Contact

Par téléphone : 0970 660 660 (appel non surtaxé)

MME MIMOUNA GADOUCHE

Par internet : www.agirc-arrco.fr/contacts CITE 132 LOGT 14
Pour envoyer un formulaire de contact 38000 TISSENLILT
ALGERIE
Par courrier :
Centre de réception AGIRC-ARRCO
TSA 36661
92621 GENNEVILLIERS CEDEX

Le 2 mars 2023
Références à rappeler
N° Sécurité Sociale : 2580794900241

Objet : Demande de pièces

Madame,

Afin de reprendre le paiement de vos allocations de retraite, merci de nous transmettre :

- un relevé d’identité bancaire récent à votre nom et avec un code IBAN + BIC / SWIFT de la banque
- un justificatif de domicile daté de moins de trois mois (une photocopie d’une facture d'énergie, ou
de téléphone, ou d'une quittance de loyer...)
- un certificat d'existence établi, daté, signé et cacheté par l'autorité locale compétente de votre pays
de résidence
- une attestation de non remariage

Ce(s) document(s) doit(doivent) dater de moins de 3 mois et si nécessaire traduit(s) en français.

Afin de faciliter le traitement de votre dossier, merci de nous retourner ce courrier accompagné des
documents demandés.

Nous vous remercions de faire le nécessaire dans les meilleurs délais.

Veuillez agréer, Madame, l'expression de nos salutations distinguées.

Votre conseiller retraite

PJ :
- Certificat de vie
- Attestation de non remariage

Les organismes de la retraite complémentaire traitent informatiquement les données personnelles de leurs ressortissants, recueillies en vue d'accomplir leur mission de gestion de la
retraite complémentaire des salariés du secteur privé (Livre IX du code de la Sécurité sociale). Ces données, communiquées par les personnes elles-mêmes ou des tiers (employeurs,
organismes de protection sociale), ne sont transmises qu’aux services habilités de l’Agirc-Arrco ainsi qu’aux institutions de retraite complémentaire compétentes. Elles sont conservées
jusqu'à l'extinction des droits à retraite. Ces opérations sont menées dans le strict respect du droit de la protection des données qui vous garantit des droits informatique et libertés
(accès, rectification…). Pour exercer ces droits, vous pouvez vous adresser au délégué à la protection des données (DPO) de votre institution de retraite complémentaire ou au DPO de
l’Agirc-Arrco, par courriel à : protection_des_donnees@agirc-arrco.fr ou par écrit à l’adresse suivante : AGIRC-ARRCO, DRJ, 16-18 rue Jules César, 75012 Paris. Si vous considérez que le
traitement des données vous concernant porte atteinte à vos droits, vous disposez de la faculté d’introduire une réclamation auprès de la CNIL.

Malakoff Humanis Agirc-Arrco - Malakoff Humanis International Agirc-Arrco

Institutions de retraite complémentaire régies par le code de la Sécurité sociale
Adhérentes à/membres de l’Agirc-Arrco, fédération d'institutions de retraite complémentaire régies par le code de la Sécurité sociale
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CERTIFICAT DE VIE
(CERTIFICATE OF LIFE – CERTIFICADO DE FE DE VIDA – LEBENSBESCHEINIGUNG – CERTIFICATO DI ESISTENZA IN VITA –
DECLARAÇÃO DE PROVA DE VIDA)
A retourner dûment complété de manière lisible, daté et signé
(To be returned completed legibly, dated and signed – A devolver debidamente cumplimentado de manera legible, fechado y firmado –
Ordnungsgemäß in lesbarer Form ausgefüllt, datiert und unterzeichnet – Da restituire debitamente compilado in modo leggibile, datato e
firmato – O presente documento, depois de completado de modo legível e devidamente, datado e assinado)

Nous, soussignés (We, the undersigned – Los abajos firmantes – Wir, die Unterzeichneten – Noi sottoscritti – Nos abaixo
assinados) : ..................................................................................................................................................
en qualité de (as – en calidad de – als – in qualità di – na qualidade) :
.................................................................................................................................................................
certifions que M/Mme (certify that Mr/Mrs – certificamos que el Sr/la Sra – bestätigen, dass Hr/Fr – certifichiamo che il Sig/la
Signora – certificamos que o/a Senhoria) : MIMOUNA GADOUCHE
Numéro de Sécurité sociale : 2580794900241
né(e) le (born on – nacido/a el – geboren am – nato/a il – nascido/a a) 17/07/1958
résidant (residing at – domiciliado/a – wohnhaft in – residente – residente ) : MME MIMOUNA GADOUCHE - CITE 132 LOGT
14 - 38000 TISSENLILT - ALGERIE
est vivant(e) pour s’être présenté(e) ce jour devant nous, après vérification d'identité (Is alive having
appeared before us today, after authentification of identity – Está vivo/-a a día de la fecha, ya que se ha personado ante nosotros y hemos
comprobado su identidad– am Leben ist, und heute persönlich vorgesprochen und sich ausgewiesen hat – È vivente per essersi
presentato/a in data odierna dinanzi al/la sottoscritto/a, previa verifica dell'identità – Está vivo/a na presente data por ter comparecido
perante nos, depois da autenticação de identitade).

