COMPLEXE SCOLAIRE BELLEVUE

LUBUMBASHI

Photo
FICHE D'IDENTIFICATION DE L'ELEVE
FICHE DE : INSCRIPTION ( ) REINSCRIPTION ( ) N°: FID22236853
SECTION/CLASSE : Secondaire/1ere_Litteraire

I. IDENTITE DE L'ELEVE :
NOMS, POSTNOM : NTUMBA MULUME
PRENOM : Benjamin
LIEU & DATE DE NAISSANCE : LUBUMBASHI , 2008-02-28
GENRE : M
ADRESSE MAIL : Www.benjaminntumba521ntumba @gmail.com
WHATSAPP ELEVE : 0991420091
LANGUE(S) PARLEE(S) : FRANçAIS
TERRITOIRE & SECTEUR : DIBAYA /TSHISHILU
DISTRICT & VILLAGE : LULUA /TSHIKENKE
NATIONALITE : CONGOLAISE
46,COSMAS SHUNGU
ADRESSE PHYSIQUE :
GOLF MéTéO 1,ANNEXE

II. IDENTIFICATION DES RESPONSABLES :

NOMS DU PERE : NSAKA JEAN-MARIE
NOMS DE LA MERE : NTUMBA ANNIE
NOMS DU TUTEURS : NTUMBA BENJAMIN
INSCRIT(E) PAR : NTUMBA BENJAMIN
LIEN DE PARENTE : JE M INSCRIS TOUT SEUL
PROFESSION/FONCTION : LIBERALE
ADRESSE MAIL : WWW.BENJAMINNTUMBA521NTUMBA@GMAIL.COM
NUMERO WHATSAPP : 0993888330 - 0997103742 - 0991420091

III. ETUDES ANTERIEURES (Non applicable pour la 1 ere Maternelle & Primaire) :
CLASSE ECOLE DE PROVENANCE % PLACE
8EM COMPLEXE SCOLAIRE REDES 57 15
SANTE A SURVEILLER :
ALIMENTATION A SURVEILLER :
Je certifie sur mon honneur que les renseignements fournis ci-haut sont corrects et vérifiables. Je prends aussi connaissance que
ce formulaire dûment rempli est signé doit être déposé au CS. BELLEVUE au plutard le 02 septembre 2022 à midi.
Date Réservation : 2022-08-22 13:06:38 Signature : ....................................................................................

RESERVE A L'ADMINISTRATION DU CS. BELLEVUE (Laisser vide)

VISA TEST CONTROLE DOSSIER VISA INS./REINS. VISA/KIT FOURNITURES

Printed By MaGestio 1.2 - (c) 2022 - 2023 - Page 1/1