iCard
QUESTIONNAIRE SOURCE DE RICHESSE
En raison de cettaines exigences lgalesspécifiques, afin de prendre en charge votre demande d ouverture de compte et/ou de maintenir votre compte,
nous sommes obliges tablr vos source d actif de richesee.
Les sources d actif de vichesse) peuvent étre décrites comme des activités qui ont accumule intégralté des biens dela personne concemnée et diferent de
Tergine des fonds quitransiteratent parle compte ouvert. La propriété ener peut avoir été acquiseauprés de plusieurs sources sur une période de temps,
st tous es datalls ncessaites de ces derneres doivent ete fourns afin dviter autres retards dans ouverture de votre compte.
Lasource de richosse doit tv déclanée pour le tiulaie du compte ste damier est une personne physique, ou pout ls) beneficial) eects) ultimo,
danse caso Te tituite du compte ost une personne mera
DECLARANT.
(Prénom /nom de familla)
Numéro scal ou autre numéro cidentification personnel similaice: SS
Place d'dentité officielle!
numéro de place didentité/dlives la date/autorté de délivrance)
Adresse enregistrée: ee
(PaysivillefRue ou similaire)
Nationalite() ee
(Veuillez indiquer toutes vos nationalité
Lapersonne est: ile titulaire du compte Cle mandataire Dle représentant legal Cile bénéficisire effectf du titulaire du compte
/A REMPLIRSILA PERSONNE A LAQUELLE SE RAPPORTENT LES INFORMATIONSDU QUESTIONNAIRE EST DIFFERENTE DU DECLARATEUR
(Prénom /nom de famille)
Numéro scal ou autre numéro didentifcation personnel similare: as
Place d'dentité officielle!
numéro de pidce didentite/deliveé la date/autorté de délivrance)
Adresse entegistiée: a
(Pays/Ville/Rue ou similaire)
Nationalite(s) 2
(Veuillez indiquer toutes vos nationalités
La personne est: Cle titulaire du compte (le bénéfciare effectif du ttulaire du compte
Section A
Veuillez décrire a source de rchesse, de propriété (utlsez une feuillesupplémentaite si nécessare), en évtant ls réponses génériques telles que
simplement indiquer «emploi» ou «heritage »
Des exemples de source de rchesse, ain! que les informations 3 fourir, sont présentés 3 Tannexe 1
Section B
PREUVE DOCUMENTAIRE DE LA SOURCE DE RICHESSE, DE PROPRIETE
‘Veuillez noter que nous exigeons des preuves documentaires pour vérifie les sources des actifs dclarées,
Des exemples de preuves documentares qui seraient acceptées sont donnés 8lannexe
Je présente es pices justifcativessulvantes:
DECLARATION:
(Applicable dans les sot des informations sont fouinies pour une perzanne autre que le délorant)
Je confime que jesus autrisé 3 fouls informations ci-dessus, sans limitation, conformément aux termes de ma elton judiqueavecetulale du compte
‘tou Jainferme ce demir dela Poltique de confidentialité diCar,
se declare que toutes es délrations fates dans cette délration sont ama connalssance,conecteset competes.
Jesus conscent que je peu assumer une responsabilitpénale en vertu delat 313 du Code Pénal pour avo déclré de faussescirconstances,
DECLARANT:
Date: Signature:
"Lape decane parca
PagetiCard
Nature de actus de fempoyeur
Nom etasessedetemployeut
ANNEXE
Catégories Détails requis Preuves documentaires
Les ches de pa ndquat es reves ete primes
fevenu annua primes derannée encourset de | Ges ceux dernaes anes cults banca Gl
parame sale Vande precedente ‘monte claremont lr sslaes mercuss agus
requsau coure der 3 demi: motsdeemployeur
specie
Revenu dune enteprieindépendinte
auto entrepreneur ou silite)
Des informations cut actvté auto entreprenaur
ov simiaie
Les comptesannuelsplusréents
Investisements ais éehéance ou quiation
instruments fanciers ou de dvidendes et
acitssimiaires y compris istbution d cts
‘e'iducies ou snares
Montant des fond ecu, de quell société,
‘quelle date, période pndantaquolles ati,
respects ome etédétenus
[te tiation lune soca invasteement
concemant es bendies dinvestisements ou de
Créances échus ou une copie dun elev decompte
Aievestisement ou un protcole allocation de
dividends Factis
Vente actions
‘Deserpton des actions acts
‘Comment es actions ont te vendues (par
cexempleparlintermedaire dun courier, une
banque u sma) avec des noms, des aresses
Date de lavente
Pévode pendant laquelle chaque investment
aetecetens
Role de compte de placement ousimiaiv, docu-
‘ment de venta telque contrat ou simi
Vente d'un bin inmabiler
Priede vente dubien immobil
‘Adresse complete ben vend
CCommentla propriété te vendue [par exemple
aun courte une vanteaux encheres une
vente privé, y compris les noms et adresses)
Date dela vente
Pete pendant laquelle leben était possédé
Preuve de vente de propseté-unecople dun acte
nota ou smilie ou une etre ignée parun yo
Catinotaire ou un courte,
Cession une soceté ou des dots détonus dans
enseprse
Nom etatessedetentveprse
Price vent al
Unepart quia ete vende
Naturedeenreprise
Date dela vente
{Une copie de racte de transfert ou une ltresignée
dun avocat ou dun comptable age, ov une copie
du contrat e vrement et preuve de reception es
fonds dun elevebancaire
Total des fonds hes
Nom du testateur
Preawe acceptin de succession (et une cople do
Source des fonds donnés
coed Relation avecle testateur patrimoine, lca: échéant).inventire du pattimoine
vcs oe 8 corr drones
Outesept
otal /Oomées des donates (Somat dotar lib dons Dus
‘claration du danateur dea source des fonds
des biens.
‘utes sources de evens
Données d'un comptable pour le profit
de entreprise
Etats dela comptablite de Fentepaise pour la
Pétode considera, de preference auaites
Prot une entreprise
‘Données d'un comptable pourleproft de
Fentrepise au cours des 2 denies années
Comptes annvels de fentrepse pourla période
consiérée de preference audités
Entrepreneurs (ct)
Nomde Fetreprise
Brave description de activité
Lieu execution defactivte
‘ates du site Web le cas echt et comptes
anus pls récens, de preference aus, amolns
‘que ces comptes ne soient romalement aude.
Entrepreneurat (ancien)
Nom de Pentre
Bove description de activité Lieu exéction
de Tactivite
Ande et donndes su la vente de entrepese
Comptes annvels de preference audits a moins
uilane solentgénéraloment audtables
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