Cas clinique 1

Homme 48 ans appel 16 mai 2011 à

18 heures pour hématémèse et
malaise à domicile
• ATCD:
– Surpoids, HTA
– Alcool 90 g/j déclaré,
tabagisme actif 35 PA
– Divorcé, 2 enfants employé
espaces verts
• Arrivée
– GGS = 12 (Y=3; V=3; M=6),
Flapping
– PA= 91/45; FC = 114
– SaO2 = 92 AA; FR = 22
– GC = 5,1 mMol
– Hcue = 6,5; 7,8; 7,7
• EH, ictère cutané
• Marbrures, paleur
• Ascite, OMI
• TR: Sang rouge
• Respi: pas crépitants, pas de
sibilants , pas de foyer
• ECG: Tachy sinusale. Onde T
plate circonférencielle
• Neuro: Babinski bilatéral
• Hématémèse pendant l’examen
 21

1 - Est il transportable:
A. réanimation médicale
B. réanimation chirurgicale
C. USI spécialisée
D. nulle part
 1 - Est il transportable:
A. réanimation médicale 43%

B. réanimation chirurgicale 29%

C. USI spécialisée 43%

D. nulle part 10%

 1 - Est il transportable:
Nécessité de mise en condition et de
stabilisation hémodynamique, respiratoire et
neurologique
 20

2 - Mise en condition immédiate

en pré-hospitalier
A. 1 VVC
B. 2 VVP
C. SNG
D. IOT
2 - Mise en condition immédiate
en pré-hospitalier
0%
A. 1 VVC
B. 2 VVP 100%

C. SNG 0%

D. IOT 0%
 2 - Mise en condition immédiate
en pré-hospitalier
• Les VVC comportent des risques et doivent faire
peser le rapport bénéfice risque pour chaque
indication
SFAR 2007

• 2 VVP calibre > 14G ou 1 VVC

Conférence de Consensus HTP 2003

• IOT doit être retardée au maximum chez le

cirrotique (EH réversibles et de causes curables)
• SNG si trouble de la vigilance
 20

3 - Traitement pré hospitalier

A. Expansion cristalloides
B. Expansion Colloides
C. Drogues vasoactives
D. IPP Fortes doses en continu
 3 - Traitement pré hospitalier

A. Expansion cristalloides 70%

B. Expansion Colloides 30%

C. Drogues vasoactives 40%

D. IPP Fortes doses 75%

en continu
 3 - Traitement pré hospitalier
• Cristalloides = colloides
• Traitement par drogues vasoactives doit etre
mis en place dès que possible
Baveno V
Conférence de Consensus HTP 2003

• IPP forte dose IVSE = Ulcère hémorragique

actif. Mais IPP précoce augmente visibilité
de la FOGD. Cependant 4% cirrhose.
Lau NY; N Engl J Med. 2007 Apr 19;356(16):1631-40.
 Transfert en réanimation
• GGS: 11, EH stade II
• SaO2 = 99% sous 3 L, FR = 28 pas de tirage
• PA = 61/33, PAM = 47; FC = 144 après 2 voluven et 1 L
de NaCl 9 %
• Marbrure, Diurèse 50 cc au sondage
• Ascite tendue, ictère intense, 2 rectorragies dès l’admission
• Hcue: 3,4 - 4,1 - 2,9
• GdS: pH= 7,22; pCO2= 23; pO2= 87; HCO3= 13
• 2 VVP, Scope cardio tensionnel
• Bio envoyée
 20

4 - Comment compléter mise en

condition
A. Ponction ascite évacuatrice
B. IOT + VM
C. Transfusion O négatif
D. FOGD en urgence
 4 - Comment compléter mise en
condition
A. Ponction ascite évacuatrice 5%

