne ‘en a ye i 52 Nesty prend pas temps pour faire ses devoirs illo ne peut pas les planfier a Tavance) 53 Son intért se bloque sur un sujet ou une activité unique ae i 54 Voit mal ce que sont ses points forts et ses points faibles s , ‘55. Parle ou joue trop bruyamment 7 56 Le travail écrit nest pas tréssatisfaisant (mal organisé) 57 -Agit de maniére trop brutale ou a du mal a contrler ses actions —_ 58 Nesait pass‘arréter, 59 Se trouve en difficulté si un adulten’a pas Veet sur tifelle 60 Ades ith 62 Le travail est baclé (négligé, pew soigné) oe {62 Aprés avoir eu un probléme, reste longuement contrariefe) — 68 Ne prend ps initiative (64 Les accts de coléve ou de pleurs sont intenses mais se terminent brusquement és 4 se souvenir des choses, méme pendant quelques minutes 65. Ne comprend pas que, parfois,i/lle peut dérangerles autres {66 De petits événements déclenchent des réactions démesuiées 67 Ne trouve ses affaires ni dans la classe, nidans son pupitee s (68 Laisse trainer un tas d'affaires personnellespartout oi ifelle va. —— 7 3 69. Ne pense pas auxconséquences avant d'agit eco s 70 Ades dificultés &imaginer une maniére itterente de résoudre un probléme quand i/ell est boquele) riysy 7A Lalsse aux autres fe soin de ranger ce que luifelle-méme a misen désorére, —____ 4s Ps 72 Site trop facilement. alement- — a 74 Adumalaattendre son tou en 7 75. Ne fat pas lelien entre devoirs 8 la maison et notation a 76 Obtient des résultats trés moyens aux contrdles méme lorsquil/elle connait es bonnes réponses — 77 Ne termine pas les projets & long terme 78 Ecrit mal 79. Doit tre surveillé() de pres 80 Ades difficultés pour passer d'une occupation 8 fautre 81 Est agitéle),remuant(e) 82 Adu mal i poursuivre sur un seul sujet lorsqu'ilfelle parle 83. Ne peut pas garder un secret pour lui/lle, ne peut sempécher de dre les choses 84 Répéte les mémes choses encore et encore '85_ Parle au mauvais moment (quand il ne faut pas) 86 Nese prépare pas correctement pour veniren classe ' { i i i | F { | {Gerard A. Gioia, Peter K.Isquith, Steven C. Guy, Lauren Kenworthy Adaptation Francaise : ae amaudtoy Inventaire d’Evaluation Comportementale Nathalie Fournet, potas DidierteGal, Ges Fonctions Exécutives Jean-Luc Roulin Instructions Une liste de comportements décrivant les enfants est présentée dans les pages suivantes. Nous voudlions savoir si votre enfant aprésenté certains de ces comportements au cours des 6 derniers mois. Veuillez répondte, s'il vous plat, toutes es questions du mieux que vous pouver, SANS EN SAUTER AUCUNE. Pensez au comportement de votre enfant cet entourez la lettre qui correspond a votre réponse : Jie comportement n'est Jamais un probleme P sile comportement est Parfois un probleme 5 sile comportement est Souvent un probleme Par exemple, si votre enfant n’a jamais de difficultés pour terminer ses devoirs & temps, vous devez entourer la lettre J pour cette proposition A des difficultés pour terminer son travail en classe & temps Si vous faites une erreur et vous souhaitez changer de réponse, faites une «xX » surla lettre de la mauvaise réponse, puis entourez la borme lettre Ades ditiaitspourteminersontaciiencaueatons § Ss Avant de commencer a répondre, merci d'indiquer dans les espaces prévus & cet effet, en haut de la page suivante, Je nom de votre enfant, son genre (fille ou garcon), sa classe, son age, sa date de naissance, votre nom, votre lien de parenté avec enfant et la date d’aujourd’hui fanart ientcaped aan pay aaiek een aee Potaeseen eere P ctor wemtogets HOGREFEGenre:QG (Oe Nom deTenfant: ... Classe. Age: Date de naissance Votre nom : 7 Lien de parents . Date: J=Jamais P = Parfois S=Souvent 1 Ades reactions excessives face & des preblémes mineurs —- ~~ . 