A (At – En – In – A – Em) .........................................

Le (On – A – Am - Il - A) ..........................................

Signature du ou de la retraité(e) : Signature ET Cachet de l’autorité locale :

(Pensioner’s signature – Firma del beneficiaro – Unterschrift (Signature AND stamp of the local authority – Firma Y sello de la
Der/die Renter/in – Firma del/la pensionato/a – Assinatura do Autoridad local – Unterschrift UND Stempel der lokalen Behörde –
beneficiaro é) Firma E timbro dell’ente locale – Assinatura E carimbo da autoridade
local :)

Toute fausse déclaration expose son auteur et son/ses complice(s) à des poursuites devant les juridictions compétentes, selon les lois
locales en vigueur. (Any false declaration exposes the author thereof and his/her possible accomplice(s) to legal proceedings before the
competent jurisdictions, according to the local laws in effect – Cualquier persona que incurra en falsa declaraciòn podráser perseguida
junto con su/s eventual/es cómplices/s ante las jurisdicciones competentes, según las leyes locales vigentes – Jegliche falsche Erklärung
führt zu einer Verfolgung ihres Verfassers und seines/seiner eventuellen Komplizen durch die zuständigen Gerichte gemäß den geltenden
örtlichen Gesetzen – L’autore di una falsa dichiarazione e il suo/i suoi eventuale/i complice/i sono penalmente perseguibili dinanzi agli
giurisdizionali competenti, secondo le leggi locali in vigore – Qualquer falsa declaração sujeita o seu auto e seus eventuais cùmplices a
ações perante os tribunais competentes, conforme a legislação local em vigor)

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ATTESTATION DE NON REMARIAGE

(NON REMARIAGE CERTIFICATE – CERTIFICADO DE NO HABER CONTRAÍDO NUEVAS NUPCIAS – BESCHEINIGUNG ÜBER DIE
NICHT-WIEDERVERHEIRATUNG - CERTIFICADO NEGATIVO DI NUOVO MATRIMONIO – DECLARAÇÃO DE NÃO EXISTÊNCIA DE NOVO
CASAMENTO)
A retourner dûment complété de manière lisible, daté et signé
(To be returned completed legibly, dated and signed – A devolver debidamente cumplimentado de manera legible, fechado y firmado –
Ordnungsgemäß in lesbarer Form ausgefüllt, datiert und unterzeichnet – Da restituire debitamente compilado in modo leggibile, datato e
firmato – O presente documento, depois de completado de modo legível e devidamente, datado e assinado)

Je soussigné(e) (I the undersigned – El/La abajo firmante – Ich der/die Unterzeichnete – Io sottoscritto/a - Eu abaixo assinado/a)
MIMOUNA GADOUCHE
né(e) le (born on – nacido/a el – geboren am – nato/a il – nascido/a a) 17/07/1958
résidant (residing at – domiciliado/a – wohnhaft in – residente – residente) : MME MIMOUNA GADOUCHE - CITE 132 LOGT
14 - 38000 TISSENLILT - ALGERIE
Veuf(ve) de (widow(er) of - viudo/a de - Witwe(r) von - vedovo/a di - viúvo/a de)
certifie sur l’honneur (certifies – certifica – zertifiziert – certifica - declaro) en cochant la case adéquate (tick the corresponding
box – al poner una cruz en la casilla correspondiente declaro bajo mi responsabilidad – erkläre durch Ankreuzen des entsprecheden
Kästchens – spuntando la casella corrispondente – assinale com uuma cruz a situação correspondente) :

† ne pas être remarié(e) à ce jour (have not remarried as of this date – no haber contraido nuevas nupcias hasta el dia de
hoy – derzeit nicht wiederverheiratet zu sein - non essersi risposato/a alla data odierna – não ter contraído novo casamento até a presente
data)

† être remarié(e) depuis le (have been remarried since - haber contraido nuevas nupcias desle el – seit folgendem Datum
wiederverheiratet zu sein – essersi risposato/a il – tem Estar de novo casado(a) desde) ..........................................

A (At – En – In – A – Em) .........................................

Le (On – A – Am - Il - A) ..........................................

Signature (Signature – Firma – Unterschrift – Firma - Assinatura) :

Toute fausse déclaration expose son auteur et son/ses complice(s) à des poursuites devant les juridictions compétentes, selon les lois
locales en vigueur. (Any false declaration exposes the author thereof and his/her possible accomplice(s) to legal proceedings before the
competent jurisdictions, according to the local laws in effect – Cualquier persona que incurra en falsa declaraciòn podráser perseguida
junto con su/s eventual/es cómplices/s ante las jurisdicciones competentes, según las leyes locales vigentes – Jegliche falsche Erklärung
führt zu einer Verfolgung ihres Verfassers und seines/seiner eventuellen Komplizen durch die zuständigen Gerichte gemäß den geltenden
örtlichen Gesetzen – L’autore di una falsa dichiarazione e il suo/i suoi eventuale/i complice/i sono penalmente perseguibili dinanzi agli
giurisdizionali competenti, secondo le leggi locali in vigore – Qualquer falsa declaração sujeita o seu auto e seus eventuais cùmplices a
ações perante os tribunais competentes, conforme a legislação local em vigor)

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