B. IOT + VM 25%

C. Transfusion O négatif 85%

D. FOGD en urgence 70%

 4 - Comment compléter mise en
condition
• Contre-indication absolue d’extraction ascite > 3 L
– Risque hémodynamique
– Risque rénal
• Ponction exploratrice =
– Urgence
– indispensable
• FOGD seulement après
– Transfusion
– Stabilité hémodynamique, respiratoire et neurologique
 Bilan biologique
• Hb: 2,9 g/l • ASAT: 95 ui
• GB: 10 000 G/l • ALAT:66 ui
• Plq: 51 000 G/l • GGT: 368 ui
• TP: 25%; V= 37 % * • Bili: 99 µmol/l
• Albu: 19 g/l
• GdS: pH= 7,22; pCO2=
• Créat: 195 µmol/l
23; pO2= 87; HCO3= 13
• Urée: 2,8 g/l
• Lactate: 4,1 mMol
• Na: 129 mMol/l
• CRP : 4 g/l
• K: 5,1 mMol/l
 20

5 - Quels scores de gravité sont

utilisables chez le cirrhotique

A. Child Pugh
B. MELD
C. SOFA
D. IGS
 5 - Quels scores de gravité sont
utilisables chez le cirrhotique

A. Child Pugh 65%

B. MELD 35%

C. SOFA 60%

D. IGS 60%
 5 - Quels scores de gravité sont
utilisables chez le cirrhotique
• Child:
– 1973
– ne tient pas compte de la fonction rénale, altération HD
et fonction respiratoire
• MELD:
– score de gravité de la cirrhose (créat, INR, Bili)
– Transplantation hépatique
– Prédictif de la mortalité
Merion AJT 2005; 5: 307-313
5 - Quels scores de gravité sont
utilisables chez le cirrhotique
5 - Quels scores de gravité sont
utilisables chez le cirrhotique

• SOFA > IGS > MELD > Child

• Cut off
– Child: C
– MELD: 25
– SOFA: 9
– IGS: 44
 Bilan biologique
• Hb: 2,9 g/l • ASAT: 95 ui
• GB: 10 000 G/l • ALAT:66 ui
• Plq: 51 000 G/l • GGT: 368 ui
• TP: 25%; V= 37 % * • Bili: 99 µmol/l
• Albu: 19 g/l
• GdS: pH= 7,22; pCO2=
• Créat: 195 µmol/l
23; pO2= 87; HCO3= 13
• Urée: 2,8 g/l
• Lactate: 4,1 mMol
• Na: 129 mMol/l
• CRP : 4 g/l
• K: 5,1 mMol/l
 20

6 - Prise en charge
transfusionnelle immédiate
A. Culots érythrocytaires
B. Plasma frais congelés
C. Culots plaquettaires
D. Albumine concentrée
 6 - Prise en charge
transfusionnelle immédiate
A. Culots érythrocytaires 100%

B. Plasma frais congelés 75%

C. Culots plaquettaires 20%

D. Albumine concentrée 35%

 6 - Prise en charge
transfusionnelle immédiate
• Transfusion globulaire = urgence
• Pas d’indication aux PFC, Fibrinogène et CPA e albumine
en première intention
Conférence de consensus HTP 2003
• Politique transfusionnelle des PSL hors rouge
– Transfusion massive
– CIVD, Fibrinolyse
– Thrombopénie < 50 000
– TP < 50% + geste invasif potentiellement hémorragique
 6 - Prise en charge
transfusionnelle immédiate
• Albumine
– Remplissage à haut pouvoir d’expansion
– Indication restreinte dans la cirrhose
• Infection liquide d’ascite J0 et J2
• SHR
• Compensation ponction Ascite dès 5 L
• Hyponatrémie <120 symptomatique
• Hypoalbuminémie < 20 g/L
 20

7 - Objectif Transfusionnel
A. 7 à 8 g/dL

B. > 8 g/dL

C. > 10 g/dl
 7 - Objectif Transfusionnel
A. 7 à 8 g/dL 85%

B. > 8 g/dL 10%

C. > 10 g/dl 5%
Remplissage

HYPOVOLEMIE, CHOC REMPLISSAGE

Augmente la mortalité et la RH augmente la pression portale

Cardenas 2001 Bernuau

Dugan
Castadena
Hochain 1996
Transfusion: Stratégie Restrictive ou
Libérale ?
28 %