7 { 2 Quand trois choses sont 8 faire elle ne se souvient que de Ia deeniéve ou que de la premigre —— 3 Nedémarre pas tout(e) seull} quelque chose (nen prend pas initiative) s laisse a salle de jeu en désordre edge eee Katece ma Essaie la mame approche encore et encore pour résoudre un probléme alors que cela ne marche pas —{ Pee ieee nue eee oe 34 Adshne Eeaoal nh eciacoallnicate aie come Oa 36 Se sent dépassé(e) quand ily a beaucoup de choses & faite {fetes danniversalre, reréation)) a 39. Pense trop souvent & une méme chose pa 40 Sous-estime le temps nécessaire pour terminer un travail ou une activité AX Coupe la parole aux autres 42_ Ne sapercoit pas quand-son comportement provaque des réactions négatives 43. Quitte sa chaise quand ilne faut pas 44 Perd le contidle de lui/delle-méme davantage que ses amisJamais P = Parfois S=Souvent 45. Réagit de maniere plus violente que tes autres enfants 46 Commence toujours ses devoits ou ls ches de ta vie quotidicnnc ta detniéve minute ~ 47 Ades difficultes pour commencer ses devors es Liches de la vie quotidicnne 48 Ades diffcullés pour organiser des jeu avec ses amis ~ 49 Ne peut pas garder un secret pour luifelle ne peut pas semper d 52. Nes'y rend pas ems pour fate ses devo illene pot ps spate vance) janant 52 Voit male quesont ses points forts et ses points bles : ; \ 53 Le traval ites pastes sation mal organis) } 54 gil de maniére trop brutale ou a du mal 8 controler ses wéactions 55. Ne sait pas sarreter 58 Se trouve endifficuté siun adulte n'a pas lel surluifelle 87 Ades difficulés se souvenir des choses, méme pendant quelques minutes 58. Aes problémes pour suivre des projets & long terme, afin d'atteindie des buts (comme mettre de Fargent de cote pour acheter quelque chose, travaller pour abtenir une meilleure note, etc) — 59 Ne véfléchit pas avant dg 60 Letravail est biclé (négligé, peu soigné) 61. Ne prend pas dinitiative 62 Les accés de colére ou de pleurs sontintenses mais se Lerminent brusquement 63. Ne comprend pas que, parfois i/elle peut déranger les autres 64 De petits événements décienchent des téactions démesurées ———_____ ‘65. Parle au mauvais moment (quand il ne faut pas) 66 Se plaint de ne rien avoir & faire {87 Ne trouve ses affaires ni dans sa chambre ni dans son pupitie en classe 68 Ltaisse trainer untas d'affaires personnelles partout ouVelleva 69 Lasse aux autres le soin de ranger ce que luifelle-méme a mis en désordre 70 sirtetopficenent — 7. Tene dans maton ou pase son temps devant ; (5) 22 Sonarmoteestotaenent en dere Is ROOST SaTeROE senor SES Is 74 Pexd son godte, sn argent de poche, ss mots desorisesfiches de devi etc. 4 2% Netrourefassesvtemets elutes st cusses eles excryonn te —f TICE ICS 7 obtient des résultats rs mayens aux contdles me lorsqiélleconnat es bonnes réponses FYE 4 77 ‘Ne termine pas les projets & long terme ena 78 Doitétre survells(e) de pres — 79 Fait.un peu trop fefou/la fle 80 A des difficultés pour passer d'une occupation 8 autre 82 Est agité(e), remuant(e) = _ 82 Est impulstive) 83 Adumal poursuivre surun seul sujet lorsqu'i/elle parle —— '84 ‘Son intérét se bloque sur un sujet ou une activité unique 85. Répéte les mémes choses encore et encore — 86. Ades difcultés pour se préparer le matin pour lécole