P=0,04 P=0,3

16 % 16 %
Hb = 7
11 %
Stratégie libérale

Échec Mortalité Colomo, AASLD 2008

 20

8 - Quand réaliser FOGD

A. “Dès que possible”
B. Immédiatement
C. < 12 heures
D. < 6 heures
 8 - Quand réaliser FOGD
A. “Dès que possible” 60%

B. Immédiatement 15%

C. < 12 heures 20%

D. < 6 heures 15%

 20

9 - Quel traitement combiné

A. FOGD + terlipressine
B. FOGD + Sandostatine
C. FOGD + Noradrénaline
D. Terlipressine + IPP
 9 - Quel traitement combiné
A. FOGD + terlipressine 30%

B. FOGD + Sandostatine 65%

C. FOGD + Noradrénaline 5%

D. Terlipressine + IPP 0%
 9 - Quel traitement combiné
• Sandostatine (octréotide) ou Somatostatine = Première intention
– Octréotide: Bolus de 25µ puis 25µ/h
– Somatostatine: bolus 250µg puis 250µ g/ h
• Terlipressine (Glypressine) nombreux effets secondaires
– Vasoconstriction artérielle (AOMI, coronaires)
– Brochoconstriction
– HTAP
– OAP (élévation post charge)
• Noradrénaline
– Risque de récidive hémorragique
– Troubles de la microcirculation chez le cirrotique
– Efficacité transitoire: fuite capillaire
 Stabilisation
• Expansion volémique et transfusion
– PAM = 68 mmHg
– Hb = 7,5; hématocrite = 27%
– Diurèse 350 cc en 4 heures
• GGS = 14
• Eupneique sous 3 L
 20

10 - Comment préparer la FOGD

A. SNG + lavage à eau froide
B. SNG + lavage à eau chaude
C. SNG + lavage à eau tiède
D. Érythromycine IV 250 mg
 10 - Comment préparer la FOGD
A. SNG + lavage à eau froide 60%

B. SNG + lavage à eau chaude 0%

C. SNG + lavage à eau tiède 0%

D. Érythromycine IV 250 mg 90%

10 - Comment préparer la FOGD
• Pratiques de Centre
– SNG = 50 %
• Reflet du saignement actif
• Diminution afflux sanguin pariétal
• Risque d’hypothermie
• Conférence de consensus HTP 2003
– Érythromycine = 50%
• Équivalent du lavage gastrique (peu de cirrhose ds séries)
• Améliore la visibilité pendant FOGD
• Diminue temps de l’endoscopie
Effect of erythromycin before endoscopy in patients presenting with variceal bleeding
: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial
Gastrointestinal Endoscopy
Volume 73, Issue 2 , Pages 245-250, February 2011
Altraif I

• Risque rythmique si dyskaliémie (ECG)

 Comment préparer l’estomac ?
• Patients hospitalisés pour suspicion de RVO

• Randomisation : érythromycine IV (125 mg dans 50 ml de sérum en 10 min) versus

placebo IV, 30 min avant l’endoscopie

• En aveugle Érythromycine Placebo p

Patient 47 43
Œsophage et estomac claire 47 23 0.02

Durée moyenne endoscopie (mn) 19 26 0.005

Durée moyenne hospitalisation 3.5 5.2 0.003

(jours)
2 eme endoscopie 24 h 2 4 ns

Moyenne unité transfusée 2.5 3.1 ns

Pneumopathie inhalation 0 2 ns
Mortalité hospitaliere 5 6 ns

Altraïf I, Gastrointest Endoscopy2011

 FOGD après sédation
• “Présence de sang frais dans la cavité
gastrique. Gastropathie mosaique et antrite
en bande. Varices oesophagiennes de
grosses tailles (grade 3), de 41 à 30 cm des
AD avec signes rouges “
• Ligature 6 élastiques
 20

11 - Bilan complémentaire
A. Ponction ascite exploratrice
B. échographie abdominale
C. TDM abdominal
D. Coloscopie complémentaire
 11 - Bilan complémentaire
A. Ponction ascite exploratrice 95%

B. échographie abdominale 50%

C. TDM abdominal 15%

D. Coloscopie complémentaire 5%
 11 - Bilan complémentaire
• Toute HDH sur HTP doit faire rechercher une
cause infectieuse sous jacente
• Antibio prophylaxie systematique augmente survie
• Au cours de la cirrhose, l’infection
– Est fréquente
– Perturbe l’HD systémique et splanchnique
– Altère la coag
– Aggrave la fonction hépatique
– Peut déclencher une RVO
• Au cours de l’HD, l’infection
– Est un facteur prédictif indépendant de récidive
hémorragique
– Réduit le controle hémorragique et la survie
 11 - Bilan complémentaire
• Ponction ascite exploratrice +++
• Imagerie abdominale
– Systématique
– Thrombose porte
– CHC
 Evolution à H 20
• Dégradation neurologique
– EH stade III
– GGS: 4
• Dégradation respiratoire
– FR: 9
– SaO2: 90
– GdS: pH: 7.11; pCO2: 51, pO2: 45, HCO3: 8
• HD: PA: 76/38; PAM:57 pas de marbrures
• CAT:
– IOT + VM stabilité sous FR: 28; Vt: 600; PEEP: 5; FiO2: 35
– TR: sang rouge
– Hcue: 6.6
 20

12 – S’agit-il

A. d’un échec thérapeutique ?

B. d’une récidive hémorragique ?
 12 – S’agit-il

A. d’un échec thérapeutique ? 20%

B. d’une récidive 80%

hémorragique ?
 Définition
• Échec thérapeutique = DC ou tout autres
changement thérapeuthique:
– Hématémèse > 2h du ttt initial
– Choc hypovolémique
– Chute 3 g d’hémoglobine dans les 24 heures
– ABRI pas encore validé
• Récidive hémorragique
– Nouvel épisode hémorragique
– [24h – 5j] = précoce
– > 5 j = tardif
 19

13 – Quelle stratégie thérapeutique

A. Nouvelle FOGD
B. Anastomose porto cave
C. TIPS en urgence
 13 – Quelle stratégie thérapeutique
A. Nouvelle FOGD 58%

B. Anastomose porto cave 0%

C. TIPS en urgence 47%

 13 – Quelle stratégie thérapeutique
• Récidive = 2eme traitement
endoscopique
Conférence de consensus HTP 2003
Baveno V
EASL 2010
• Echec thérapeuthique = TIPS après
stabilisation ou ttt en pont
Conférence de consensus HTP 2003
Baveno V
EASL 2010
Qu’aurait on du faire en 2011 ?
 Early TIPS
63 Cirrhose Chil B
ou C Meld 16

Traitement
combiné

Traitement conventionnel
TIPS précoce < 24 h endoscopique +
pharmacologique relayé par
B- ET LVO
Echec du Contrôle de l’Hémorragie
ou de la Prévention de la Récidive

100
97% PTFE-TIPS
Probabilité d’être indemne

80
p<0,0001
du critère de jugement

60

40 50% LVO + M

20

0 6 12 18 24 mois

PTFE-TIPS 32 24 15 11 5
LVO + M 31 13 7 7 3

García-Pagán, NEJM 2010

Survie
96%
100 86%
PTFE-TIPS

80
p<0,001
Survie

60 67%
60% LVP + M
40 6 semaines
1 an

20

0
0 6 12 18 24 mois

PTFE-TIPS 32 24 17 12 7
LVO + M 31 18 13 10 5
García-Pagán, NEJM 2010
Encéphalopathie
100
Probabilité d’être indemne

72% PTFE-TIPS
80
d’encéphalopathie

60 p =0,13
60% LVO + M
40

20

0
0 6 12 18 24 mois

PTFE-TIPS 32 21 13 9 5
LVO + M 31 14 8 7 3

García-Pagán, NEJM 2010

• TIPS précoce < 72h (idéalement <24h)
doit etre discuter pour les patients à
haut risque de récidive
– Child C
– Child B avec hémorragie active
Conférence de consensus HTP 2003
Baveno V
EASL 2010
Early Use of TIPS in Patients with Cirrhosis
and Variceal Bleeding Juan Carlos García-Pagán,NEJM 2011
 Take-home messages
• Stabilisation hémodynamique neurologique et
respiratoire
• Traitement vasoactif le plus tôt possible relayé par
B Bloquants (J2 à J5)
• Antibioprophylaxie: FQ ou C3G pour malades
graves
• Transfusion = stratégie restrictive > libérale
• FOGD < 12h
• Bilan infectieux et morphologique
• TIPS précoce si Child C ou B avec hémorragie
active